Katalog

ca O Karaciğer Cerrahisinde Gelişmeler VK Amerikan Hastanesi'nde 11 Kasım 2009 tarihinde yapılan "HepatopankreatobilyerCerrahide Güncel Konular" başlıklı toplantıya katılan konuşmacılar, karaciğer rezeksiyonundaki yenilikler, laparosko- pik cerrahinin yeri, robotik cerrahi ve pankreasın psödokistik tümörlerindeki yeni gelişmelerden söz ettiler. Bu konular üzerinde biraz durmak, konuşmacıların düşünce ve deneyimlerini kısaca aktarmak istiyorum. Prof.Dr. Rıfat Yalın, Genel Cerrahi Uzmanı, [email protected], www.rifatyalin.com Karaciğer Rezeksiyonunda Gelistirilen Yöntemlen Ameliyat esnasmda önemli miktarda kanamaya ve kan verilmesine ne- den olabilen karaciğer rezeksiyonları (organın bir kısmının ke- silip çıkarılması), ameliyat sonrasında hastada önemli cerra- hi sorunlara ve hatta yaşamını kaybetmesine yol açabilir. Geçen son 50 yıl içindc, karaciğer rezeksiyonlarından ölüm oranı % 33' ten, % 5'in altına indi. Cerrahi ve anestezi tekniklerinin ilerlemesi, karaciğer rezeksiyonunda kanamanm kontrolü için kullanılan yeni enerji kaynakları, bu cerrahinin çok az kan kaybıyla ve daha güvenle yapılabilmesini sağladı. İlk olarak 1958 yılında Lin ve arkadaşları, karaciğer do- kusunu elin işaret ve başparmakları arasında e:ip ayırdıktan son- ra, açığa çıkan damarları ve safra kanallarını bağlayıp keserek karaciğer rezeksiyonu yaptı. Bu yöntem geliştirildi, cerrahi alet- lerle (klemp) karaciğer dokusu ezilip, datnar ve safra kanalla- rı bağlandı. Son yıllarda geliştirilen yeni enerji kaynaklan ile karaci- ğer rezeksiyonları neredeyse "kansız" denebilecek kadar az bir kanama ile ve kan verilmeden yapılabilir duruma geldi. Başlıcaları; Ultrasonik diseksiyon: CUSA (Cavitron Ultrasonik Surgical Aspirator) gibi ultrasonik bir disektörle (kesip-ayırı- cı alet) yüksek frekanslı ses dalgalanndan sağlanan enerji ile m o karaciğer dokusunu, 2 mm. üstündeki damar ve kanalları ya- ralamadan ayırmak mümkün. Bu kanal ve damarlar da ayrı- ca bağlanıp kesilmektedir. Yüksek basıçlı su ile diseksiyon: Yüksek basıçlı su ile ka- raciğer dokusunu ayırarak da lezyonun 5 mm. uzağından gü- venli bir cerrahi sınır sağlanabilir. "Radiofiequency"(RF) diseksiyon: Yüksek frekanslı değişken elektrik akımının, serum fizyolojikle arttırılnıasıyla sağlanır. Böylece dokuda nekroz oluşur ve bu sınırdan kanamadan ke- silebilir. Onceleri karaciğer tümörlerinin tedavisinde kullanılan bu yöntem (1), Habib ve arkadaşları tarafından, kansız kara- ciğer rezeksiyonları yapılmasında kullanıldı. Bu yöntemle re- zeksiyon smırma sokulan metal çubuklardan (probe) veri- len"radiofrequency" ile çevrede koagulasyonnekrozu sağlanarak kolayca ve kanamadan kesmek mümkün oldu (2). Diatermi; Argon beam gibi, yüksek frekanslı değişken ener- ji verilerek lokal ısı artımı ile nekroz sağlanmaktadır. Aynı za- manda küçük damarlarda koagulasyon ile tıkanmaktadır. Hiçkuşkusuz karaciğer rezeksiyonlarının kanamasız bir şe- kilde ve başarıyla yapılabilmesinde, cerrahi öncesi görüntülenie yöntemlerindeki gelişmeler, ameliyat sırasında yapılan ultra- sonografik inceleme, karaciğere giren ve çıkan ana damarla- rın belli sürelerle kapatılması ve santral venöz basıncın düşük tutulmasının da çok önemli payı vardır. Miroslav Milicevic (Belgrad Univ. Cerrahi Kliniği, Sırbistan) karaciğer cerrahisi, özellikle hidatik kistler konu- sundaki çalışmalanyla tanınır. Geliştirdikleri yeni yöntemle, Habib'in uyguladığı RF ile koagulasyon ve rezeksiyon yerine, 1-2 cm. aralıklarla RFçubukları yerleştirerek kademeli olarak, kanamasız rezeksiyon yapmışlardır.. "Belgrad tekniği" adını ver- dikleri sürekli, kademeli koagulasyon (RF) ve kesme yöntemiyle, karaciğerde 8-10 metastaz, major rezeksiyonlar, hilusa yakın tümörler, ana damarlar bağlanmadan ve çok az bir kanama ile çıkartılabildi. LAPAROŞKOPİK KARACÎĞER CERRAHİSİ İlk kez 1987 yılında uygulanan ve cerrahide yeni bir dö- nemin başlamasına yol açan laparoskopik (kapalı) cerrahi, baş- ta safrakesesinin çıkartılması (kolesistektomi) olmak üzere pek çok alanda uygulama alanına girdi. Safra kesesi, apandisitin çı- kartılması veya gastro-özofajial reflü onanmında yaygın bir kul- lanım alanı bulurken, fıtık onarımı, kalın bağırsak veya mide rezeksiyonu gibi alanlarda, belirli bazı merkezler tarafından ya- pılıyor, fayda ve zararları hâlâ tartışılıyor. Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, başlangıçta karaciğer kenarındaki küçük, iyi huylu tümör ve kistlerinde yapılırken, son yıllarda uygulama alanına karaciğerin tümörleri, metastatik lezyonlar da alındı. Kasım 2009' da yayımlanan bir makale (3) tüm dünyada bugüne kadar laparoskopik karaciğer rezeksiyonu hakkında 127 çalışmanın sonucunu vermekte. Bugüne kadar 2804 hastaya laparoskopik karaciğer rezeksiyonu yapıldı. Hastaların % 50'sinde karaciğer kanseri bulunmaktaydı. % 4-1'inde açık cer- rahiye dönülmüş ve sadece 9 hasta ölmüş (% 0.3). Eren Berber (Cleveland Klinik, Endokrin Cerrahi Ünitesi, Ohio, ABD), laparoskopik karaciğer cerrahisinin başanyla ya- pılabilmesi için, öncelikle açık cerrahide çok fazla deneyim ka- zanılması gerektiğini belirtti. ABD' de giderek yaygınlaşan bu yöntemin, Cleveland Klinik'te son 3 yıldır yapıldığını bildir- di. Başlangıç aşamasında daha çok karaciğerin ön-kenarında yerleşmiş, iyi huylu ve küçük lezyonlar seçilmiş. 8 cm'den kü- çük iyi huylu lezyonlar, 5 cm'den küçük kanserler laparosko- pik cerrahi için uygun bulunmuş. En sık uygulanan cerrahi, ka- raciğerin bir kısmının "wedge rezeksiyonu" (dilim şeklinde çı- kartılması) olmuş. Tüm dünyada laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, tekno- lojik gelişmelere paralel olarak bir gelişme göstermekte, seçilmiş ve uygun hastalarda güvenle yapılmaktadır. ROBOTİK CERRAHİ Son yıllarda üzerinde çok söz edilen konulardan birisi de robotik cerrahidir. İlk kez 1921'deÇekoslovakyalıoyunyazarı Karel Capek "Rossom's Universal Robots" adlı oyununda ro- bot terimini kullandı. Robot, Çekoslovak dilinde "Robota"dan geliyor ve "kuvvetlendirilmiş güç" anlamındadır. Deniz dibi taramalarına kadar pek çok alanda kullanılan robotik sistemin tıp alanına girmesi biraz geç olmuştur. Laparoskopik cerrahi (LC), cerrahide "Rönesans" döne- mini başlattı, pek çok alanda hızla benimsenerek uygulama ala- nı genişledi. Küçük kesi yerlerinden girilerek, daha az enfek- siyon riski, dalıa az hastanede kalma, daha az ağrı ve çabuk iyi- leşme sağlandı. Bununla beraber LC'nin istenmeyen bazı özel- likleri de var. Kullanılan aletlerin teknik ve mekanik özellikleri, iki boyutlu kameranın yetersiz kalan özellikleri bunlann ba- şında gelmekte. El bileğinin 7 derecelik hareketine karşıhk, la- paroskopik aletler ancak 4 derecelik bir hareket sağlayabiliyor. Dokunma hissinin bulunmaması, becerilerin görüntüye bağ- lı kalmasını sağlamakta, el-göz uyumu yeterli olmamaktaydı.. Ayrıca cerrahın fizyolojik titremeleri de ko- layca aletlere geçmekde ve ince, hassas di- seksiyonları ve anastomozları imkânsız kıl- maktadır. Robotik sistem, ameliyathanede kurul- muş büyük bir video oyunu gibidir. İki interaktif mekanik ko- lu, bir kamera kolu, 3-boyutlu görüntüleme sistemi ve bir uzak- tan kontrol ünitesi vardır. Nasıl yapılır? Önce laparoskopik cerrahi gibi ameliyata baş- lanır. Laparoskopik trokarlar (kanüller) takılır. Daha sonra ro- bot kolları, trokarlara yerleştirilir. Cerrah, uzaktan kontrol ma- sasına oturur ve video monitöründen ameliyat alanını, 12 kat kadar büyütülmüş ve 3- boyutlu olarak göriir. Kontrol masa- smdan cerrahın hareketleri, robotik kollar aracılığıyla ameli- yat masasına ulaşır. Her robotik kolun, eklemlerle bağlanmış pek çok uzantısı vardır ve aynen bir insan el bileği gibi hare- ket eder. Laparoskopik cerrahideki gibi bir hareket kısıtlaması yoktur. Bu da cerraha daha zor alanlara ulaşma veya düğüm at- mada daha fazla kolaylık sağlar. Cerraha bağlı el titremeleri de, robotik sistem tarafından yok edilir. İkinci, cerrah ameliyat masasında kalır ve cerrahi aletle- ri robot kollarına değiştirir. Ayrıca robotik cerrahi "tele-sur- gery" olarak, uzaktan ameliyat yapma olanağı sağlar, savaş ala- nında yaralıyı hastaneye taşımak yerine, cerrahi yaralının ya- nına taşımış olur. İlk cerrahi robot sistemi 1985 yılında Kwoh ve arkadaş- ları tarafından, PUMA 560 ile beyin cerrahisi biyopsilerinde kullanıldı. Üç yıl sonra Davies ve akadaşları Puma 560 ile prostat rezeksiyonları yaptılar. Bu sistem geliştirilerek Probot ve ROBODOC uygulamaya sokuldu. AESOP sesle kontrol edi- len ve endoskopa takılan bir robotik sistemdi ve endoskopis- tin görüntüsünü sabitleştiriyordu. Daha sonra da da V1NCI ve ZEUS robotik sistemleri geliştirilerek kullanılmaya başlandı (4). ABD' de pek çok merkezde ve ABD dışındaki 300 cerrahi merkezinde Da Vinci robotik sistemi var. Bunlardan 211'i Avrupa'da olup, ülkemizde de birkaç merkezde robotik cerrahi uygulanıyor. Laparoskopik cerrahinin daha geliştirilmiş şekli olarak ka- bul edilen robotik cerrahi, karaciğer, safrakesesi, pankreas, ti- roid eksizyonu, mitral kapakçık, prostatektomi, nefrektomi ve böbrek transplantasyonu gibi pek çok alanda kullanılıyor. Eren Berber, robotik cerrahinin 1999 yılından beri ABD de pek çok merkezde kullanıldığını bildirdi. Da Vinci standart (1999), Da Vinci S daha küçültülmüş konsolu ve daha uzun aletleriyle (Ocak 2006) ve Da Vinci Si (Nisan 2009) eğitim amaçlı çift konsoluyla kullanılmaya başlandı. Cleveland Klinik'te yapılan 30 robotik cerrahi sonuçları- nm başanlı olduğunu belirten E. Berber, robotik cerrahinin la- paroskopik cerrahiyi daha üstün ve yeni bir konuma getirdi- ğini, LC'nin istenmeyen özelliklerini ortadan kaldırdığını, el- göz uyumunun düzelerek daha ergonomik hale geldiğini, gö- rüntünün daha iyileştiğini ve teknik olarak mümkün olmayan işlemlerin daha kolay yapılabileceğini ortaya koydu. Kuşkusuz robotik cerrahi çok yeni ve gelişmeye hazır bir teknoloji. Ali Emre (Amerikan Hast. Genel Cerrahi Bölümü), pankreasın kistik tümörlerinin genellikle seröz ve müsinöz ol- mak üzere iki ana gruba ayrıldığını, seröz kistlerin iyi huylu ol- masına karşılık, müsinöz kistlerin maling (kötü huylu) özel- likler taşıdığını belirtti. Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntem- leri (BT, MRI) yanında, endoskopik ultrasonografi, tümör be- lirteçleri ve kist sıvısı analizinin yararlı olduğunu ileri sürdü. Son yıllarda tanımlanan, pankreas kanallarından gelişen ve mukus salgılayan kistlerin de (intraduktal papiller müsinöz neoplazm) önemi üzerinde durarak, PET-BT ile % 86 oranında doğru tanı konabileceğini, ERCP de papilladan mukus gel- mesinin karakteristik olduğunu bildirdi. Kaynaklar; Yalın. R : Karaciğer kanseri tedavisinde termoterapi. Cumhuriyet Bilim Teknik. Sayı-835, 22 Mart 2003. Ayav.A.,Habib, N.A; Bloodless liver resection usıng ra- difVequency energy.Dig.Dis.24;314-317, 2007. Nguyen. K and David.A; World review of laparoscopic li- ver resection-2.804 patients. Ann.Surg.250;831-841,2009 Antony R., Meyers.C: Robotic Surgery; A Current Perspective. Ann.Surg. 2004.