Catalog

Sağlık Üriner sistem taş hastalığında son gelişmeler Üriner sistem (böbrekler ve idrar yolları) taşları -büyük bir kısmı kendiliğinden düşebilse de- yaşam kalitesini etkileyecek çok ciddi 'kolik'tarzında ağnlara, id- rardan kan gelmesine ve böbrek işlevlerinde bozulmaya neden olabilen önemli bir sağlık sorunu. 30-40 yıl öncesine kadar, böbrek yetersizliği nedeniyle tedavi gören hastaların önemli bir kısmını 'böbrek taşı' hastaları oluşturuyordu, son yıl- lardaki gelişmeler, üriner sistem taşlarını çok daha kolay ve başarılı tedavi edilir klldl. DOÇ. Dr. Ahmet Tefekli, Pmf. Dr. Tank Esen, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, Üroloji Bölümü U riner sistem taş hastalığı dünyada %5-10 oranında gö- rülüyor. Ancak hastalık sıcak iklimlerde, dağlık ke- simlerde daha sıktır. Akdeniz ve Ortadoğu ülkeleri, Orta Avrupa, Hindistan, Pakistan ve A.B.D.'deki bazı eyaletler, hastalığın görülme sıklığı daha yüksek iilkeler. Bazı genetik so- nınlar, metabolik bozukluklar ve en önemlisi beslenme, yaşam tarzı ve çevresel etkenler (iklim-sıcaklık-su kaynaklan) hastalığın oluşum nedenleri. Ülkemizde 2008 yılında yapılan, 33 ilden 25OO'e yakın eriş- kinin incelendiği randomize kesitsel bir toplum araştırmasın- da, kesin tanı almış üriner sistem hastalığı görülme sıklığı %11.2 çıktı. Yani, toplumda 100 kişiden 11.2'sinde tas, hastalığı var veya bu nedenle tedavi gördü. Hastalığın 2008'deki insidansı (yıl içinde görülme sıklığı) %1.7. Hastalığa en sık Güneydoğu Anadolu bolgesinde rastlanılıyor (Şekil-1). Birinci derece ak- rabalarında üriner sistem taşı olanlarda, bu hastalığın gelişme olasılığı birkaç kat artmakta. Araştırmamız, hipertansiyon, diabet ve şişmanlık gibi 'metabolik sendrom* bileşenlerine, üriner sistem taş hastalannda sık rastlamldığını, hipertansiyon veya diabeti olanlarda, taş has- talığı görülme riskinin 2-3 kat arttığtnı görüldü. Bu bulgu üri- ner sistem taş hastalığının metabolik ve damarsal, sistemik bir bozukluk sonucu ortaya çıktığını düşündürüyor. ÜRİNER SÎSTEMDETAŞ NASIL OLUŞUR? Üriner sistem taşlannın %80'i kalsiyum içerir. İdrarda ba- zı maddelerin yoğunluğunun artmasına 'süpersaturasyon' de- nir ve bu durum idrarda taş oluşumunun yönlendirici gücüdür. Özellikle beslenme tarzı ve iklim özellikleri gibi çevresel etkenler, idrarda atılan kristallerin yoğunlaşmasına, kümeleşmesine ve birikip 'taş' oluşumuna sebep oluyor. Kristal yoğunlaşması ve taş oluşumu, böbrekte 'nefron' olarak adlandırılan ve her böb- rekte bir milyon kadar olan tubüler (boru şekhnde) yapılarda başlamakta (Şekil-2). Nefronlann görevi, lcanın süzülmesi ile oluşan artıklann id- rarla atılmasıdır. Kristal yoğunlaşması ve taş oluşumu bu ar- tıklann oluşturulması ve atılması sırasında başlar. Yoğunlaşan kristaller, idrarın daha yoğun olduğu tu- büler sistemin sonuna doğru birikir ve tubüllerin duvarına yapışır (Şekil-3). Son çalışmalar, farklı taş tiplerinde de- ğişik mekanizmalann da rol alabileceğini göstermekle beraber, 'süpersaturasyon' yani idrann yoğunlaşması, taş oluşumunu yönlendiren esas olaydır. Prof. Dr. Tarık Esen ve Doç. Dr. Ahmet Tefekli i«Hj^™^^T l ' l tt!SHSflBfflF %0.5 Kamdanb BOIgml MmunBölgesl %i2.e EgaBOgml %10.3 (ç Anadolu Bölgaal %10.7 Akdenâ Bölgesi Şekil 1- Türkiye'de üriner sistem taş hastalığının bölgelere göre dağılımı unutulmamalı. TAŞLARINTEDAVİSt Taş hastalığı, insanlık tarihinde bilinen en eski hastalık- lardan. M.Ö. 4800 yıllarına ait bir Mısır mumyasında mesane taşı bulundu, yine eski Mısır'da 'taş çıkarma girişimi' yapıldı- ğına yönelik bulgulara rastlanıldı. Hipokrat (M.Ö. 460-370), ünlü hekimlik yemininde 'taş olsa bile kesmeyeceğim ve işi uz- manlarına bırakacağım' der. Dolayısıyla, 'taş çıkarma' işlemi- nin (esas olarak mesane taşı), binlerce yıldır yapılageldiğini bi- liyoruz. Ancak, bugün uygulanan yöntemlerin betimlenmesi ve yaygınlaşması, anatomi bilgimizin detaylandığı, anestezi tek- niklerinin oturduğu 196O'lı yıllarda oldu (Şekil-4). Günümüzde, üriner sistem taş hastalığının esas ilkesi, 'var olan taşın /taşlann temizlenmesi, ve yeni taş oluşumunun ön- lenmesi'dır. Son yıllarda, enduskopik yiintemlerle taşlann te- mizlenmesi konusunda büyük aşamalar kaydedildi. Bugün, üri- ner sistemdeki her taş yokedilehiliyor. Ancak, endoskopik iş- lemlerde elde edilen bu başanya, ne yazık ki taşlann tıbbi te- davi ile önlenmesi konusunda ulaşılamadı. Taş hastalığı tekrar eder; bu tekran engelleyecek eldeki tek silah, sıvı alımının arttınlması ve diyet önerileridir. Taş olu- şumunu önleyecek bazıjlaçlar olsa da, bunlann uzun yıllar kul- lanılması gerekmekte ve hasta uyumu sorunları yaşanmakta. Ayrıca, uygun bir tıbbi tedavi ve korunma için, ayrıntılı kan ve 24 saatlik idrar analizleriyle 'metabolik değerlendirme' ge- rekir. Uriner sistemdeki taşlann temizlenmesinde en sık kulla- nılan yöntem, halk arasında 'taş kırma aleti' olarak da adlan- dınlan ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy- beden difi jok dalgalanyla tas, kırma) işiemidir. Bu yöntemde, beden dışında üretilen güçlü ses dalgaları, böbrek veya idrar yollanndaki taşlara odaklanır ve kınlmalan sağlanır. Genel olarak anestezi ve hastanede yatış ge- rektirmeyen bu işlemde, 1.5-2 cm'den büyük taşlarda başan düşüyor. Taşlann boyutu ve yerleşimine göre, taşlardan te- mizlenme oranı %40-90 arasında deği- şir, çoğu olguda ek tedaviler gerekebi- lir. Ayrıca bu işlemin az da olsa böbrek ve çevre dokulara zarar verebildiği de %10.4 OoOu Anaookı Bölgtal %12.5 Ouneydoğu Anadolu Bötgesı BAŞKAYÖNTEMLER 1,5-2 cm'den büyük, ESWL tedavisine yanıt vermeyen böb- rek taşlannın temizlenmesinde dünyada en sık kullanılan yön- tem, 'perkütan nefrolitotomi (FNL)'dir ve genel anestezi ile ya- pılır. Hastanın sırt bölgesinden 1 cm'den küçük bir kesi ile, flo- roskopik veya ultrasonografik görünrüleme nltında, böbreğe ve taşın olduğu bölgeye bir kanal açılır, endoskopik olarak görü- len taş, enerji kaynaklan (pnömotik, ultrasonik, lazer) ile par- çalanarak temizlenir. Medlkal GenTedavisi 2000'ler Tedavi 1990'lar Endoskopik işlemler (URS, PNL) Robotlk Korunma Non-lnvazH altomatffler Dlssolusyon Zaman Yoflunlaşan krisrtt- ' ^ ler ve taş oluşumu Şekil 2- Böbrek kesitinde 'nefron' yapısının yerieşimi ve göriinümü. Borucuklardan oluşan nefronun son kısımlanna aoflru kristal yoğunlaşması ve taş oluşumu PNL işlemi oldukça etkin bir girişimdir ve taşlar %90'a ula- şan oranlarda temizlencbilmektedir. Ancak tecrübeli ellerde dahi, ender de olsa bazı komplikasyonlar gelişebiliyor. PNL yön- temi, büyük ölçüde açık kesili cerrahinin yerine geçti. Son yıllarda, gerek lazer teknolojisinin gelişmesi, gerekse endoskopik aletlerde sağlanan gelişmeler sayesinde, tüm idrar yolları ve böbrekteki taşlara 'ttreterorenoskopi' ile ulaşılıp, taş temizliği yapılabiliyor. Üreterorenoskopide, ince, kıvnlabilen (esnek) veya yan sert bir endoskopi sistemi ile idrar yolları ve böbrek içi toplayıcı sistemi görüntüleniyor, buralardaki taşlar enerji kaynakları ile parçalanıp temizleniyor. Ancak henüz l - 2 cm'den büyük böbrek taşlannın üreterorenoskopi ile temiz- lenmesi pek etkin sonuç vevrmiyor, çünkü uzun zaman ge- rektiriyor. Tüm bu endoskopik-minimal girişimsel- tekniklerin seçi- mi, hastanın özelliklerine, taşın boyutu ve yerleşimine göre ya- pılıyor. Bugün artık açık cerrahi tekniklerine, karmaşık, çok büyük taşlan olan, endoskopik olarak temizlenmesinin uzun za- man alacağı durumlarda ihtiyaç duyulmakta. Ayrıca, giderek yaygınlaşan laparoskopik teknikler ile, açık cerrahi ile yapıla- bilen tüm işlemler gerçekleştiriliyor.