Katalog

Sağlık Reflü hastalığma laparoskopik yaklaşım Ülkemizde gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) henüz gelişmiş ülkelerdeki kadar olmasa da (ki sonuçlanmış geniş kapsamlı bir çalışma henüz yok) önemli sağlık sorunlarından bi- ri. Gelişmiş ülkelerde insanlann %50' sine yakın bölümünde en az ayda bir kez reflüye bağ- lî yakınmalar (mide yanması, göğüs bölgesinde yanma, ağıza acı su gelmesi, çarpıntı, şiş- kinlik, öksürükvb.) oluyor. Bu hastaların da beşte biri bu yakınmaları için kontrolsüz mide İlaçlan kUİIamyor. Dr. BurçakA. KabaoğlU, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü G astroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) zamanla ileri te- davi seçeneklerine gereksinim gösterebilen süregen ve ilcrleyici bir hascalıktır. Hastalığın tedavisinde cerra- hi, gerçekten gereken hastalara ve işinin ehli ekipler tarafın- dan uygulandığında yüz güldürücü sonuçlar vermektcdir. Tanım: GÖRH mide içeriğinin yemek borusuna geri git- mesini engelleyen "antireflü bariyer"in görevini yapamaz ha- le gelmesi sonucu, fîzyolojik sınırlar üzerinde reflünün tckrar- laması sonucu oluşur. Bu durum yemek borusunun itici hare- ketlerinin yetersizliği ve / ve ya yemek borusu alt büzücü bö- lümünün düzgün çalışmaması ya da midenin boşaltıcı görevi- nin abaması sonucunda oluşan mekanik bir sorundur. Bu, so- runun derecesine göre, basit bir yanma hissi ile yemek borusunun ciddi doku hasanna kadar değişen bir yelpazede yakınrnalara ve bulgulara sebep olur. Tanı: Olguların çoğunda yukarıda tanımlanan hastalığın tanısı, aşağıdakilerden birinin gösterilmesi ile konur. - Yemek borusunun içini döşeyen tabakanın hasara uğra- dığının fbtoğrafla ya da biyopsi sonucu doku tanısıyla göste- rilmesi, ve ya - 24 saatlik yemek borusu asidite incelemesinde anormal reflünün gösterilmesi. Boyar maddeli radyolojik seri grafiler, yemek borusu ma- nometrik çalışmaları, mide boşalım çalışmaları gibi çalışmalar ayırıcı tanıda zorluk çekilen hastalarda kullanılan ek yöntem- lerdir. YAKLAŞIM GÖRH'de tedavinin ilk basamağı, ilaç ve önlemler olmak üzere tıbbidir. Yemek borusu yangısı yoğun tıbbi yöntemlcrle hastalann % 90'ına yakınında iyileşir. Tıbbi yaklaşım hastalı- ğın gerçek nedeni olan mekanik sorunu çözmekten çok belir- tileri ortadan kaldırdığı için, bu hastalann %80' inde ilaçlar ke- sildikten sonra bir yıl içinde yakınmalar yeniden başlar. Tıbbi tedavi asit reflüyü baskıladığı zaman alkalen reflünün devam etmesi, hastalann belirti hissetmediği zamanda bile yemek bo- rusu iç tabakasındaki hasarlanmanın devam etmesi, uzun sü- reli ilaç kullanımının yan etkileri ve süregen hastalık için tek- rarlayan endoskopilerin mali portresi, GÖRH'nın cerrahi te- davisinin cazip bir seçenek olarak ortaya çıkmasına sebep ol- muştur. 17 Mart 2010 tarihinde online olarak yayımlanan "Cochrane Database of Systeınatic Reviews"a göre, erken ve orta vadede GÖRH'nm cerrahi tedavisinin daha etkili olduğu raporlandı. Cerrahi tedavi, hastalığın temelindeki mekanik doğasına çö- züırt bulduğu için de, tıbbi tedaviye yanıt ahnamayan hastala- nn %85-93' ünde kesin çözüm olmaktadır. Kronik tıbbi teda- vi, hayat beklentisi fazla olmayan ve cerrahi tedavinin yapıla- mayacağı hastalarda tercih edilmelidir. Hastalığın tedavisinde cerrahi ve tıbbi yöntemleri karşı- laştıran tamamlanmış iki kontrollü randomize çalışma, cerra- hinin başarısını ortaya koymuştur. GÖRH'NÎN CERRAHÎ TEDAVİSÎ Günümüzdc çağdaş sağlık merkezlerinde reflü hastalannın nasıl tedavi edileceği, genel cerrah, gastrocnterolog, güğüs has- talıklan uzmanı, kulak-burun-boğaz uzmanı, psikiatr, çocuk cer- rahı, çocuk hastalıkları uzmanı, kardiolog ve radyologdan olu- şan reflü konseylerinin ortak kararı ile olmaktadır. Cerrahi tedaviden önce; - özofagogastroduodenoskopi, - özofageal manometrik çalışma yapılmalı. Seçilmiş bazı hastalarda; - 24 saatlik özofagus pH çalışması - Baryum cineradiografi de yardımcı ek bilgiler sağlar. Bu testler hastalığın tanısını desteklediği gibi, uygulanacak cerrahi yöntemin belirlenmesi için de çok faydalı sonuçlar ge- tirir. Endoskopide alınan biyopsiler sonucunda yemek borusunda aynca ileri derecede doku bozulması ya da kötü huylu bir has- talık olup olmadığı ortaya konur ve eğer böyle bir durum var- sa yapılacak ameliyata hastalıklı bölümün çıkartılması işjemi de eklenir. Basınç çalışmaları ile de ameliyattan sonra yutrrta güçlüğünün devamına sebebiyet verebilecek yemek borusu ha- reket bozukluklan tanılanmış olur. Cerrahi gerektiren durumlan Tanısal testlerle kanırlanmış GÖRH olan hastalardan; - İlaç tedavisiyle sonuç alınamayanlar, - GÖRH' nin Barreth, darlık, 3. ve 4. derece özofajit gibi komplikasyonları olanlar, - Astım, ses kısıklığı, öksürük, göğüs ağrısı, aspirasyon Rİ- bi atipik semptomu olup 24 saatlik pH kontrolünde reflü sap- tanan hastalar ameliyattan gerçekten yararlanacak hastalardır. CERRAHİ TEKNİKLER Bu hastalarda cerrahi tedavinin temel amacı, bozulmuş olan antireflü mekanizmayı, başkaca bir zarar vermeden geri getir- mcktir. Yukarıdaki amacı sağlayan çok sayıda ameliyat ta- nımlanmıştır. Hangi ameliyatın scçileceği ise, hastanın anatomik durumu, cerrahın tercihi ve tecrübesi sonucunda kararlaştın- lır. Tanımlanmış teknikler içinde, yemek borusu hareketleri nor- mal olan hastalar için Nissen Fundoplikasyon ameliyatı öne çık- makta ve cerrahlar arasında geniş kabul görmektedir. Yemek borusu hareketleri nonnal olmayan hastalar için de ameliyat son- rası yutma güçlüğü olmaması için Nissen ameliyatının modi- fikasyonları (Toupet Fundoplikasyon'u) uygulanır. Bu ameliyatlann açık ya da laparoskopik yapılması da cer- rahın hangi işlemde daha tecrübeli olması ile ilgili bir karar- dır. Laparoskopik safra kesesi amcliyatmda olduğu gibi, ame- liyat sırasında teknik kolaylık, dokulara daha a: zarar vermek ve ameliyat sonrası nekahat döneminin de çok daha kısa ve ra- hat geçmesi sonucu hastanın günlük hayatına çok daha çabuk dönebilmesi, laparoskopik yöntemin tercih edilme sebepleri- dir. Özetle, GÖRH önemli bir sağlık sorunu. İlaçla tedaviye ara- lıklarla bir ömür boyu devam etmek gerekebilir ve bu maddi ve manevi olarak çok pahalıya mal olabilir. Etkin cerrahi tedavi tecrübeli ellerde %90 üzerinde başan yüzdcsi ile her zaman ula- şılabilir bir seçenektir. Açık ameliyat da bir seçenek olmakla beraber laparoskopik yöntem her açıdan hasta ve cerrah için en iyi seçenektir. Kader, vicdan ve bilim Osman Bahadır [email protected] Z onguldak Karadon Maden Ocağı'nda 30 işçinin ölümüne neden olan griıu faciasıyla ilgili olarak Başbakan'ın söy- ledikleri sözler son derece düşündürücüdür. Başbakan bu elim olayın ardmdan şunlan söyledi: "Bu tür olaylar bu mesleğin kaderinde var." "Bu bölgenin halkı bu tür olaylara alışıktır." "Son iki arkadaşımızı da bulduktan sonra gündemiınize dö- neceğiz".(TOBB'dekikonu§masından.) Bu sözlerinden açık olarak anlaşılıyor ki, Başbakan işçile- rin ölümüyle ilgili hiçbir vicdanirahatsızlıkduymamıştır. İşçi ai- lelerinin acılan ve elemleri karşısında hiçbir empati bclirtisi de göstermemiştir. Tam tersine, o insanlann yakınlarını maden oca- ğı kazasında kaybetmesini alışılmış ve alışılacak bir olay olarak görüyor. Bütün isteği olayın bir an önce unutulmasıdır. Fakat iki işçinin naaşının henüz bulunamamış olması bu unutulmayı en- gelliyor ve bu durum da onu sinirlendiri- yor. Bu nedenle de (ama sadece bu ne- dcnlc) arama çalışmalarının hızlandırıl- masını istiyor. Bunun dışında kendisinde bu kazayla ilgili herhangi bir sorumluluk ve acı belirtisi görül- müyor. Belki de zihnindeki kader düşüncesidir, vicdani rahatsızlık- ları ve sorumluluk duygulannı yok eden. Öyle ya, toprak altın- da zehirlenerek, boğularak veya ezilerek ölmek bu işçilerin ka- deriyse, Başbakan niçin onlar için acı duysun? İşçilerin kader- leri de mi ondan sorulacak? Niçin bu faciada kendisinin de bir sorumluluk payının olup olmadığını sorgulasın? Ülkemiz, iş kazalarında ölen maden işçisi oranında dünya- da birinci sıradadır. Demek ki, Başbakan'a kalırsa, bizim işçile- rimiz Dünya'nın en "kadersiz" işçileridir. Ama Başbakan, eleş- tiriler karşısında işçilerimizin bu "kadersizliğini" tartışmak bile istemiyor. Bu kazanın kaderle ilgisi olmadığını söyleyenleri din- siz ve inançsız olmakla itham ediyor. Onun demokrasi anlayı- şının sınırı buraya kadardır. Ülkemizde laikliğin büyük önemini anlamayanlar veya la- iklik vurgusunu bir entelektüel fantezisi sananlar, Başbakan'ın bu elim olayla ilgili tavrı karşısında belki biraz düşünmüşlerdir. Hükümetin temsil ettiği laiklik karşıtı tutum, görüldüğü gibi hal- kımuın doğrudan can güvenliğini tehdir eden bir nitelik arz ct- mektedir. Laiklik doğrudan hayatın içindeki bir mescledir. Laikliği reddettiğiniz anda, geleceğiniz "kader"e bağlanır ve her an "ka- der kurbanı" olabilirsiniz. Başbakan'ın zihninde bir doğa yasası kavramının hiç oluş- mamış olduğunu elbette çoktan beri biliyorduk. Eğer bu kavra- ma sahip olabilseydi, belki o zaman doğanın hışmından kurtul- manın ilk şartının onu tanımaktan geçtiğini düşünebilecek ve taştması gereken sorumluluklannın da farkma varabilecekti. Hatta o takdirde belki bu olayda vicdani bile sızlayabilecekti. Bilim doğayı tanımaktır, doğanın davranışlanndan zarar gör- meyi engellemenin yollarını bulabilmektir. Vicdanlı ve ahlaklı olmak ise en gelişmiş bilimsel güvenlik önlemlerini almadan insanları yerin 500 metre altına sokma- maktır. Zonguldak'taki grizu faciasında ölen işçilerin belki de en bü- yük "kadersizlikleri", ülkelerini bilimden ve bilimsel düşünceden tamamen yoksun bir başbakanın yönetiyor olmasıydı. m o