Katalog

hastaya zarar verme nski taşırlar KDT çeşitli aşamalar içerir (15). KDT, sistematik olmayan, sezgisel deneyunin onemini azaltır ve klinik araşürmalardan gelen kanıtiann incelenmesını şart koşar KDT bır taraftan hekimın bılgi dagarcıgını gemşletirken, bir taraftan da okuma alışkankgını, hastaya yarark olabflecek, literatünin bazı pratik basamaklarla etkin kullanımını sağlayacak şekılde geliştirir (16). Biyomedikal konularla ilgili olarak günde yaklaşık 6000 makale yazılmaktadır. Her yıl biyomedikal lıteratüre yaklaşık 2.000.000 yenı makale katümaktadır. 1900'luyıflarınbaşmda yaklaşık 10.000 suıeli dergi varken bu sayı bugün yaklaşık olarak 100.000'e ulaşmıştır (17). Bu bügüerin bir lasmı hastalar için geçerli olmadıklan gibi kullanılabilir nitelikte de degüdir. KDT bu bilgıleri seçme ve kullanma yontemidir. Hekim oncelıkle tek bır hastaya ait; "bireysel" bir sorunla baş başadır Literaturdeki bilgı ler ise büyük hasta gruplanndan elde edılmıştir. Bu yuzden literaturu kullanırken hekimin kendı hastasuıa benzer bir hasta grubunu bulması, hastasının en karakteristik özelligıni saptanması, hastanın yaşımn, cinsiyetinin, ırkının literaturdeki hasta grubuyla benzer olup olmadıgını araşurması gerekdr. Çalışmalann kanıt degerleri bırbirinden farklıdır. Baza çahşma tıp daha güçlu kanıtlar sunar (Şekü) Bunun dışında farkh sorulan yanıtlamak ıçin farkh tıp çalışmalann oldugunun, bilinmesi gerekir (15). Kanıtiann gucunu belirtmek için çeşitli sınıflandırmalar kuUanılmaktadır. "The Journal of Trauma" dergisi" 1. sınf, 2 sınıf, 3 sınıf' şeklinde, "The Journal of Parenteral Nutrition" dergisi "A ve B" gibi tanımlamalarla makalelerin kanıtsal değerinj anıflandırmaya başlamışur. "The Centre for Revievv's and Dıssemınaüon" h gütere'de, "Agency for Health Care Policy" Amerika Birleşik Devietleri'nde bu tur kaynaklar oluşturur "EvidenceBased Mental Health" ve "EvidenceBased Nursing" gibi KTD yaklaşımlı sureli yayınlann sayısı her geçen gun artıyor Aynca kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzlan ve kanıta dayalı "textbook"lar hazırlanıyor. Bu çahşmalann ortak özelligi, pratikle ilgili klinik sorunlara odaklanmalan ve konulanru seçerken sağlıga sadece biyolojik degü psıkolojık ve sosyal yanlanyla bır butun olarak yaklaşmalandır. ÖzeDikle Internet sayesinde bilgıye erişim çok kolaylaşü. Hastalar kendı hastalıklan hakkında her turtü bilgi ve deneyimin yer aldıgı "web" sayfalan hazırlıyor Hekimlerin hastalannı sadece kendi kjşisel kanaatleriyle yonlendirebilecegi gimler artk geride kalıyor. Çok yakın bır gelecekte hastalar, hekımlerden hastalıklan ve tedavileri hakkında nbbı kanıtlan isteyeceklerdir. Turkiye için ilk yapılması gereken hiç kuşku suz ilgili alt yapryı hekdmler ve ogrenciler için ulaşüabilir kılmakar. Uygulanmayan reçeteler Füsun F. Cönül (*) ıp dilinde uyum (kompliyans) hekimin yazdıgı reçeteyi aynen uygulamaya denir. Ornegin, hekım reçeteye "3 ay boyunca yemeklerden sonra olmak uzere gunde 2 bebe aspirini" yazarsa ve hasta bu reçeteyi aynen uygularsa, bu hasta uyumlu demektir Tersıne yanm yamalak uygularsa ya da hepten boşvenrse, bu hasta uyumsuz demektir. Bugunku yazunızda reçeteye uyum konusunu ve üaç şırketlerinin reçetenin tam uygulanmadıgı durumlar için geliştirdiklen stratejileri işleyeceğiz Üaç şirketleri çogunlukla pazarlama hizmetlerini hekimlere yoneltirler. Satış temsilcısi yollarlar, eşantiyon dagıtırlar, yemek verirler, balo duzenlerler, kısa donemli kurs açarlar vb. Buradaki gizli varsayım, hekime ılaa pazarladıktan sonra gerisinin kolayca gelecegi, hastanın reçeteyi iyi veya kotu uygulayacagıdır Bir buyük üaç şirketinin pazarlama muduruyle uyum konusunu konuştuğumuzda şunlan soylemısu. "Bu (kolesterol duşurucu) ılacın mahyeti cok duşuk. Ah, bır de daha çok ınsanı kolesterolun zaranna inandınp bu ilaçtan hergun almalannı sağlayabılsek, kolumuzu kıpırdatmadan yuksek karlar elde edecegiz." Araştırmalar gosteriyor ki, omeğin ABD'de her yıl ya2alan ortalama 1.8 milyar reçetenin yansı ya tam uygulanmlyor ya hiç Hastalar reçetede yazüı ilacı almazlarsa ya da gereken dozda ve zamanında almazlarsa, ekonomi birçok yonden darbe yer. Ornegin, hekimlere yapılan pazarlama harcamalan boşa gitmiş olur ve eczacılar satılabılecek ılaçlan satrhamış olurlar Ilacı alması gerekip de almayan hasta, hastalıgın üerlemesine neden olup daha masrafh yontemlerle tedavı olur, ornegin amelıyat gecirir, dolayısıyla devlete yuk olur Hacı almayan hastanın ışgucu aksar, verimliligi duşer. Sigorta şırketlen hastanın bunyesıne gırmeyen ılaçlann parasını boşu boşuna odemış olurlar. Boylece ekonomi birkac yonden gereksiz yere hırpalanmış olur. T Akılcılığın sopaya dönüşme riski KDT yukanda sıralamaya çalışügım ozellikleriyle çok onemlidir. Ancak KDT, çarpık saglık sıstemini, aşın teknikleşerek ınsancıl yapısını yitirmiş tıp bilimini yaratan nedenlen ortadan kaldırmaktan çok bunlann sonuçlannı gıdermeye yonelmiş gorunuyor Ote yandan hekımlen çok sayıda hasta içeren randomize kontrollu çalışmalar yapmaya yonlendırerek, hastalar ıçın tedavının kişiselleştîrilmesini güçleştirmektedir. Bu yüzden KDT'ye, tip alanındaki butun sorunlan çözecek sihirli bir degnek bulmuş gibi sanlmak fazla iyimserük olur. Geyman ve arkadaşlan, KTD'nin bir büim dalı halıne gelecegini one surdukteri makalelerinde, goruşlerinı, hastalardan ve hekımlerden toplum ıçin en yararlı olacak şekilde davranmalannın beklenilemeyecegı savma dayandmyor. Hastalann çok kuçuk bır yarar sağlayacak tedavüen, çok pahalı olsalar da talep edeceklen ve hekımlenn etkm olmayan tedavüen sunma ınısıyanflennden vazgeçmeyeceklen iddıa edümektedir (5) Boyle bir kabul lenme sonunda hem hastalan hem de hekimleri yola getirmek ıçın KDT'nın "akılcüıgına" sıgınmaktan başka çare kalmamaktadır Akılcılığın sopaya donuşmesı ışte boyle bır durumdur Oysa tıp alanının sorunlannı çozmek içm çok daha derin ve ancak o olçüde yalın bır yaklaşımı gereksinmekteyiz, hem tıp bilımi hem de sağlık hizmetlerini başından ıtibaren toplum yaranna kurgulamak ve toplumun denetimıne açmak zorundayız. Yoksa hem biz hekimler hem de has talar daha çok sopa yeriz! Hasta reçeteyi neden uygulamıyor? 1) Hasta hekime guvenmıyor ve dolayısıyla ılacın ışe yarayacagına inanmıyor. Bu durumdakı hasta ya eczaneye bıle ugramadan reçeteyi çop sepetine aüyor ya da ilacı satın aldıktan sonra evdekı ecza dolabının bir koşesınde unutuyor. Bazı hallerde hasta ılacı bırıkı kez aüp, gerisine boşveriyor. 2) Hasta, bilgisizlik nedeniyle ılacın dozunu ve zamanlamasıru ayarlayamıyor Bu durumlarda hastalar bazen ilacı çokça alıp erkenden bıhnyorlar ya da azar azar ahp reçete suresını aşıyorlar. Hastanın unutkanlık nedeniyle reçetedeki çizelgeyi harfiyen uygulayamaması da bu durumlar ıçinde sayüryor. 3) Yan etkiler nedeniyle hasta ilaa bırakıyor ya da dozunu azalüyor. Bu durumlar hastanın ilacın kendini diger yönlerden daha hâsta etügıne ınanmasıyla ortaya çıkıyor 4) Gunde bırkaç kez üaç almak hastaya guçluk çıkanyor Eger üaç gunde bir kez alınacaksa buna uyum daha kolay oluyor da, bırkaç kez almak gerekıyorsa uyum zor oluyor. Çunku araştırmalar gos \ te.nyor kı, ınsanlar hastalıklannı (hele suregen bır hastalık olup yıllarca üaç almayı gerektıriyorsa) surekli duşunmuyorlar, bazen dupeduz unutmayı yeğLyorlar. 5) Hasta üaca karşıt bir ruh hali ıçinde oluyor Bazı insanlar laboratuvarda uretilmiş üaçlan kullanmamaya ozen gostenrler. Dogal besinlen ve evlerinde yapabüeceklen nanehmon turunden üaçlan tercih ederler. Böylelerine hiç reçete yazümaması herhalde daha uygun ohır. Randomlıt kontrollv Çlft «*• Çalifmalar Kandomlıe Kontmllü / / Kohort \ Çolatnolor \ Olgu Kontrol Çalışmalon OguSerilert Olgu Raporian \ \ \ \ Mcto auallz h I / f I / / Hklrier, Dtifünctler, Edltör COrüşleH \ Hayvan Araftırmalon In VHTO Antftırmalar \ \ fekll 1: Çalışmalann kanıt değerlerinln hfyerarfl plramldl Tıbbi literaturun hakim olunamayacak kadar geniş dagınık ve tartışmah görüşlerle dolu olduğu bir ortamda, iyi tasarlanmış ve faydalı klinık araştırmalar, kotü tasarlanmış ve pratikle dogrudan üişkdsi olmayan binlerce çakşmanın arasmda kaybolmuş durumdadır. Bazı çalışmalann sonuçlan, bireysel olarak tek bır hastaya uygulanacak şeküde sunulmamıştır Çoğu kez nbbı kanıtlar bırbırleriyle çekşmektedir Bazı çahşmalaıdan tek bir kanıt elde büe edilememektedir. Bu bügi ormanında yol almak, zaman, beceri, sabır ve kararhlık gerektinr. Boyle bır ortamda KDT temelh yayınlar, klinik pratığe uygulanabüecek bügilerin, sistematik "review" lar dan elde edümesini ve uzman degerlendırmesinden geçirüdikten sonra hekime ulaşmasını saglamaya çahşır Doç. Dr. Cem Terzi Dokuz Eyfül Üniversitesi Genel Cerrahi cem.terzi.@deu.edu.tr y 1. VVeatherall U roıw»ord ta Greenlwlqh T ed ltow loreadp«per The basıcs of pvıdpnrr haaed mw1ınne Inndon BM| Pubbshuıg Group Ifindon 1997 xl xmpp J. Eackett DL, Roaenberg WMC GtaylAM Evıden ce baaod mrdıcmfWhal » LI and whatrtLin't RM] 1996 312 712 3.Tler B C (Inek T KdruU ddyalı rerrahı Ankara Cenata Deraıaa 1992 2 247 S3 4 Irvıng M Evıdnnce bjard ouıgpry CAfiS irmTR Seplember 1998 Tb nmto Meetıng, 1998 S. Geymdn JP Deyd RA. Rdmaey SD Epılogur ın Fvı dence Bdsed CUnıcal Practif» (^ncopifi antl Appnwfiıea Eds Oeynidn JT Deya KA Kdinsey Sö Bulleımjılh HcınemdDn. Boslun. 2000, 163 164 p|i •. Cvans CL. Haynes KB Bukelt NJ. el al I)ocs a uoııtmuıng ınudıcdl educdlıuıt programunproveptıysıaaııpeıfuıniıince'JAMA. 1986 255 501 4 I.Paauw PC Dıd we learn evıdence based medıcıne ın nıedu'al sctKXjP Some coın mon medıcal mytholcıgy ın Cvıdence B<u>ed Clınıcal Practıae Conceptf and Appıoachea Lds fjeyman )P Deya KA. Hamsey ÜD Butteıwurttl 1 Ieım>m<inı Boaton 2000 H 19pp S. Doacherholmen A, Haqen PE A dual mechaııısm c vnamuıB12pla3maab3orpnon ] Cta In»a 195/ 15 .l 7 • DrodyLA,Esl ren f> Wa3w»rm.ın [J^ Trpatrnrnt pornınous anemıa by oral adnurustraüon of vıldmuı Wlüıoıı1 .ıdded ıntrın.'îir [artnr N Dıqî J M^d 1959 260 Ifi) 7 10. Rrrhn H Rorlln R Branlp C Oidl trfîdtment of cıoua anemıa wıth hıqh flosfi ulvıldraınBU wuhoul ırarınsufarinr An.ı Mcd Scand 1968 184 247 58 11 Mrlntvrp PA H.ıhn R. Masl^ra fM Knvanfl fR Tmatmpnl of pernif KHLS dnL'mıa wulı or.ılly .KİmmuapiPd ryanoool>alamın (vıtamın D12) Aırh Inlern M«J 1960 lOfı 280 92 12 WalfeSO Juıirn Cj CratılrppRn rt Rİ OMIVI tdrauıBl<i wıttıırti! uırrınaıc: lacloı ın tlın ITfMlmcnl of peı nıcKiiiS dnemu Ann inleıTlMed 190.1 b8 810 7 13 I«lerlc W Oral «ılı.ilamın f« pı'tmrıou.: anamıaMedıaılHsl»akp(jl3eciHl'|AMA 1991 265 94 14. LodPilo TA Oldl cobalamııı ttM peıruaous diierniii b.ırk Irom ıhf veıgc of exü;i(1l('n J Anj (Jena Sm. I99B 46 l \ibil 15. EvıdBnoı baued Mudınnr A nfw , approaph tr> leachıng Üıe practiLf ut nıedıcuıe h!!(ı//lıuu lıılujift ntHtıidb ter caVebııı/ust*rquıd/oveı vıtvv hlm 16. Boıdley DH Evıdence basud ıiK'dı nnp A pnsverfull educatıonal lool luı eluıkihıpectucatıoii Aıııyııcdnjuuıunl ofMndıone 19")/ 10? 4S7 32 I I . [«ıJberıj OD F^rapectıve fıunı Uıe edı !ornf]AMA The Joumal ol the Amcrlraıı Müdıcal Aflsondtıun UullüUn ül tlıe Medıral i.ıhraty As.'îorıalınn 1 ^ ' ^ K l Iİ0 İlaç şirketlerinin stratejileri: Ilaç şirketlen reçeteyi uygulamayan hastalann hesabını tutmaya yeni yeni başladüar ve kollan sıvadüar. Işte kullandıklan tekniklerden bazüan: A) Ilaçlan hastaya ya da henuz hastalanmamış tuketiciye dogrudan pazarlamak. Bunun yanında hekimlere ilaç pazarlamayı surdurmek ve boylece üa koldan üerlemek (Tuketiciye yonelüc üaç pazarlamasına CBTdeki bir yazunızda aynnnlanyla deginmiştik.) B) Ilaç yazıldıgı bilinen hastalara telefon ya da mektupla ulaşarak üaçlannı zamanında alıp almadıklannı kontrol etmek. Ornegin, bir hastaya 1 kez yenüenmek surehyle80 gunluk bir reçete yazıldıysa, 15. ve 25. gunlerde arayıp üaçın zamanında ahnıp ahnmadıgı sorulur ve 30. gunde reçetenin yenüenmesi gerektigi hanrlatüır. Bir büyuk üaç şirketi şizofreni hastalarının aüelerini surekli telefonla aramanın, reçeteyi uygulamakta olumlu sonuç verdıgmı ıddıa edıyor Bir başka üaç şirketi yuksek tansiyon üacı ıçın koydugu parasız telefonun ve surekli mektup yollamakla hastayı egitmenin uzun donemde kâr getirdigini büdırıyor. Daç şirketleri insanlan hekimin yazdıgı reçeteye uymaya ikna etmekte henüz yclun basında gıbı gozukuyorlar Dolayısıyla yukanda belırttigimiz tekniklerin işlerligi henuz tam olarak olçulmuş degıl Fakat bugune kadar yaptıgırnız kısıtlı araştırmalar gosteriyor h, reçeteye uyumu arturmak için daha yuksek geurüı, daha kolay uygulanan pazarlama teknıklerı şart. Cochrane Kütüphanesi Uluslararası "Cochrane Collaboration" taraundan hazırlanan Cochrane Kutuphanesi, hızla buyuyen duzenlı olarak guncelleştinlen, yuksek kdlıtede sistematik "ıevıew"ldr sunmaktadır (*) gonulfu@simon.rochester.edu 757/17