Katalog

UJ Cerrahide Yenilikler Ulusal Cerrahi Derneği tarafından iki yılda bir düzenlenen "Ulusal Cerrahi Kongresinin" 17.Sİ, 2010 mayı- sı'nda Ankara'da yapıldı. Ulusal ve uluslararası 2700 katılımcının yer aldığı kongrede, cerrahi alanındaki konular, güncel tedavi yöntemleri, yeni uygulamalar tartışıldı. llgi çekici bazı konular üzerinde durmak İStİyorum. Pmf. Dr.Rtfat Yalm, Genel Carrahi Uzmam, drrifatyalinOgmail.com Pankreas Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi: Genellikle pankreas kanseri tanısı geç konulur, sonuçlan da iyi değildir. Tanı konulduğu zaman ancak % 15-20'si cerrahi tedavi ile çı- kartılabilir. Geri kalan % 80 hastada ise biyopsi ile doku ta- nısı konabilir, sanlığı olanlarda ERCP veya perkütan (deriden girilerek) yoldan metal stentler yerleştirilebilir, kemoterapi ve- ya ağn tedavisi uygulanabilir. Raaj Praseedom (Cambridgc, İng.) pankreas adenokan- serinde cerrahi sonrasında 5-yıllık yaşam süresinin ancak % 20 olduğunu, en iyi sonucun ampulla bölgesi kanserlerinde alın- dığını (% 40) bildirdi. Pankreasın kistik tümörlerinde ise 5-yıl- lık yaşam süresi % 70. Pankreas kanserlerinin tanısında endoskopik ultrasonografi (EUS), laparoskopik ultrasonografi kadar değerli bulunmak- ta, özellikle ince kesit (64 dilim) bilgisayarlı tomografik (BT) incelemeler, normal BTde görülemeyen lezyonlann tanın- masında yararlı. Pankreasın kistik lezyonlannın iyi veya kötü huylu (kan- ser) ayınmının yapılması çok önemli. Bunun için EUS, kist sı- vısının bosaltılması, sitolojik incelemesi ve biyokimyasal ana- lizi (CEA, Amilaz, CA-19.9 vb) yararlı. Pankreas kanserinin cerrahi tedavisinde standart Whipple (pankreatiko-duodenektomi) ameliyatı mı, yoksa daha gcniş alanda lenf bezlerininde çıkartılmasının gerekliliği mi, çok tar- tışılıyor. Genellikle her iki yöntem arasında sonuçlar farklı de- ğil. Cerrahi sonrası sonucu etkileyen en önemli etkenler, tü- möriin büyüklüğü, lenf bezleri tutulumu ve cerrahi rezeksiyon sınırlannın durumudur. Cerrahi sonrası kemoterapi (KT) uy- gulanması, yaşam süresini uzatabilmekte. Günümüzde pankreas kanseri için uygulanan Whipple ameliyatına bağlı ölüm ora- nı % 1.4'e düştü, hastanede kalış süreleri ve komplikasyon ora- nı azaldı fakat cerrahi sonrası yaşam süresinde önemli bir ar- tış sağlanamadı. Safrayollan ve Karaciğer Kanserinde Güncel Tedavi: Safrayollan kanseri'nde (Kolanjiyosellülerkarsinoma-KSK) cer- rahi olarak çıkartılma (rezeksiyon) olasılığı çok fazla olmadı- ğı gibi, rezebiyon yapılanlarda da 5-yıllık yaşam süresi ancak % 35-40'dır. Cerrahi olarak genişletilmiş karaciğer rezeksiyonlan ve transplantasyon yapılmakta, sarılığın tedavisi amacıyla ço- ğunlukla safrayollarına stent (kateter) konulmakta. Neville Jamieson (Cambridge-İng.) 1995-2005 yolları arasında KSK tanısı konulan 96 hastadan ancak % 20'sinde cer- rahi rezeksiyon yaptlabildiğini, 76'sında (3/4) palyatif amaçlı stent takıldığını bildirdi. Mayo klinik ve Nebraska Üniversitesi'nde yeni geliştirilen tedavi protokolleri ile "eks- ternal beam radyasyon", 5-FU ağırlıklı kemoterapi ve karaci- ğer transplantasyonu yapılmakta. Mayo klinikte bu hastaların 5-yıllık yaşam süresi % 82'ye ulaştı. Karaciğer kanseri (Hepatosellülcr karsinoma-HSK) ol- dukça sık görülen bir kanser ve tüm dünyada her yıl 1 mil- yon yeni hasta ortaya çıkmakta. Hastalığın seyri ve sonucu, tümörün biyolojisi, farklılaşım ve damar tutulumuna bağlı. Karaciğer kanserinde (HSK) cerrahi tedavi dışında tümöral kitlenin içine etanol (alkol) enjeksiyonu, dondurma (cryot- herapi), RFA (radiofrequency ablation), serafanib gibi yeni kemoterapi ajanları, karaciğer damar içine lipyodol/cisplatin verilmesi, radyoterapi ve hormonal tedavi gibi yöntemler de uygulanabiliyor. Meme Kanseri Cerrahisinde Lenf Bezleri Çıkaralması: Tanı konulan meme kanserlerinin çapı, 1940 yıllarından iti- baren sürekli olarak küçülüyor. Meme kanserinde erken ta- nı ve tedavinin öneminin anlaşılması, yıllık kontrol mamo- grafilerin sayısının giderek artmasıyla, 1.0 cm'den küçük kan- ser bulunma oranı da arttı. Aynı şekilde 1929-2004 yıllan ara- sında, meme kanserine bağlı koltukaltı lenf bezi tutulumun- da da azalma oldu. Dünyaca tanınmış endokrin cerrahi Blake Cady (Cambridgc Sağlık Birliğ, ABD) genelde sanılanın aksine, lenf bezlerinin küçük bir süzgeç (filtre) olmadığını, daha çok antijenlerin ta- nındığı yerler olduğunu bildirdi. Meme kanserlerinin 1/3'ü çok büyük boyutlara ulaşsalar da, lenf bezlerinde metastaz (tutu- lum) yapmazlar. Mcme kanseri üzerine yapılan randomize, kontrollü ça- lışmalarda, koltukaltı lenf bezleri çıkartılan ve çıkaralmayanlar arasında yaşam sürelerinin farklı olmadığı görüldü. B.Çady'ye göre, mcme kanserinin cerrahi tedavisinde, koltukaltı lenf bez- lerinin çıkartılması, sadece sınırlı vc özel durumlarda yapılmah. Kanser. hücrelerinin uzak yayıhmında (mctastaz) organa spe- sifik özellikler ve kanser hücrelerinin biyolojisi önemlidır. Kasık Fıdklannda Cerrahi Yöntemin Seçimi: Fıtıklar, ka- rın duvanndaki zayıfbir alandan, kanniçi organlann (özellikle barsaklar ve omentumun) dışan doğru zorlanmasıyla yaptık- ları şişliklerdir. Karın duvanndaki fıtıkların çoğu kasık bölge- sinde, daha az olarak da göbekte, ameliyat kesi yerlcrinde olu- şur. ' Zafer Malazgüt (Ondokuz Mayıs Üniv.-Samsun) çok uzun yıllar boyunca kasık fıtıklannın cerrahi tedavisinde de- ğişik yöntemler uygulandığını bildirdi. Önceleri hastanın kendi dokusuyla yapılan onanmlann (Bassini, McVay vb..) yay- gın kullanıldığını fakat bunlarda nüks oranının yüksek oldu- ğunu bclirtti. Günümüzde kasık fıtıklannın tedavisinde altın standart olarak kabul edilen yöntem "gerilimsiz yama onarı- - mıdır". Fakat her hastada yama "mesh" konulması gerekme- yebilir. Doğumsal (indirekt), küçük hernilerde (fıtık) sadece doku onarımıyla da çok başanlı sonuçlar alınabilir. Nüks ve iki taraflı kasık fıtıklannda ise, laparoskopik her- ni onanmı daha başanlı sonuçvermekte. Fıtık cerrahisinde yön- teınden daha çok, cVrrahın deneyimi ve seçimi önemli rol oy- nuyor. Ost Süıdirim Kanalı Cerrahisinden Sonra Pankreas Dış Salgı Eksikliği: EDoninguez Munoz (Santiago Üniv.İsp.) üst sindirim kanalında yapılacak cerrahi işlemlerden (midcnin çı- kartılması, pankreas rezeksiyonu vb..) sonra ortaya çıkan pankreasın dış salgı eksikliğinin önemi üzerinde durdu. Midenin tamamı çıkartılan (total gastrektomi) hastalarda, pan- kreas bezi tamamen normal olmasına rağmen % 15 pankreas dış salgı eksikliği oluyor. Alkole bağlı pankreatit gelişen hastalarda ise, geçen yıl- larla birlikte giderek artan pankreas dış salgı eksikliği gelişmekte. Bu hastalarda, alkolik pankreatirden 13 yıl sonra % 50 oranında pankreas ekzokrin (dış) salgı eksikliği oluşuyor. Tanı konulmasında, 5 günlük diyet uygulaması ve 3 gün- lük dışkıda "yağ" saptanması en önemli testtir. Ağır pankrea- tit geçiren ve pankreas dış salgı eksikliği gelişen hastalarda, dış- kıda günlük yağ miktarı 30 gramı aşmaktadır. Karaciger Hidatik Kistlerinde Tedavi Seçenekleri: Sadık Kılıçturgay (Uludağ Üniv.Bursa) uzun yıllardan beri yaygın ola- rak kullanılan cerrahi tedavi yöntemlerinin yerini, son yıllar- da kistin radyolnjik olarak aspirasyonunun aldığını bildirdi. Bu yöntem daha basit, başarı orant yüksek, nüks oranı daha az ve maliyeti de daha düşük. Kendi hastalarında kistin radyolojik olarak bosaltılması ve kemoterapi (benzimidazol) verilmesinden 6 ay sonra , kistin % 50 küçüldüğü saptandı. Nüks oranı % 6.8 , son 200 hasta- da ise % 2.0 oranında bulundu. Cerrahide Teknoljik Gelişmelen thsan lnan (Ccnevre Üniv.İsviçre) cerrahideki son yılların en önemli gelişmesi olan "robotik cerrahi" üzerinde durdu. Robotik cerrahi, klasik cer- rahi ile laparoskopik cerahinin Ustünlüklerini birleştiren mi- nimal invaziv bir cerrahidir. Uçboyutlu görüntü ile derinlik duy- gusıı verir, dar alanda ve kolayca çalışmayı sağlar. Üç kol ve kamera kontrolü ccrraha büyük kolaylık vc rahatlık verir. (R.Yahn; Robotik Cerrahi. CBT, sayı-1196/4. 2010). Robotik obezite cerrahisi uyguladıkla- rı 796 hastadan sade- ce 19'unda (% 2.4) anastomoz kaçağı, 25 hastada (% 3.1) anas- tomoz yerinde darlık olmuş. 2003-2009 yıl- lan arasında kalın bar- sak- rcktum cerrahisi yapılan 100 hastadan sadece altısında laparoskopiye dönülmüş. 1. İnan'a göre şu an obezite (bariatrik) ve rektum cerrahi- si dışında, diğer cerrahi uygulamalarda laparoskopik cerrahi- den çok büyük üstünlüğü yok. En belirgin istenmeyen özelli- ği ise maliyeti. Robotun fiyatı 2 milyon dolar civannda, yıllık servis-bakım anlaşması 100-180.000 dolar, hasta başına ekle- nen maliyeti 1.200 dolardır. S.Ersin (Ege Univ.lzmir) cerrahide diğer bir tcknolojik ge- lişme olan "tek port girişinden" söz etti. Sadece göbekten ya- pılan 2-3 cm'lik tek bir kesiden, üzerinde birden fazla giriş de- liği bulunan trokarla yapılan laparoskopik cerrahidir. Daha iyi estetik, daha az ağn ve düşük maliyetle cerrahi yapabilmeyi sağ- lamakta. Fakat teknolojik bazı gelişmelere gereksinim olduğu açıktır. B.CadyveC.Topuzlu CemhiKongnsi'nda. D B; Dr. Burhan Topal Pediatrist, [email protected] j ilindiğî gibi güneş banyosu mevsimi olan yaz aylann- |da güneş koruyucu kreın kullanımı yoğunlaşmaktadır. "Son yıllarda bu durum "abartı" derecesindedir. Acaba buna gerek var mıdır? Eğer bu şekilde devam edilirse önü- müzdeki yıllarda ne gibi bir "toplum hekimliği" problemi or- taya çıkacaktır? Ozon tabakasının delinmesi sonucu güneş ışınlarının, cilt kanseri oluşturması artmıştır. Korunmak için önerilen güneş koruyucu kremlerin bu konudaki yaran tartışmasızdır. Ancak son zamanlarda bütün dünyada sıklaşan "D vitamini eksik- liği" sorunu, dikkatleri, aşın güneş kremi kullanımına çevirdi. Gıdalarda bulunmayan ve derinin güncşle doğrudan teması sonucu sağlıklı insan bünyesindc kendiliğinden, yani otomatik olarak hazır hale gelen D vitamininin eksikliği, pek çok ne- dene bağlı olarak, şu anda buzdağının görünen yüzünde bi- le fazlalaşmıştır. Önümüzdeki yıllarda "D vitamini eksikliği" ile uğraşan kliniklerdc hasta yoğunlaşmalannı beklemek sürp- riz olmayacaktır. Burada, tıbbın koruyucu hizmeti ne olabi- lir? Özellikle saat 1Jİ.00 ile 16.30 arası güneşe çıkmak zorunda (!) olanların koruyucu krem kullanmaları şarttır. Bu saatler dışında güneş banyosu yapanların krem kullanmasına gerek yoktur. Çünkü bu saatler dışında güneş ışınlan fazla tehlikeli değildir. Böylece D vitamininizi de sentezlemiş olursunuz. Çocuklarda ilk gün 15-20 dakika olmak üzere her gün 15-20 dakika arttırarak güneş banyosu yapılması uygun olur. Aksi halde "güneş yanığı" oluşur. Bu da diğer yanıklar gibi teda- vi gerektirir. Küresel ısınma, yanardağ patlamaları ve insanın doğayı kıyıma uğratması (maden aramak için binlercc ağacın kesilmesi vb) sonucu, "Day After Tomorrow" filmi gerçek olmak üze- redir vc giderek güneş gün sayısı azalmaktadır. Bu durum de- vam edeceğe benziyor. Bu konuya, geçtiğimiz ay CBT'deki yazısında, ülkcmizin bu gezegendeki "yüzakı" , sayın Cclal Şengör değinmişti. Yaz aylannda güneşli gün sayısındaki azal- ma, ertesi yıl çok sayıda "D vitamini eksikliği" sendromu de- mektir ve buna bağlı olarak, toplum çok önemli sağlık so- runlarına adaydır. : O I Ctl 1 co