Katalog

Kongrelerden CERRAHİDE YENİ GELİŞMELER Genel olarak sindirim kanalını tutan ve nedeni tam olarak bilinmeyen iki önemli iltihabi (inflamatuar) bağırsak hastalığı Rıfat Yalın (*) Kalın bağırsak ve rektum kanseri fazla olmak üzere, bağırsağın geçirgenliği artmaktadır. Başlayan iltihabi olaylar, çeşitli sitokinlerin açığa çıkmasına yol açmakta ve klinik belirtiler kendini göstermektedir. A. Brzezinski. İBH'nin tedavisinde deneysel olarak pek çok ilaç üzerinde çalışılmakta olduğunu, bugün için kullanılanların başında en etkin olanın 5ASA (aminosalisilik asit) türevleri olduğunu, bunu bağışıklık sistemini düzenleyen (immünomodulator) kortikosteroidler ve diğerlerinin izlediğini belirtti. Ülseratif kolitin retomi) uygulandı. Kuşkusuz bu yöntemle hastalıklı organ ortadan kaldırılarak hastanın sağlığına kavuşması sağlanmakta, fakat diğer yandan yaşam boyunca dışkılamasını kontrol edemeyişi, sosyal yaşantısını bozmaktadır. 1978 yılında Park ve Nicholas'ın tanımladığı modern cerrahi yöntemle, tüm kalın bağırsak anüse kadar çıkartılmakta, ince bağırsağın uç kısmında 2030 cm. kendi üstüne katlanarak bir depo (ileal poş) oluşturulmakta ve bunun alt tarafı anüse birleştirilmektedir. Böylece etkin ve fonksiyonel bir cerrahi sağlanmış olmaktadır. Ölüm oranı düşük olmakla (% 1) beraber, komplikasyon oranı yüksek (% 2030) bir cerrahi yöntemdir. F. Remzi, Cleveland Klinik'te (ABD) tüm kalın bağırsak ve rektum çıkartıldıktan sonra, ileal poş yaptıkları 2000 hastanın sonucunu ve deneyimlerini anlattı. Hastalar çok şişman, anüs sfınkter kasları zayıfsa veya aynı zamanda rektumda kanser varsa bu ameliyatın yapılması doğru olmaz. Bu ameliyatın yapılabil mesi için genellikle yaş sınırı engel değildir. Fakat 50 yaşından daha genç olanlarda, dışkı kaçırma ve ishalin 50 yaşın üstündekilere oranla daha az ve fonksiyonel sonuçların daha üstün olduğu görülmüştür. dilatasyonlar (kortizon verilerek veya verilmeden) yapılabilir. Cleveland Klinik deneyimlerine göre, striktüroplasti güvenli ve emin bir cerrahi yöntem olarak görünmektedir. Marnıara Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi ABD İstanbul er yıl olduğu gibi, bu yılın eylül ayı da bilimsel toplantılar ve kongrelerle yoğun olarak geçti. 1314 Eylül 2005 tarihlerinde Ankara'da (Sheraton Otel) düzenlenen "Kolorektal Cerrahiye Güncel Bakış" toplantısına, bu alanda büyük deneyime sahip ve dünyaca tanınmış bir merkez olan "Cleveland ClinicFlorida, ABD"den konuşmacılar katıldı. İlk gün iltihabi bağırsak hastalıkları, ikinci günde kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin cerrahi tedavisindeki gelişmeler üzerirtde duruldu. 1718 Eylül 2005 tarihlerinde İstanbul'da (Grand Cevahir Otel) "American College of Surgeons" (Amerikan Cerrahlar Koleji) Türkiye Bölümü'nün toplantısı yapıldı. Amerikan Cerrahlar Koleji'nin üyesi olan konuşmacılar Kalın Bağırsak ve Rektum, Laparoskopik ve Meme Cerrahisi ile SepsisSeptik şoktaki gelişmeleri sundular. KALIN BAĞIRSAK VE REKTUM H Cleveland Kliniği İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIKLARI Genel olarak sindirim kanalını tutan ve nedeni tam olarak bilinmeyen iki önemli iltihabi (inflamatuar) bağırsak hastalığı vardır: Ülseratif Kolit ve Crohn's Hastalığı. Genellikle genç yaşlarda ortaya çıkan, sık tekrarlayan kanlı ishaller, karın ağrıları, kansızlık ve kilo kaybı ile seyreden bu hastalığın tanısı bazen güç konulabilmektedir. Hastalığın belirtilerini yatıştırıp iyilik sürecine sokan birtakım ilaçlar bulunmasına rağmen, hastalık tekrarlayan ağır nöbetlerle yeniden ortaya çıkar ve hastanın yaşam kalitesi ve sağlığını önemli derecede bozar. İlaç tedavilerine yanıt alınamaması, ilaca veya hastalığa bağlı komplikasyonların, kanser olasılığının ortaya çıkması halinde cerrahi tedavi gerekir. S. Strong, İltihabi bağırsak hastalığının (İBH) nedeninin tam olarak bilinmediğini, fakat hastalığın başlamasını tetikleyen etkenlerin başında genetik, çevresel faktörler ve bağırsak florasının geldiğini belirtti. Genetik bağlantının Crohn hastalığında ülseratif kolitten daha belirgin olduğu, sigara içenlerde ülseratif kolit riskinin az, bazı besinler ve besin alerjilerinin hazırlayıcı rol oynadığı gösterilmiştir. Muhtemelen çevresel, genetik ve immünolojik (bağışıklık) birçok nedenle bağırsak duvarındaki immünolojik fonksiyon bozulmaktadır. Özellikle Crohn hastalığında daha misyona (iyilik sürecine) sokulmasında 5ASA, kortikosteroidler, Crohn hastalığında antibiyotikler ve İnfliximabe etkili olmaktadır. Ülseratif kolit tedavisinde ayrıca azatiopirin, 6merkaptopürin, siklosporin de tedavide yararlı olmaktadır. Ağır seyreden ülseratif kolit hastalarına önce ağızdan steroid başlanması, yanıt alınamaması halinde hastaneye yatırılarak 1.0 mg/kg olmak üzere paranteral kortizon verilmesi önerildi Siklosporin de kortizon kadar etkili olabilmektedir. İlaç tedavisi altında hastalığın belirtileri yatışıp, belli zamanlarda yeniden alevlenmelerle şiddetini arttırmaktadır. İlaçlara direnç gelişmesi, kortizonun veya hastalığın komplikasyonlarının ortaya çıkması halinde, bazen de acil durumda cerrahi müdahale gerekmektedir. DEĞİŞEN TEDAVİ Ülseratif kolitin cerrahi tedavisinde uzun yıllar, hastalıklı olan tüm kalın bağırsağın çıkartılmasından sonra, geride kalan ince bağırsağın uç kısmının karın duvarından dışan alınıp bir torba takılması (ileos F. Remzi, ayrıca "Kalın bağırsak poliplerinin kolonoskopik olarak çıkartılması (polipektomi) ve bunların kanser yönünden değerlendirilmesi" üzerinde de durdu. Eğer kolonoskopik olarak çıkartılan polip 2 cm.den büyük, kötü diferansiye ve lenfovasküler invazyon varsa, bağırsak duvarında 4 mm.den fazla yayılmışsa cerrahi olarak kolonda rezeksiyon gereklidir. R. J. Pelley, II. ve III. evre rektum kanserlerinde, cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapinin 5yıllık yaşam süresini uzattığını, Cleveland Klinikte kural olarak 5FU + Leucoverin, İngiltere'de ise 5FU+ Levamisol verildiğini belirtti. Yapılan klinik araştırmalar etkin olan ajanın daha çok 5FU olduğunu göstermektedir. Gelecekte çok muhtemelen 5FU'nun Oxaliplatin ile kombinasyonu ile daha iyi sonuçlar alınabilecektir. J. Fleshman, rektum kanserinde "total mezorektal eksizyonTME"un önemi ve rektum cerrahisinin standart bir kısmı olması gerektiği üzerinde durdu. Bunun nüks oranını kesin olarak azalttığını ve yaşam süresini uzattığını belirtti. Rektum kanserinin cerrahi olarak çıkartılmasından sonra, kalın bağırsağın rektuma doğrudan birleştirilmesi yerine, 67 cm.lik bir poş yapılarak anüse bağlanmasının anastomoz kaçağını azaltıp, daha fonksiyonel bir işlev sağladığını ileri sürdü. Kalın bağırsak ve rektumun selim hastalıklarında (özellikle rektal prolapsus) laparoskopik cerrahinin üstün yanları gösterilmişse de, rektum kanserinde laparosÜlseratif kolit hastalarında ilk 10 yıl kopik cerrahinin daha üstün olduğunu oriçinde çok düşük olan kanser gelişme ris taya koyan randomize bir çalışma henüz ki, ilk 10 yıldan sonra her yıl % 1 oranın yayınlanmamıştır. da artarak hızla yükselmektedir. Ülseratif S. Vexner, anüs kenarında meydana kolit zemininde kanser veya kansere ait gelen ve yaygın olarak görülen "anal fisdeğişikliklerin ortaya çıkması halinde, uy sür"ün (çatlak) tedavisinde öncelikle kagulanacak cerrahi tedavi planı da değiş bızlıktan kaçınmanın, tuvalette uzun süre mektedir. Cerrahi sonrası kanser nedeniy kalarak gazete okuma alışkanlığından vazle yapılan poşa radyoterapi verilmesi halin geçmenin, kortizonlu veya analjezikli pode % 60 gibi yüksek oranda poş kaybedil madlar kullanmanın yararlı olabileceğinmektedir. den söz etti. Tedavide, sfinkter kaslarında Crohn hastalığı ise, % 40 ince bağır gevşeme yapan ve kan akımını artırarak sakları, % 30 kalın bağırsağı tutmakta, % iyileşme sağlayan % 2.0 Nifedipin pomad, 70 ince bağırsağın son kısmı ile kalın ba Botulinum toksini ve cerrahi olarak da inğırsağın başladığı kısımda (terminal ileum) ternal sfinkterin kesilmesinin (Sfinkterotokendini göstermektedir. Crohn hastalığı mi) % 97 başarı sağlamaktadır. nın da kesin bir tıbbi tedavisi olmayıp, komplikasyonlar ortaya çıktığı zaman cer(*) Hrof. Dr.; Marmara Üniv.Tıp rahi tedavi gerekmektedir. Cerrahi olarak Fak. Genel Cerrahi ABD İstanbul bağırsak rezeksiyonları, bypass, striktüTel. (Hst.): 02163263296 roplasti (daralan kısmın genişletilmesi) ve email: [email protected] 971/18 29 Ekim 2005