Katalog

Kanıta dayalı tıp ve cerrahi: Tıbbi uygulamaların ne kadarı güvenli? CD XX. yüzyıl her alanda tam bir bilgi ve teknoloji patlamasının yaşandığı yıllar oldu. Bu bilgi bombar- dımanı içersinde, sunulan bilgilerin doğru, güvenli, etkili ve yararlı olanını ayııt etmek çok zorlaşmıştır. Prof. Dr. nltSt YSİin, Genel Cerrahi, [email protected]; www.rifatyalin.com "Gerçek yok, sadece yonımlar vardır." Nietoche Sağlık konusunda, hekimlerin bilgi, görgü ve deneyimle- rine dayanan tanı vc tedavi yöntemleri, asırlar hoyunca uygulanmış, kullanılmış, ve hiç soıgulanmamıgtır. Hasta verilerinin, tedavi sonuçlarının toplanarak değerlendirilmesi gö- riişü, ilk kez XIX. yy'da ortaya çıktı. Pierre Charles Alexander Louis (1850) "Hastalık seyri, klinik tahlo ve tedavi hakkında bilgi, hasta verilerinin toplanmasıyla elde edilir" demişti. Tıp da "randomize kontrollü çalışma" (RKÇ) (rast gele seçilmiş- kontrollü çalışma) ilk olarak 1940 yılında, ilk cerrahi RKÇ ise 1964 yılında Goligher tarafından yapıldı. 1980 yıllarında Kanada (Ontario) McMaster Üniversitesi'nde Sackett, Haynes, Tugwell, kitap, makale ve ya- zılardaki hataları araştıran "kritik de- ğerlendirme" (Kanıta Dayalı Çalışma Gnıbu'nu) oluşturdu. 1990'larda Gordon Guyatt "Evidence Based Medicinc" (Kanıta Dayalı Tıp) kavramını ortaya koy- du. "Evidence "kanıt, delil, kuşku- ya yer bırakmayan anlamındadır. Kanıta Dayalı Tıp uygulaması (KDT), var olan literatürün sağla- dığı rüın bilgileri, en iyi şekilde Prof. Dr. Rlfat Yalin özümseyerek.sağlıkhizmetlerininbu bilgiler ışıgında (hastaya ait etken- lerde göz ardı edilmeden) belirlenen standartlara göre verilmesini sağlar. Kanıta Dayalı Tıp, hekimlerin günlük kararlarını, mev- cut en iyi kanıtın ışığında, kendi deneyimleri, hastanın özellikieri ve seçimiyle birleştirerek vermesi için belirlenen sistematik bir yaklaşımdır. Kanıta Dayalı Tıp uygulamasının önderlerinden olan Sackett (1995), lıusta hakımı hakkmda karar verirken güncel en iyi kanıtm, dürüst, açtk ve tedbirli bir şekilde uygulanması olarak tanımlar. Sanırım en iyi ve doğru tantmlamayı, yine Sackett (2000) heş yıl sonra yaptı ve KDT "en iyi aragtırma ka- nıtlan ile klinik tecrübe ve hasta değerlerinin biriestirilmesi- diı"dedi. KDT çalış,malarını 1992 yılında Archie Cochrane ve Iain Chalmen tarafından kurulan "Cochrane Collaboration (işbir- liği)" uygulamaya kondu. Bu organizasyon, sağlık konusunda, insanların bilgilendirilmiş, kararlar almasına yardımcı olmayı amaçlayan, uluslararası bir kuruluştur ve 80 ülkede 15.000 ça- lışanı, 51 ortak inceleme gnıbu ve 12 inceleme merkezi ile faa- liyet göstermektedir. Cochrane Library (kütüphanesi), sağlık ko- nusunda güvenilir tek kaynak olarak çalışmalarını intemetten (www.cochrane.org) dünyaya duyuruyor. Kanıta dayalı araş* tırmalar, "Clinical Evidence" dergisinden sürekli güncelleşti- rilerek yayımlanıyor. 2007 yılında yapılan 1016 sistematik derleme sonucunda, (50 Cochrane Collaboration Review Group) % 44 girişimin muhtemelen yararlı, % 7'sinin muhtemelen zararlı, % 49'un- da fayda-zarar konusunda kanıt olmadığı ve % 96'sında ileri dü- zeyde araştırmaya gerebinim olduğu sonucuna vanldı. NEDEN GEREKSİNİM DUYULDU? 1- Hasta başında bilgi gereksiniminin artması, yoğun bilgi bombardımanı. 2- Klasik başvuru kitaplarmm (textbook) yetersiz kalması, etkinliği / yararı saptanan bir ilacın bu kitaplara girmesi için 5 yıl, kitaptan çıkması için yine 5 yıl gerekmesidir. 3- Yayımlanan makalelerden karar vermenin mümkün ol- maması; a- Günde yaklaşık 40, yılda 15.000 makale yayımlanmakta, b- Yapılan çalış,maların çoğu yetersiz ve güvenilir değildir. 4' Okumaya zaman ayırmakta giiçlük çekilmesi (Bir iç has- talıkları uzmanının alanında güncel kalabilmesi için, hergün 13 makale okuması gerekmektedir.) 5- Bilimsel çalışmalarla, endüstrinin iç içe geçmiş olması, (En iyi dergilerdeki yayınların bile ancak % 13'ü güvenli ve ge- çerlidir.) 6- Bilgilerin bir süzgeçten geçip ayıklanması gerekir. Çünkü bunların çoğu degersizdir. Harvard Tıp Fakültesi Dekanı Bunvell (1950) "10 yıl içinde size öğretilenlerin % 50'sinin yan- lt{ olduğu görülecektir. Tek sonın hangi % 50" diyerek bunun önemini yıllar öncesinden helirtti. KANITA DAYALI CERRAHİ Tıpta en yüksek kanıt, randomize kontrollü çalışmalar ve bunların (meta analizleri de içine alan) sistematik derlemele- ridir. Ne yazık ki, farklı tedavi yöntemlerini ve bunların hasta sağlığı üzerine etkilerini saptayan "randomize, kontrollü çalış- malar" cerrahide her zaman kolaylıkla uygulanamaz. 1966-2000 yılları arasında yapılan 289.807 klinik araştır- mayı inceleyen MEDLINE taramasında, bunların 134-689 (% 46.5) randomize kontrollü çalısmalar olduğu, bu RKÇ'den sa- dece 20.376'sının (% 15.1) cerrahi araşrırmalar olduğu anlaşıldı. Önde gelen (Arch.Surg. Ann.Surg. Brit.J.Surg.World J.Surg ve Surgery) be§ cerrahi dergide yayımlanan 45.342 ma- kaleden sadece 1530'u (% 3.4) u RKÇ'dir. Cerrahi yayınların % 80'i tek merkezden bildirilen küçük seriler ve olgu sunum- larıdır. Bunlar kolay, ucuz ve kanıt değeri çok düşük olan araş- tırmalardır. 1991-2000 yıllarını kapsayan ve cerrahi RKÇ'lcrin daha ayrıntılı analizini yapan bir diğer MEDLINE taramasında ise 650 RKÇ'nin 363'ü (% 55.9'u) medikal, 287'si (% 44.1) cer- rahi konular üzerinedir. Cerrahi RKÇ'nin 20'si (% 7.0) bir cer- rahi yöntemle, bir medikal tedavi (analjezik, antibiyotik, ans- tezi vb.) kıyaslaması, 227'si (% 79.1) farklı iki ayn cerrahi tek- niğin karşılaştırılması ve 40 araştırmada (% 13. 9) diğer ça- lışmalardır. Görüldüğü gibi kanıt değeri çok yüksek olan RKÇ ve bun- \ Hasta Değerleri \ X / \ \\ Optimal \ \». Karar \ / ı -. - i-'" Araştrma \ ; Klinik S o l \ Sonuçları Veriler Araştırmalardan elde edilen en iyi sonuçlar klinik bilgiler ile bu- luşturulunca, en iyi kararı almak mümkün olabiliyor. Kaynak: MedPie.com ların sistematik derlemesi, meta-analizlerini oluşturan bilgile- re ulaşmak cerrahi de çok zordur. Bunun birkaç nedeni vardır: a- llaçların yapısı sabittir, halbuki cerrahi teknik uygu- landıkça sürekli gclijir, iyileşir. b- İlaçları kullandıkça komplikasyonu (risk-yan etki) ar- tar, cerrahi teknik uygulandıkça sonuçları daha iyileşir, komp- likasyonlar azalır. c- tlaçla yapılan araştırmalarda, hekimin deneyim ve bil- gisi sonucu etkilemez. Halbuki cerrahi arajtırmalarda, cerrahın bilgi ve deneyimi sonucu etkiler. d- Ilaç araştırmalarında "plasebo"-kontrol grubu kullanı- labilir. Cerrahide plasebo kullanmak etik değildir. e- Önemli bir neden de ilaç ve medikal araştırmaların bü- yük ilaç firmaları tarafından fazlaca desteklenmesine karşılık, cerrahi konularda yapılan ara^tırmaların maddi destek bulma- da çok sıkıntı yaşamasıdır. KANITA DAYALI CERRAHİ TEDAVİLERINETKİLERI Kanıta dayalı cerrahi araştırmalarının sonuçlarına göz ata- cak olursak, (Clinical Evidence) uygulanan pek çok yöntem ve- ya tedavi şeklinin yararının kanıtlanmadığı ve hatta bazıları- nın yarardan çok zarar verici olduğu görülecektir. Akut apandisit durumunda, cerrahi ile birlikte antibiyotik yararlı bulunurken apandiks güdüğünün içeri çevrilmesi (uzun yıllar uygulandı), yarardan çok zararlı oldu. Akut kolesistitde (safra kesesi iltihabı) erken kolesistektomi (safra kesesinin çı- kartılması) geç kolesistektomiden, laparoskopik kolesistekto- mi açık cerrahiden daha yararlı bulundu. Distal yerlesimli mide kanserlerinde, midenin bir kısmının bırakılması (subtotal gastrektomi), midenin tamamının çıkar- tılması kadar etkili, çevre organların çıkartılması ise yararsız ve hatta zararlı sonuç vermiştir. Kolon ve rektum kanserinin taramasında dıskıda gizli kan tayini yararlı bulunurken, bilgisayarlı tomografi ve baryumlu ko- lon grafisinin etkisi bilinmiyor. Kolorektal kanser tedavisinde adjuvan (destek) kemoterapi yararlı bulunurken ameliyat ön- cesi radyoterapinin yararlı olabileceği kadar zararlı da olabile- ceği, total mezorektal eksizyonun yarannın bilinmediği anlaşıldı. Meme ağnstnda (mastodinia) topikal steroid içermeyen an- ti-inflamatuar ilaçlar yararlı görülürken, Danazol ve Tamoksifenin yararı kadar zararlı da olabileceği, antibiyotik, diyet, vitamin E ve diüretiklerin (idrar söktürücü) yararının bilinmediği, Bromokriptinin muhtelen yararsız-zararlı olabileceği anlaşılmıstır. Kasıkfttıklanndaaçık-yama onarımı ve laparoskopik cer- rahi yararlı bulunurken cerrahiye kıyasla gözlemenin ne gibi so- nuç verdiği bilinmiyor. Kronik anal fissürde, lateral sfinktero- tomi yararlı iken, anal dilatasyon ve germenin (sfinkterotomi ile kıyaslanınca) muhtemelen yararsız olduğu görülmektedir. Hemoroid tedavisinde lastik band ligasyonu yararlı iken arter bağlanması, skleroterapinin etkisi bilinmiyor. SONUÇ; Günümüzde tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasın- da, en güvenilir kaynak "kanıta dayalı tıp"dır. Kanıta dayalı tıb- bın temeli, bu konuda yapılan RKÇ'lerin sistematik derleme ve meta-analizleri, hekimin bilgi ve deneyimi ile hastanın klinik bilgilerinden olujmaktadır. Ne yazık ki cerrahi konularda kanıta dayalı bilgimiz yeter- li değildir ve çogu kezde RKÇ olasılığı yoktur. (Acil durumlar, az görülen olgular gibi.) Sonuç olarak, cerrahi hastalarda uygulanacak tedavi yön- teminin seçiminde, kanıta dayalı tıp bilgileri ışığında, hastanın klinik durumu ve hekimin bu konudaki bilgi ve deneyimini göz önüne alarak, ayrıntılı olarak hastayla paylaşması ve buna gö- re karar vermesi gerekir. T"