Katalog

Cerrahi Tedaviler Peritonit cerrahide tedavi ve sorunları Günümüzde peritonitlerin (karın zarı iltihaplan) büyük bir kısmının başarıyla tedavi edilmesine rağmen ağır sekonder peritonitlerde ölüm oranı hâlâ çok yüksek olup, cerrahi tedavide üst sınırlarına ulaştı. Rıfat Yalın (*) eriton, karın boşluğunu ve karın içindeki organları saran tek katlı mezotelyıımıın oluştıırduğıı tabakadır. Peritonil, herhangi bir nedenle peritonun iltihabıdır. Peritonit, değişik şekillerde sınıflandmlır. En yaygm olanı primer, sekonder ve tersiyer peritonittir. Az görülen primer peritonitin belirgin bir kaynağı olmayıp çoğu kez sirozlu hastalarda orlaya çıkar. Sekonder (bakteriyel, siipüratiO peritonit, en sık görülen peritonit nedeni olup genellikle karın içi sindirim kanalı organlarının delinmesi, yaralanmalar ve midebağırsak ameliyatlarından sonra dikişlerin açılması sonucıında (anastomoz kaçağı) görülür. olarak Granı () bakteriler için 3.jenerasyon sefalosporinler, ampisilinsulbaktam, tikarsilinklavulanik asit ve anaerobikler için metronidazol veya klindamisin verilebilir. P III . Cerrahi Tedavi: Sekonder peritonitte cerrahi tedavinin temel ilkeleri de üç ana başlık altında incelenebilir: AEnfeksiyon kaynağının kontrol altna alınması: Sekonder peritonitte cerrahi tedavinin ilk amacı, enfeksiyon kaynağının kontrol altma almmasıdır.Kirschner (1926) XIX. yy.da % 90 olan mortalitenin (ölüm oranı), cerrahi tedavinin uygulaıımasıyla (18901926) % 40'ın altına düştüğünü bildirdi. Peritonite yol açan kaynağın tedavisi aınacıyla, delinen apendiks ve safra kesesinin çıkartılması, perfore ülserin kapatılması, divertikülit perforasyonunda rezeksiyon uygulanabilir. Son yıllarda enfeksiyon kaynağının Sindirim kanalı organlarınm içinde, en sıklıkla peritonite yol açan apandisit delinmeleridir (% 60), bunıı kalın bağırsaktaki divertiküllerin perforasyonu (% 30) izler. Safra kesesi perforasyonu, kazalar, kesici ve delici silah yaralanmaları daha az oranda peritonite neden olur. Tanı, antibiyotik, yoğun bakım tedavisi ve cerrahideki gelişnıelere rağmen, sekonder peritonite bağlı ölüm oranı hâlâ çok yüksektir. Bu yazımızda, sekonder peritonitin tedavisindeki temel ilkeler, son yıllarda geliştirilen yeni yöntemler ve cerrahinin sınırlarının zorlandığı yaklaşımlardan (karının açık bırakılması, geçici olarak plastik kılıflarla kapatılıp sık, sık açılıp kapatılması, fermurarlar vb...) söz etmek istiyorum: Sekonder peritonite yol açan mikroorganiznıalar, lıeınen daima birden çok sayıdadır. Kültiirlerde birden fazla aerobik ve anaerobik mikroorganizma iirer. En sıklıkla karşılaşılan birliktelilik "E.Co«4i ve Bacteriodes fragilis"dir. Peritonitin seyrine etki yapan faktörler çok fazla oldıığu için, hastalığın şiddetini ve sonucunu belirlemek güçtür. Sekonder Peritonitin Tedavisi: Oç ana grupta toplanabilir: B Bakteriyel kontaminasyonun (bulaşmanın) azaltılması: Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması, pü ve nekrotik dokuların temizlenmesi amacıyla karın içiııin bol miktarda serum fizyolojik ile yıkanması, cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bununla beraber, uygun sistemik antibiyotik alanlarda, ameliyat sırasında karın içinin bol serum fizyolojik ile yıkanmasının, septik komplikasyonları veya mortaliteyi azalttığını gösteren bir kanıt yoktur. Ameliyat esnasında karın içinin yıkanmasının yararlı etkisi gösterilemediği ğibi, içine konulan antiseptik ve antibiyotiklerin (betadine, tetrasiklin vb..) yan etkileri, hatta toksik etkileri olabilir. Bu nedenle karını kapatmadan önce tüm yıkama sıvısının geri alınmasını öneren çalışmalar da vardır. C Devam eden ve tekrarlayan enfeksiyonun tedavisi: Israr eden veya tekrarlayan enfeksiyonların tedavisi için karıniçine drenler konulması, bu drenlerden karının sürekli yıkanması önerilmişlir. Serbest periton boşluğunun drenajı genelde yetersiz olup sıklıkla arzu edil ya koydu. KARNIN AÇIK BIRAKILMASI İdeal olanı, karın içi enfeksiyonla rın tek bir cerrahi girişimle tedavi edilmesidir. Ne yazık ki ağır sekonder peritonitlerde enfeksiyon devam eder veya tekrarlar. Bu durum 1980'li yıllarda relaparotomiyi (tekrarlanan karın açma) gündeme getirdi. Enfeksiyon tekrarlaması, devam etmesi ve hatta birden çok organ yetmezliği belirtilerinin ortaya çıkması halinde relaparotomi yapılması gerektiği ortaya konuldu. Karın tamamen açık bırakılıp, bağırsakların üstü serum fizyolojikle ıslatılmış, gazlı kompreslerle kapatılabileceği gibi, polyprolen (Marlex) yama, fermuar veya plastik örtülerle (Bogota Bag) geçici olarak kapatılıp belirli aralıklarla ve hatta genel anestezi olmaksızın yoğun bakım ünitelerinde sık, sık açılıp karın içi yıkanıp, temizlenebilir. Karnın açık bırakılıp, yaranın sekonder iyileşmeye bırakılmasının bazı yararları olduğu gibi, sakıncaları da vardır. Sık abdominal eksplorasyonları sağlayıp, enfeksiyonu azaltırken, intraabdominal basıncı da artırmaz. Diğer yandan uzun süreli bir hastanede yatış ve yoğun hemşire bakımı gerektirir. Bu yöntemin komplikasyonları da oldukca fazladır. Bunların başında yoğun sıvıelektolit kaybı, kanama ve fistüller gelir. Ağır intraabdominal enfeksiyonlarda, peritonit ve buna bağlı ileusun yol açtığı distansiyon karnın kapatılmasmı eııgeller. Karın içi basınç artışı, solunum ve böbrek fonksiyon bozukluğunun (abdominal kompartman sendromu) gelişmesini önlemek için de, karın plastik bir tabaka ile (Bogoto Bag) kapatılabilir. Ürolojinin kullandığı plastik yıkama torbalarından kolayca hazırlanan bu örtüler ısı ve sıvı kaybını, yapışmayı önler . Sık,sık açılıp kapatılabilir. Ustelik de çok ucuzdur. Ağır sekonder peritonitin cerrahi tedavisinde, hastanın klinik durumuna bakmaksızın düzenli aralıklarla (2472 saatte bir) laparotomi (karnın açılması), agressif cerrahinin 1980'li yıllarda başlangıcı olmuştur. Alman literatürüne "Etappenlavage" olarak geçen bu uygulamayla. yoğun bakım ünitelerinde lokal veya genel anestezi altında karın düzenli aralıklarla açılıp, yıkanıp temizlendi. Tekrarlanan laparotomilerin amacı, karın içindeki septik (apse vb.) kolleksiyonların boşaltılrnası, nekrotik alanların temizlenmesi, anastomozların kontrolü, canlılığını kaybeden bağırsakların rezeksiyonudur. Karın içinin makroskopik olarak temiz olduğuna karar verinceye kadar bu işlemlere devam edilir. Planlı ve düzenli aralıklarla karnın gözden ğeçirilmesi ile laparostominin (karnın açık bırakılması) birleştirilmesi (Staged Abdominal RepairSTAR) cerrahın karını daha ralıat araşürmasına ola I Ulusal Cerrahi Kongresi'ne katılan MÜTF Genel Cerrahi öğretim üyeleri bir arada (Soldan sağa: A.Barlas, P.Demirkalem, M. Manukyan, R. Yalın, T. Çakır) kontrolü ve bakteriyel kontaminasyonun azaltılmasında yeni bir yöntem olarak "Laparoskopik Cerrahi" gündeme geldi. Özellikle kadınlarda, karın içi enfeksiyonların tanı ve tedavisinde laparoskopik cerrahinin yararlı olabileceği gösterildi. Sullivan ve arkadaşları az sayıdaki klinik çalışmalarında (1966), dışkı bulaşması olmayan, erken divertikülite bağlı sekonder peritonitlerde, laparoskopik tanı ve peritoneal lavaj ile cerrahideıı kaçınılabileceğini göstermişti. Henüz bu hastaların seçimi için kesin bir tanımlama yapılamamıştır. Diğer bir uygıılama da duodena! ve gastrik ülser perforasyonlarında, erken dönemde laparoskopik primer dikiş konulmasıdır. Igor ve arkadaşları (2004) 42 ülser perforasyonundan 3()'una erken dönemde primer dikiş koydu, sonuçlarını açık cerrahiye oranla daha başarılı buldular. mez. Çünkü drenler kısa sürede periton boşluğunun diğer kısımlarından izole edilmekle kalmayıp, dışardan bakteri bulaşması için de bir kanal oluştururlar. Diffüz peritonitin profilaktik drenajı, apse oluşumunu engellemeyeceği gibi, apse ve Fıstül gelişmesine de yol açabilir. Drenler ancak sınırlı, geride kalan bir enfeksiyonun veya fıstül gibi sürekli bir kontaminasyonun tedavisinde kullanılmalıdır. Ameliyat sonrası sürekli peritoneal lavajın (yıkama) yeri de çok açık değildir. Çünkü temel sorun, tüm karnın yıkanmasının mümkün olup, olmayacağıdır. Tüm karnın yıkanmasının mümkün olmamasına ve muhtemelen bizim sadece dren yolunu yıkamamıza rağmen bu yöntem 1980'li yıllarda yaygın olarak kullanıldı. 1987'de Leiboff ve Sorof'un yaptığı çalışmalar, postoperatif sürekli peritoneal lavajın yerinin tam belirlenemediğini orta I. Ameliyat öncesi dönemde hastanın resussitasyonu (canlandınlmasi), dokuların oksijen gereksiniminin ve organ fonksiyonlarmın sağlanması, sıvıelektrolit açığının kapatılması gerekir. Santral venöz kateter ve idrar sondası takılmah, ağır sepsis tablosunda yoğun bakım tedavisine geçilmelidir. Son yıllarda ağır sepsis hastalarında "aktive edilmiş CproleinXigris" bir umut ışığı olarak ileri sürülmüştür. II. Antibiyotik Tedavisi: c.ereken sıvı kültürleri alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Başlangıç antibiyotik tedavisi 903/18 10 Temmuz 2004