Katalog

Performans uygulaması değerlendirildi Sağlık Sisteminde Performans Uygulamasının Mesleki Değerlere Etkisi Ve Etik Sorunlar Çalıştayı Sonuç Bildirgesi Özetleyen Prof. Dr. Osman İnci ‘Kuruluşlar arası işbirlikleri’ üzerine.. ÜS MP(*) 4. ULUSAL KONGRES Heyecanlanmak işin kolayı... Oysa, zorluk derecesi yüksek meselelere istesek de kolay kolay giremeyeceğimizi gösteren bir dizi eksiğimiz var. Bu eksiklikleri görmezden gelerek kervanı yolda kurmaya, olmadı harici başarılardan şablon ve uzman transfer etmeye devam mı edeceğiz? Metin Durgut (Prof. Dr. ODTÜ) Kuruluşlar benzer veya tamamlayıcı varlıklarını ve yeteneklerini karşılıklı olarak yarara açtıklarında, kaynaklar ve faaliyetler bağlamında ihdas ettikleri ilişkiler stratejik önem kazanır. i. lişkiler üzerinden öncelikle bilgi ve beceri mübadele edilir. Harici bilginin öğrenilmesi (erişilmesi, özümsenmesi ve kullanım için yeteneğe dönüştürülmesi) ekonomik faaliyetin önemli bir bölümünü işgal ettiğine göre, kuruluşlar arasındaki işbirliği öncelikle bir öğrenme ilişkisidir. Aynı şekilde, araştırma ve inovasyon sistemlerinin öncülü de öğrenme sistemidir. Sanayileşmesini tamamlamamış ülkelerin sanayileşmiş ülkelerden fazla bir şey öğrenemeyeceği konulardan bir tanesi, öğrenme için izlenecek model konusudur. Birikim ve ortam koşullarının (örneğin tarih, coğrafya, kültür vb.) yarattığı özgüllükler yüzünden herkese uyan elbiseler bulunamayacağı artık iyi biliniyor. Ama kendi özgüllükleri içinde siyasalarını (politikalarını) ve modellerini geliştiremeyenlerin, her başarısızlıktan sonra “hepsi yalan bu doğru” arayışı içinde yeni bir başarı örneğine/modasına (yönetim teknikleri, kurumlaşma reçeteleri veya sayıları üssel olarak artan teşvik ve diğer müdahale mekanizmalarına) yöneldiklerini görüyoruz. Bu bir “öğrenemeyen toplum” sendromudur. Harici öğrenmenin ilk aşaması olması beklenen “tekrarcı taklit” sırasında taklit edilen ürünün aynı standartlarda üretimi sonucu sınırlı bir rekabetçilik söz konusu olabilir. Ne var ki, yeni bilgi üretimine gerek duyulmayan bu aşamada ürün farklılaştırılması ve pazar konumunda sıçrama türü ciddi bir değişim söz konusu değildir. Bu nedenle, tekrarcı taklitte sıkışıp kalanlara (taklit kapanı diyorum) tahsis edilen desteklerin ne de kurmaya zorlanacakları ilişkilerin katkısı beklenen düzeyde olmayacaktır. Teşvik programlarının etkilerini görmek için, sınırlı da olsa farklılaşmış ürünlerin ve bir miktar yeni bilginin ortaya çıktığı “yaratıcı taklit” diyebileceğimiz aşamaya ulaşmak gerekiyor (dikkat edilirse, taklidi izleyen olası aşamalara ve inovasyona henüz değinmiyorum). Yukarıdaki açıklamaların ışığında, sürekli olarak yeni teşviklerden ve yeni organizasyonlardan bahsedilen bir ortama neden kuşkuyla baktığımı anlayabilirsiniz. ii. Benzerler arasında olsun benzemezler arasında olsun, kritik mübadeleyi taşıyan ilişkilerin kurulması ve sürdürülmesi zordur. Tek tek yapılacak işin birlikte yapılması için gerçek ihtiyacın bulunması (ve tanımlanması) gerekir. Belirsizlik koşulları içinde, fırsatın ve riskin değerlendirilmesi açısından piyasa yetersiz kaldığında, M. Porter “rekabetçi kuvvetler” modeline “işbirliği şebekeleri”ni eklemek gereğini duymuştur. Destek müdahalesine konu olan topluluğun veya organizasyonun genellikle “karmaşık sistem” doğası bulunur. Her ne kadar Batı otoriteleri aksini salık verse de, yeni sanayileşme deneyimleri bize böylesi sistemlere toptancı desteklerden çok seçici destekler sunulması gerektiğini gösteriyor. Peki, nasıl seçici olacağız? Günümüzde modadan öte dayatmaya dönüşen baskılara uyum sağlarken kaynak, yetenek ve nihayet gelecek iradesini kaybeden kuruluşlarımızı işbirliği için hangi talep yönlendirecek? “Küresel” çıkarların talebi mi, ne olduğunu artık konuşamadığımız “kalkınma” talebi mi? şbirliğini arayan aktörler, önce hangi dünyaların gömülü birer parçası olmak istediklerine karar vermelidirler. YEN SANAY STRATEJ S Bu bağlamda, küresel ekonomi içinde bir ARGE üssü olacağımızı iddia eden yeni sanayi stratejilerine değinmek isterim. Aynı küresel koşullarda sanayi ve tarım üretiminde sürekli irtifa kaybeden, bilimde pek bir varlık gösteremeyen, mühendislerine istihdam yaratamayan bir ülkede böylesi ARGE üssü projelerinin ekonomik açıklamasını iddia sahiplerinden dinlemek isterdim. Eğer proje ciddi ise, hangi reel ekonomiler için talep ediliyor? Örneğin, kestirmeden gidip küresel için iyi olan aynen bizim için de iyidir diyebiliriz. Sermaye birikim sürecinin finansallaşması kapitalist ekonominin ağırlık merkezini üretimden finansa kaydırıyor. Üretim ile finans arasındaki rol değişimini kurcalamadan öndekilerle geriden gelenler arasındaki o büyüyen açıkları anlamak kolay olmayabilir. Bu nedenle neoliberal çerçevede kalarak yapılan strateji önerilerini hangi niyete bakarak takdir edeceğimi iyi düşünmeliyim. iii. Rantçılık, kapitalist ekonominin “özel yarardan kamusal yarar da doğar” çözümlemelerini geçersiz kılan tahriplere neden oluyor. Yaşamın her alanında kendisini gösteren bu “yeni fırsatçılık” ile yüzleşmeden “güven” ve “yakınlık” gibi işbirliği kurumlarına sahip olunamaz. “Ben kimseye güvenmem” gibi özdeyişler, önemli bir sürdürülebilirlik etmeni olan güven vb. için alınacak daha çok yolumuzun olduğunu gösteriyor. (*) Üniversite Sanayi şbirliği Merkezleri Platformu T ürk Tabipler Birliği (TTB), kamu hastanelerinde birkaç yıldır uygulanan performansa dayalı puanlama sistemi, hekimlere ve sağlık çalışanlarına ödenen katkı paylarındaki hukuksuzluk ve etik dışılıkları her ortamda dile getirdi. Çıkarılan yönetmelik birkaç kez bakanlık istemleri doğrultusunda değiştirilmiş, ancak hekim örgütünün görüşü alınmadı. Performans üniversitelerde de 1 Şubat 2011 tarihinden başlayarak uygulamaya girmiştir. Önceleri tıp eğitiminin mezuniyet sonrasını (uzmanlık eğitimi) ilgilendiren sistem böylece mezuniyet öncesi tıp eğitimini de kapsadı. Ayrıca bilimsel araştırmalara olumsuz etkileri artarak sürmektedir. Gelişmelerin tüm boyutları ile incelenmesi, değerlendirilmesi, geleceğe yönelik endişelerin ilgili ve yetkililere iletilmesi aydın sorumluluğudur. TTB uzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulu (TTBUDEK) etik çalışma grubu bu konuda bir çalıştay düzenledi. Çalıştay da Performans uygulamaları; tıbbi hizmet sunumu, hasta hakları, hekimin özlük hakları, tıp eğitimi, bilimsel araştırma ve yayın etkinliklerine etkileri gibi ana başlıklar ile değerlendirdi. Bu çalıştaya 27 uzmanlık derneği temsilcisi katıldı. Çalıştay raporu ve sonuç bildirgesi TTBUDEK web sitesinde (http://www.ttb.org.tr/udek/) yayımlandı. TTBUDEK ve bu bildirgede isimleri bulunan arkadaşlar tarihe not düşecek bir görev yaptılar. CBT 1263/ 18 3 Haziran 2011 Bu çalıştayın sonuç bildirgesinden bazıları aynen aşağıdadır. “Performans uygulamalarının, hekimin insan yaşamına, sağlığına ve esenliğine özen gösterme sorumluluğunu zorlayıcı özellikte bir sistem olması, iyi hekimlik değerlerinin korunmasını güçleştirmektedir. • Hekimler ve diğer sağlık çalışanlarının puanlama sistemi gereği eğitim araştırma ile hasta tedavisi arasında tercihe zorlanmaları; iyi hekimlik değerleri, hasta hakları ve hekim sorumluluğu ile bağdaşmaz. • Bu sistemin, hekimleri maliyet kaygıları nedeniyle tedavide yeni teknolojik uygulamalardan kaçınmaya zorlaması tıp etiğinin zarar vermeme ve yarar sağlama ilkeleri ile çelişir. • Performans sisteminin getirdiği, sağlık hizmetlerini metalaştıran, hastayı hizmet alan müşteri konumuna indirgeyen özelliği, hekimhasta ilişkisinin insancıl yönü, hekimlik moral ve insani değerleri ile örtüşmemekte. • Performans sisteminin, kaçınılmaz olarak hekimleri puanı düşük işlemlerden uzaklaşmaya zorlaması; sağlık hizmeti sunumunun niteliğini düşürür. Tıp etiğinin hasta haklarına saygı, hekimlerin özlük haklarının korunması, mevcut kaynakların adil ve hakkaniyetli dağıtımı ilkelerine uymaz. Sağlık çalışanları, performans kaygısı ile daha çok işlem yaparak daha çok performans puanı elde etmeye zorlandıkları için, her bir hastaya ayrılan zaman zorunlu olarak azalmakta; performans sistemi hastaya ayrılan zamanın daha kısalmasına yol açmakta böy SONUÇ B LD RGES lece hastanın yeterli bilgilendirilmesini ve yeterli aydınlatılmasını engellemektedir. Performans temelli ödemeyi getiren bu sistem, tıbbi kararların bilimsel bilgiye ve hastanın gereksinimine göre değil, performans ölçütlerine göre sunulmasına uygulayıcıyı zorlamaktadır. Performans sisteminde hastaya ayrılan sürenin kısalmasına bağlı olarak tıbbi hataların artması kaçınılmazdır. Yönetim kararlarının sağlık gerekçeleri ile değil, performans kriterleri ile gerçekleştirilmesi durumunda yönetim etiğinde yıpranma kaçınılmazdır. Sağlık kuruluşlarında hekimler arasındaki puan elde etmeye yönelik rekabetçi yaklaşım çalışma barışını bozacaktır. Bu durum mesleki dayanışma ve meslektaşlar arası saygı değerlerinin korunmasını güçleştirecektir. Performans sisteminde aktif çalışma günü esas alınması, hekimin yasal özlük hakkı olan yıllık izin, rapor ve hastalık durumunda aldığı ücretin kesilmesi adil değildir. •Performans sisteminin zorlayıcı talepleri, hekimin evrensel mesleki değerler ve ilkeler doğrultusunda bağımsız karar alma özgürlüğünü kısıtlamaktadır. Puan getirici işlemlere yöneltilme, çalışma barışını bozacak biçimde etik dışı rekabete yol açmakta, mesleki dayanışma ve ortak çalışma ruhunu zedelemektedir. • Performans uygulamalarına esas oluşturan kadrounvan, katsayı, yöneticilere ödeme katsayısı, tavan katsayısı gibi belirlemeler ile eşitlik, hakkaniyet, liyakat, nesnellik, hesap verilebilirlik ilkelerinin korunması zorlaşmaktadır. • Performans uygulamasının sağlık hizmeti sunumunu ve hasta bakımını önplana çıkarması, mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitime ve araştırmaya ayrılan süreden özveride bulunulmasına yol açacaktır. • Hekimlik uygulamalarında daha az puan (kazanç) getiren veya daha az zaman ve emek alan kimi karmaşık girişimlerin ve işlemlerin performans kaygısıyla tercih edilmemesi, • Sağlık kuruluşlarında hekimlerin zamanlarının ağırlıklı bölümünü tıbbi hizmet ve uygulamaya ayırmak zorunda kalmaları, koruyucu sağlık hizmetlerini de önemsizleştirecek ve bu durum, insanın yaşamını ve sağlığını koruma sorumluluğuna uymaz. Sonuç olarak; performans uygulamalarının mesleki değerlere etkilerinin son derece olumsuz olduğu, ciddi etik sonuçları olabileceği, nitelikli sağlık hizmeti sunumu, hasta haklarına saygı ve hekimlerin özlük haklarının korunmasını zorlayıcı doğrultuda olduğu, tıp eğitimi ve bilimsel araştırmayı önemli ölçüde olumsuz etkileyeceği ileri sürülebilir. Performans uygulamasının bu şekilde kabullenilmesi ve olumsuz sonuçlarına razı olunması düşünülemez. Sağlık sisteminde ortaya çıkan gereksinimlere karşılık verebilen, sağlık hakkının güvence altına alındığı, vergilerle finanse edilen ve toplum ile devletin bütünsel olarak sorumluluk yüklendikleri, mesleki değerlere ve etik ilkelere saygılı bir sistem en akılcı çözüm olacaktır.”