Katalog

Sağlık İleri yaşta ilaç kullanımı İlerleyen yaşla beraber insan bedeninde meydana gelen kimi değişiklikler, ilaçların vücuttaki etkilerini, emilim hızlarını, vücut sıvılarındaki derişimlerini, dokularda depolanma sürelerini, etkisizleştirilip vücuttan atılma hızlarını etkilemektedir. Dr. Mehmet Karaca, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü İ statistikler ileri yaş olarak tanımlayabileceğimiz 65 yaş üstü bireylerin dünya nüfusunun yaklaşık yüzde onunu oluşturduğunu ve bu popülasyonun toplam ilaç tüketiminin üçte ikisinden sorumlu olduğu göstermektedir. 5785 yaş aralığındaki yetişkinler üzerinde yapılan bir araştırmanın sonuçları, katılımcıların yüzde sekseninin bir ile beş, geri kalan kısmının da beşten fazla reçeteli ilaç kullandığını ortaya koymuştur. Aynı araştırmada, katılımcıların yarıya yakınının bitkisel preparatlar ve gıda takviyeleri kullandığı saptanmıştır. İlerleyen yaşla beraber insan bedeninde meydana gelen kimi değişiklikler, ilaçların vücuttaki etkilerini, emilim hızlarını, vücut sıvılarındaki derişimlerini, dokularda depolanma sürelerini, etkisizleştirilip vücuttan atılma hızlarını etkilemektedir. Yaşlanmaya koşut olarak kas kitlesi ve vücut sıvı hacmindeki azalma, kullanılan ilaçların kan konsantrasyonlarını artırabilir. Yağ dokusu miktarındaki artış da yağda çözünen pek çok ilacın depolanabileceği potansiyel rezervuvar hacmini büyütür ve onların daha uzun süre vücudumuzda kalmasına yol açar. Karaciğer ve böbreklerin yaşla daha yavaş çalışır hale gelmesi de ilaçların vücuttan atılmasını yavaşlatır. Saydığımız bu değişiklikler sonucunda ilaçlar olağan dozlarında kullanıldıklarında bile yaşlı bireyin vücudunda daha uzun süre kalıp, öngörülenden daha fazla etki gösterebilirler. Bu yaş grubunda sıklığı ve sayısı artan kronik sağlık problemleri araştırma verilerinin analizini güçleştirdiğinden, ilaçlar piyasaya sürülmeden önce yapılan çalışmalara çoğunlukla ileri yaşlı hastalar dahil edilmemektedir. Dolayısıyla ilaçların erişkinler için önerilen mutat dozlar bu yaş grubunda beklenenden fazla etki gösterebilir ve daha sık yan etkilere olabilir. Polypharmacy, esnek bir tanımla beşten fazla reçeteli ilacın düzenli kullanımı anlamına gelir. Kimi kaynaklar reçetesiz ilaç ve takviyelerin de bu sayıya dahil edilmesini önermektedir. Şüphesiz yaşla beraber kronik hastalık yükü artmakta, bu da fazla sayıda ilacın bir arada kullanılmasına neden olmaktadır. Kullanılan ilaç sayısındaki artış, ilaca bağlı olumsuz olay ve ilaç etkileşiminin yaşanma riskini de beraberinde getirmektedir. Fazla sayıda ilaç kullanmak durumunda kalan yaşlı bireyin tedaviye uyum gösterememesi, görme ve hafıza problemlerinden dolayı ilaçları hatalı kullanması da olumsuz olay yaşanma olasılığını daha da artırmaktadır. Peki fazla sayıda ilaç kullanmaktan kaçınmanın bir yolu var mıdır? Bir örnek ile somutlaştırmak gerekirse, güncel tedavi kılavuzları kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), diyabeti, osteoporozu, hipertansiyonu ve artriti olan kuramsal bir hastayı asgari 12 farklı ilaç ile tedavi etmemiz gerektiğini söylemektedir! Bu noktada tedavi planının yaşlı bireyin gereksinimleri, klinik durumu ve tedavi İLERİ YAŞLARDA MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER önceliklerine göre kişiselleştirilmesinin kaçınılmazlığı ortaya çıkmaktadır. Tedavi planını kişiselleştirirken hasta ve doktorun işbirliği içerisinde bir seri soruyu kendilerine sormasını gerekir. Bu ilaç gerçekten gerekli mi? İlaç bu yaş grubunda etkili mi? Bu ilaçtan kısa veya uzun vadede anlamlı bir fayda bekliyor muyuz? İlaç yaşlının farklılaşan gereksinimlerine uygun mu? Hastanın ilacı reçetelendirildiği şekilde kullanacağı beklentisi gerçekçi mi? Aynı gruptan başka ilaçlar ile kıyaslandığında bu ilaç en doğru seçenek mi? İlacın dozu yaşlının fizyolojik durumuna uygun mu? Hasta ilacın olası yan etkileri konusunda bilgili mi? Kullanmayı planladığımız ilaçlara bağlı olumsuz etkiler ortaya çıkarsa bunları yeterince gözlemleyebilecek miyiz? Bu soruların her doktor ziyaretinde yaşlının kullandığı her bir ilaç için tek tek sorulması, tedavi planının gözden geçirilerek gereğinde yeniden düzenlenmesi hem fazla ilaç kullanımından hem de çok ilaç kullanmanın neden olabileceği olumsuz durumlardan kaçınmak için atılması gereken ilk adımdır. İleri yaş grubunda ilaç kullanımı ile ilgili sorunlar fazla ilaç kullanımından ibaret değil. Yaşlı hastalarda sık rastlanan diğer bir durum da, kullanılması gereken ilaçların sadece ileri yaş nedeniyle reçete edilmemesidir. Daha önce kalp krizi geçirmiş, diyabetik, kan yağları yüksek bir hastaya ikinci bir kalp krizi geçirme riskini en aza indirmek için verilmesi gereken, bu riski azaltma konusundaki yararı kesin olarak kanıtlanmış bir grup ilacı yalnızca yaşlı olduğu için vermemek de sık yapılan bir yanlıştır. Elbette ilaçların reçete edilmiş olması hasta tarafından kullanıldığı ya da doğru kullanıldığı anlamını taşımıyor. Maliyet ve uygun dozda ilaca erişim bu yaş grubunda tedavinin önündeki önemli engellerden. Sağlık güvencesi olmayan bireylerin görece düşük fiyatlı ilaçlar ile tedaviye bile uyum oranının hayli düşük olduğu biliniyor. Dahası, yukarıda bahsettiğimiz nedenlerden yaşlı hastalarda ilaçların olağan dozlarından daha küçük dozlarına gereksinim olabiliyor. Bu düşük dozlu ilaçların piyasada bulunmaması ilaçların kırılması/bölünmesi gereğini doğurabiliyor. Doz ufaltmak için ilaçları kırmak genç kuvvetli bir erişkin için sorun oluşturmazken, görme, koordinasyon, ve güç kaybı yaşayan yaşlı bir birey için tedaviye uyumu engelleyebiliyor. Amerika Birleşik Devletleri’nde ileri yaş grubunda ilaçlara bağlı olumsuz olayların her yıl yüz bin hastane yatışına sebep olduğu tahmin edilmekte. Bu yüz bin hastane yatışının üçte ikisinin ilaçların önerilenden yüksek dozda kullanılmasına bağlı olduğu, ilaç kullanımına gerekli özen gösterildiği takdirde bu yatışların yüzde doksana yakınının önlenebileceği öngörülmekte. İstatistikler, ilaçla ilişkili olumsuz olay yaşama riskini artıran temel göstergeler olarak yaşlının fazla sayıda ilaç kullanması (polypharmacy), genel durum bozukluğu, güçsüzlük ve hafıza sorunlarına işaret ediyor. İlaç hataları ile ilgili önemli sorunların gözlendiği noktalardan biri de bakım geçişleri. Taburculuk ya da hastaneye yatış sırasında ilaç hatalarına sıkça rastlanmakta. Kanada’da yapılan bir anket, hastaneden taburcu edilen hastala rın dörtte birinin ilaç kullanımı ile ilgili olumsuz olay yaşandığını ve bu olayların yarıya yakınının önlenebilir olduğu göstermiş. İngiltere’de yapılan bir çalışmada ise hastaneden taburcu edilen hastaların yaklaşık yarısının taburculuk sırasında reçete edilen ilaçları ile evde kullandıkları ilaçları arasında uyumsuzluk gözlemlenmiş. Benzer şekilde, hastaların hastaneye yatmadan önce kullandıkları ve devam etmeleri gereken ilaçların hastane yatış sırasında uygunsuz olarak kesildiği de tespit edilmiş. Çok ilaç kullanmanın neden olduğu bir sorun da “reçete zincir’lerine” neden olması. Reçete zinciri, hastanın kullanmakta olduğu ilaçlara bağlı gelişen yan etkilerin yeni bir hastalık sanılarak ek ilaçlarla tedavi edilmesi olarak tanımlanabilir. Örneğin yüksek tansiyon için diüretikli antihipertansif başlanan bir hastada tansiyon ilacının gut atağını tetiklemesi, gut atağını tedavi etmek için antienflamatuar tedavi başlanması, antienflamatuar nedeniyle kan basıncının daha da yükselmesi ve bunu takiben tedaviye ikinci bir antihipertansif eklenmesi az rastlanan bir durum değil. Reçete zinciri örneklerini çoğaltmak mümkün. Gereksiz tedaviyi önlemek ve olası komplikasyonlardan kaçınmak için yaşlı bireylerde gelişen tüm belirtilerin bir ilacın yan etkisi olabileceği ihtimali daima akılda tutulmalı. İlaçlara bağlı olumsuz olayların önemli bir kısmının doz ilişkili olabileceğini de hatırda tutmakta yarar var. Yukarıda bahsettiğimiz yaşla gelişen metabolik değişiklikler ve ilaçlarla ilişkili araştırmaların çoğunlukla daha genç bir popülasyon üzerinde yapıldığı bilgisinin ışığında bu yaş grubunda ilaçların dozları hastanın klinik durumuna ve böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. Genel bir kural olarak yaşlı hastalarda ilaçlara düşük dozda başlanıp, doz artırımı hastanın tolere edebildiği oranda ve yavaş yapılmalı, istenen klinik etkiyi sağlayan en düşük dozda tedaviye devam edilmelidir. İlaç hatalarını önlemek için alınabilecek pratik önlemler bu hataların sıklığını en aza indirerek istenmeyen olayların yaşanmasını engelleyebilir. • Öncelikle hastanın kullandığı ilaçların bir listesi hem hasta hem de doktoru tarafından tutulmalı, bu liste periyodik olarak kullanılan ilaçlarla karşılaştırılmalıdır. Listede ilacın marka ismi, etken madde ismi, ne dozda ve ne sıklıkla kullanılacağı, nasıl kullanılacağı ve ilacın ne işe yaradığı özellikle belirtilmelidir. • Periyodik kontrollerde hastadan kullanmakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm ilaçları bir torbaya doldurup getirmesi istenmeli ve tutulan liste ile mukayese edilmelidir. Hastaya adı, görünümü, söylenişi, kutusu benzeyen ilaçlar hakkında bilgi verilmesi ve benzer ilaçlar nedeniyle gelişebilecek kafa karışıklığının önlenmesi de sağlanabilir. • Bütün bunları yaparken hastayı bilgilendirme dışındaki ana hedeflerimiz mevcut ilaç tedavisinin gözden geçirilmesi, artık gereği kalmamış ilaçların kesilmesi, gelişen yeni şikâyetlerin ilaç yan etkisi olup olmadığının sorgulanması, ilaçsız tedavi edilebilecek tıbbi durumların saptanması, riskli olabilecek ilaçların daha güvenli seçenekler ile değiştirilmesi, doz ayarlaması yapma, ilaç kullanım planını basitleştirme ve hastanın kullanmadığı ancak faydalı olduğu bilinen tedavilerin reçete edilmesidir. RECETE ZİNCİRLERİ DİĞER SORUNLAR DOZ ÖNEMLİ PRATİK ÖNERİLER POLYPHARMACY İLACA BAĞLI OLUMSUZ OLAYLAR CBT 1358/ 17 29 Mart 2013 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ PLANI