Katalog

Ağnlarda morfin kullanımı Saym Orhan Bursah, Dergımzm 23.1.1999 tanhh sayısmda Prof. Dr. Işık Aydınh'nm şahsımı hedefalan yazısmı hayret ve uzuııtü ıle okudum. Bu konu ıle ılgıh cevabım ılışıkte takdım edılmışbr Konu hekimlerı ve okuyuculannızı yanlış yonlendırecek özelhk göstermese ve yazı "Cumhunyet Bilim ve Teknik" gibi saygın bir yaym organında yayımlaıımamış olsaydı cevap yazmaya gerek duymayacaktım. Aynca, yazıdaki büımsel yanhşlar benı bu cevabı yazmaya mecbur ettı. Ekteki yazımda belırtbğim ve Sayın Vural Ahı 'den de öğrenebıleceğinız gıbı, benim söylediğim "termınal (son dönem), bırkaç ayhk ömrü kalmış haslaJarda, doktorun görevınm ıptilabağımhhk tolerans gibi özelhkleh duşünmeden ve korkmadan morfin kullanmalannın, hıç değılse hastalann bu hsıtlı ve sıkmblı döncmlennde şıddetlı ağnlarla yaşamash nm onlenmesınm uygun olduğudur". Kanser dışı süreğen ağnlarda (baş ağnsı, bel ağnsı vs.) devamlı morfin kullanımı ıse tarafımızdan kabul edilemez bir durumdur. Ancak bu tür uygulama bazı ılaç fırmalan ve bunlann avukatlan tarahndan çıkar gayesi ıle uygulablmak ıstenmekte ve doktorlar da çıkar içın, çoğurılukla gerekmedığı halde, bu uygulamaya katılmaktadırlar. Daha önceki ve şu anda sahip olduğum ulusal ve uluslararası sorumluluk ve gorevlerim nedenıyk, kendırnı konunun uzmanı kabul etınekteyım. Bu konııya esas teşkıl eden üyelık ve görevlerımın bir kısmı: Avrupa Konseyı Ilaç Ipblası Tedavı Komıtesı üyelığı, Uluslararası Narkotık Araştırma Kulübü üyelığı, "European Headache Federabon" Ilaç Komıtesı Başkanlığı, Uluslararası Ağn Derneğı uyeüği, Uluslararası Baş Ağnsı Derneğı Eğıtim Komısyonu uyelığıdır Aynca ülkemızde halen uygulanmakta olan Yeşıl ve Kınnızı Reçetenın mimarlanndan ve esti SB Narkobk Komısyonu üyesı olarak da bazı konulara dıkkati çekmemin görevım olduğunu düşunmekteyım. Yaptığım Iıteratür taramasmda yazının satubi proiesorun konuyla ılgıh tek bir makalesmın olmadığını tespıt etbğımden, yazıma yalnız kendı çalışmalanmı kaynak olarak kullanmış hulunuyorum. Saygılanmla teşekkür eder, çahşmalannızda başanlar dılenm. Prof Dr. F. Cankat Tulunay lanümamıştır. Buradaki "ancak" kelimesi "bunun" dışında kulllanılmamalı gibi de algüanabüeceğinden, hatalı bir kelıme olarak yer almıştır. Benım söylediğim "Birkaç ay ömrü kalmış son dönem kanser hastalarında hıçbır şeyden korkmadan verebüdiğıniz kadar morfinı kullanrn ve hastalann ısdırabını azaltın"dır. Ayrıca üzık bağımhlığın görülmedığıni iddia edenlere de 'Türkiye'de morfinin genellikle 35 ay omru kalmış hastalarda kullanüdığı ve bunlara da devamlı morfin verildiği için fızik bağımlüık, addiction gibi hususlann gözlenemeyeceğı"dır. Gerek bu kongrede ve gerekse diğer kongrelerde ben ve dığer arkadaşlar Turkıye'de ağn tedavısırun yetersiz olduğunu ve gerektığı kadar morfin kullanılmadığını defalarca dile getırmişızdır. Bunun en önemlı sebeplennden birisi ağrıyla uğraştıklannı sanan bazı kışilerrn dahı konuyu, üaçları ve bu konularla ügüi termınolojiyı bilmemelerıdir. Terminolojı kargaşası oldugunda ıse okunanların anlaşılması ve ögrenilmesı mümkün olamamaktadır. 2. Turkçede ve dıger dülerde bazı kelımeler bırbirleri yerıne kullanümakta fakat farklı anlamlar ıfade etmektedırler. Ornegın larsa da normal tedavı dozlannın bınlerce misline çıkan hastalar da mevcuttur. 4. Morfin ve benzeri maddelerın ortaya çıkartıklan etkılerın (ağn giderme, bağımlüık, iptüa, vs.) mekanızmalan son derece karmaşık olup henüz bümedığimiz birçok nokta vardır Bunun sebeplerınin başında santral sinır sıstemının son derece karmaşık olması, birçok reseptörün çeşıtli etküerde rol alması ve kullanüan üaçlarla vücuttakı dogal kimyasal Uetıcüerın (monoamınler, endorfinler vs.) etküeşımlennin ve Uaçlann bırbirleri üe etküeşimlerinin çok önemlı rolü vardır. Bu bakımdan büınçsiz ve bügısız ağn tedavisi hastaya fayda yerine zarar verecektir 5. Morfin ve benzeri üaçların kanser dışrndaki süreğen (kronik) ağnlarda kullanüma ıstemine gelrnce, bu konuda birçok noktanın bırden düşünülmesi gerekir. Bir kere yazann belirttiği gibi Dünya Sağhk Örgütünun böyle bir tavsiye karan yoktur. Morfin ve benzeri üaçlann süreğen ağrüarda, devamlı olarak kıülanüması butun dünyada tartışmalı bir konu olup henüz hıçbir ülkede sağlık otoritelerı tarafindan kabul gormüş bir düşünce değüdır. Kanser dışındakı geçırüemeyen ağrüarda (intractable paın) kullanımı ıse ayn bir konudur. Bu konuda çeşıtli araştırmalar devam etmektedir. Kanser dışındakı ağnlarda morfin ve benzeri üaçlann faydalan yanında son senelerde çok ciddi yan etküerinin olduğu ve vucudun ımmünolo]ik (korunma) mekanızmalannı bozduğu büdırümıştır. Dr. Aydınlı'nın yazısında kaynak olarak belirttiği çalışmalardan bazüan da kullanümasını degü, kullanümamasını tavsiye etmektedir! Bu da yazann refere ettiğı makalelerin tümünü okumadığını göstermektedir. Bu üaçlann daha sık kullanümasını tavsiye edenlerin başında hiç şüphesiz ki bazı ilaç firmalan (tamamen kâr amaçb) gelmektedır. Dığer ağn kesicüerle çok ucuza tedavı edüebüecek ağrüarın çok pahab ağn kesıcüer ve yöntemlerle tedavisı teşvık edümeye çalışümaktadır Emeklı Sandığı, SSK gibi kurumlarm bu konuya dıkkat etmelerınde ülke çıkan için çok büyük fayda vardır. Yapılacak basıt bir inceleme üe hangi hastalara hakikaten gerektıği için bu amaçla pompa (milyonlarca lira değennda) takümış, hangi hastalara Dunya Sağlık Örgütu basamak tedavisı uygulanmış ortaya çıkacaktır. 6. SONUÇ: Morfin ve benzen üaçlar kullanımı uygun olan her türlü ağrıda kullanılabüır. Bu ışle uğraşan hekımlerin önce kullandıklan üaçların farmakolojik özellilderini iyi bümelen ve konuyla ügüi termınolojıyı oğrenmeleri gerekir. Yapüacak tedaviyi bu ışten kazanç bekleyen firmalan memnun etmek için degü, hastanın ıhtıyacı ve endikasyonu doğrultusunda uygulamalıdrrlar. Bu konuda kamuoyu önünde başka bir tarhşmaya girmeyeceğimi, ancak büimsel platformlarda tartışacağımı belirtmek isterim. Ankara Ünıversitesi Tıp Fak. Farma. ve Hinık Farma. ABD, Ankara; lel /Faks: 03123116495, KAYNAKLAR 1) TAKEMORIAE., TULUNAY.EC. YANO.l: Differentıal etfects on morphme analgesu and naloxone by bıogemc amuıes In 'Fhe Opıale Naıcotıcs: Neurochemıcal Mechanİ3m ın Analgesıa and Dependence, Ed, A.Goldsteın, F^rgamon Press, N.Y., pp, 175182, 1975. 2) McGILUARD.KL, TULUNAY.FC TAKEMORI.A.E Antagonısm by naloxone of moıphine and pentazocıneınduced respıratory depressıon and analgesıa and of morphıneınduced hyperthermıa. In: Opıales and Endogenous Opioıd Peptıdes. Ed H VVKosterlıtz, NorlhHoUand PublCo, Amsterdam, pp 281288, 1976 3) TULUNAY, FC. Pharmacologıcal characterızatıon of narcotıc receptors for hyperthermıa ın rats In: Characteristics and FVınction of Opıoıds Eds. J.M.vanRee, L.Teremus, Elsevıeı, Amsterdam, pp.495 498, 1978, 4) m U N A Y F C , JEN.M.F, LEE.N.M Dynorphın: Dıfferannal interactions with opıates and peptides ın naive and morphuıe tolerant mıce In Advances ın Exo genous and Endogenous Opioıds Eds HTakagı. E Sımon, Elsevıer Bıomedıcal ftress, Amsterdam, pp 285288, 1981. 5) TULUNAY.FC : Morfin toleransı ve bagımlılıgırıın mekanızması Ankara Tıp Fak. Mec , 23 314. 1070 6) TULUNAY,FC, ve ark Transfer of morphine tolerance in rats by brain extracts IPharm.Pharmacol, "addiction" ve "dependence" kelımelerı ingüızde de bazen bırbın yenne kullanümakfa ve Turkçeye tercüme edüdığınde "bağımlüık" olarak çevrümektedir. Halbukı "addiction" daha çok psışık bağımlüığı (psychological dependence) ıfade eden kantıtatıf bir terımdıı ve Turkçe "iptila" karşıtı olabüır. Bu tip kişüerde kompulsif üaç kullanma ve ilaç arama davranışı hâkimdir. Bagımlüığın diger bir türü ıse "fizik bağıznlılık (physıcal dependence)" olup üacın kesilmesi üe kişide fızıksel kesüme belırtüerının ortaya çıkmasıdır. Konu üe ügüi diger bir kavram ıse "toleran»"tır. Tblerans aynı etkıyı elde edebümek için gıttikçe artan dozlarda üaç kullanırru olayıdır. 3. Morfine bağlı fiziksel bagımlüıgın özellikle kanserli hastalarda sık görülmeme sebebı hastalann devamlı morfin kullanma: landır. Çünkü hastalar devamlı morfin aldıklanndan kesüme (yoksunluk, abstinens) belırtüerı ortaya çıkmaz ve bu belırtılerın ortaya çıkması da arzu edümez. Bu sebeple devamlı opıoid (morfin ve benzeri maddeler) kullanüan hastalara opıyat antagonısti nalokson veımek veya agn başka yöntemlerle (radyoterapı, kemoterapi, fızik tedavi vs.) azaltildığında opiyatlann anı olarak kesilmesi tavsiye edümez. Devamlı opıyat kullanan hastalann buyuk bir kısmında başlangıçtakı agn gıderıcı etkiyi elde edebümek için dozun gıttikçe artırüması gerekır ve yukarıda belırtüdıgı gibi bu tolerans gelışmesı olayıdır. Tolerans yalnız morfme karşı değü alkol, esrar, kokaın gıbı dıger bagırrüılık yapan maddelere karşı da gelışir ve bilimsel olarak bu etki tek dozdan sonra dahı gerek ınsanda ve gerek hayvanlarda gösterilebüır. Gerek toksikomanlar ve gerekse süregen ağrüı, devamlı morfin ve benzeri üaç kıülanan hastalann yıne buyuk bir çogunlugunda kışiler bellı bir sevıyede stabılize olur n.m, 19701) ŞİRKETLERİN DEĞİL, HASTANIN İHTİYACINA GÖRE... Dergınızın 23.1 1999 tarihlı sayısında bana aüfla yazüan bir yazı benı son derece hayret ve üzüntuye sevk etmıştır. Profesör unvanı kullanan bir meslektaşın kendısınin bulunmadığı bir toplantı uzerıne basına yansıyan bir haberden yola çıkarak, şahsımı hedef alan yazısı uzuııtu vencıdıı. 1. Bu kongrede ulusal ve uluslararası bir çok saygın bilim adarru ağrı üe ügüi çeşitlı konuları bilimsel zeminde ve üst düzeyde tarüşmışlaıdır. Kanser ağrüannın tedavisı sayın Prof. Dr. Serdar Erdine tarafından gayet güzel bir şekılde anlatümış ve konu işin uzmanlarınca bilimsel olarak taı tışılmıştır. Bu kongre sırasında veya başka bir toplulukta tarafımdan morfinin "ancak omıu 35 ay kal mış hastalarda kullanüabüeceğı" ifadesı kul I) TULUNAY.F.C.ve ark : The effecls of 6hydroxydopamine on morphine abstınence syndıome ın rats, Acta Med.Turc., 8:45,1971. 8) TULUNAY F C, TAKEMORI.A E Furtlıeı sludies on the alteratıon of aniilgesıc receptoı antagorast ınteracüon ınduced by morphine. JPharma col.Exp.Thet.190 401. 1974 9)TAKEMORIAE.. STESIN.A.J, TULUNAY.F.C: A suıgle dose suppressıon test ın morphınedependent mıce. Proc.Soc.ExpBıol.Med, 145 1235,1974 10) TULUNAYFCve ark : The effect of biogenic arrune modıfıern on morphine dnalgosıa and ıts antagonısm by nıdoxone HurJ.Pharmacol, 35:285. 1976 111 TULUNAY FC. Treatment of dnıg dependence Pharmacologıcal bdsıs and tlıt; drugj addıclıorı pıoblem ın Turkey. Counal ul Ku rope. ExoComm.Rcp. SPHPD(78)9. 1978 12) TULUNAY F C : Temunologv ın drug dependence. Counal ol r.uropG. Comın Rapı SPRPDfliDH. 1979 13) TUUJNAY.ECve ark Development of physıcal dependence ın shortterm tetrahydrocannabinol tıated rats. Res Camm.Sııbs Abusp. I 151, 1980 14) TULUNAY.FC ve .ırk Hossıble regulatory role of dynorphın on morphine and endorphınınduced analgesıa. I.Pharmacoir,xp.Ther.2l9 296. 1981 15) TULUNAYFCve ark Possıble regulatory role of dynorphın(l13) on narcotıcmduced changes ın naloxone afficacy. Euı.l.Mmrmacol., 7li 235. 1981 16) TULUNAY.FC ,ve .ırk A study ol ;uidlgesıc .ınd dependence producıng actıon of nitrous oxıde ın mıce PharmaıvlRes Cnmnı.. II 131. 1982 I I ) JEN.B F.TUUJNAY.FC .LEE.N M The effect aı ylsulphatase on morphıne toler<uıce and dependence l'ed.Proc., 40289, 1981 18) TU1.UNAY.EC .ve ark An.Jgesıc effects of Mepoııdme, Dypırorı,Naloxone .uıd Placebo on postoperatıve paın. Clınıcal Phdrmacology el ThempeutKs.43.IS9. 1988. 622/15