Katalog

Sağlık CBT 1452/16 Ocak 2015 17 Kronik böbrek hastalıkları ve nefrologların rolü Günümüzde gelişen tanı ve tedavi yöntemleri bazı hastalıkları elimine ederken bazı hastalıklar ise giderek artan bir sorun olmakta. Bunlardan biride kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve son dönem böbrek yetmezliğidir (SDBY). Doç. Dr. Bülent Çuhacı VKV Amerikan Hastanesi Nefroloji Bölümü N efroloji, tıbbın böbreğin işlevleri ve hastalıkları ile ilgilenen bölümüdür. Böbreklerin doğumsal hastalıkları; sonradan edinilen diyabet (şeker hastalığı), hipertansiyon (yüksek tansiyon), romatizmal ya da enfeksiyon hastalıkları gibi çeşitli hastalıklara bağlı olarak gelişen akut yada kronik böbrek hastalıkları; yine muhtelif ilaçlar etkisiyle ya da bilinmeyen nedenlerle oluşan böbrek hastalıkları, yüksek tansiyon ve tedavisi, vücuttaki sıvı ve mineral dengesizliklerinin tanı ve tedavisi kapsamına girer. Böbrek fonksiyonları tamamen bozulmuş hastaların diyaliz tedavisi ve böbrek nakline hazırlanması da nefroloji bölümünün görevlerindendir. Nefroloji uzmanlarına ise nefrolog denir. Kronik Böbrek Hastalığı (KBH), Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) ve Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) nedir? Kronik böbrek hastalığı böbreklerin anatomik veya fonksiyonel yapısındaki bir hasar nedeniyle oluşan ve üç aydan uzun süren hastalıklarını kapsar. Kronik böbrek hastalığında genellikle böbrek fonksiyonu da zaman içinde bozulur. Adından da anlaşılacağı gibi uzun süreli bir rahatsızlıktır ve zamanla ilerler. Genellikle aylar veya yıllar alır. Böbrek fonksiyon kaybı o kadar yavaş olabilir ki normalin onda birine inene kadar bir belirti görünmeyebilir. Böbreklerin ana işlevi, atıklar ve aşırı suyu vücuttan uzaklaştırmaktır. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) kavramı ise böbreklerin süzme fonksiyonu yani glomerüler filtrasyon hızı (GFR) değerindeki azalma sonucu böbreğin sıvısolüt dengesini ayarlama ve metabolikendokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. KBY glomerüler filtrasyon hızı (GFR) değerindeki azalmanın derecesine göre evrelendirilir. Son dönem böbrek yetmezliği de (SDBY) GFR’si 15 mL/dak. altında olup diyaliz ya da organ nakli gereksinimi olan hastaları tanımlar. Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) ve Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin (SDBY) Sıklığı ve Artış Hızı ABD’de 1971’den beri geniş kapsamlı olarak yürütülen bir toplumsal çalışma olan ve tekrarlanarak sürdürülen Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketinde (NHANES) her sene yaklaşık 300 bin kişi taranıp 10 –15 bin kişi ile geniş kapsamlı anketler yapılmaktadır. Bu çalışma 2001–2004 ve 2005–2008 yılarını kapsayan dönemlerde kronik böbrek yetmezliğinin toplumdaki sıklığının artarak % 15 dolayında olduğunu göstermektedir. Kalp damar hastalığı, diyabet veya hipertansiyon mevcudiyeti bir hastada KBY oluşması riskini 1.5–2.5 misli arttırır. Bunun tersi de geçerli olup, böbrek yetmezliğini saptamakta ve böbreklerin süzme fonksiyonunu hesaplamakta kullandığımız GFR (glomerüler filtrasyon hızı) eğer 60 ml/dakikadan azsa (yani hastada orta veya ileri derecede KBY varsa) o hastada hipertansiyon görülme sıklığı % 60–70 iken; GFR 60’dan fazlaysa hipertansiyon görülme sıklığı % 25–30 civarındadır. Bu anketlerin önemli sonuçlarından biride GFR’si 15–59 ml/dak olan hastaların sadece % 24’nün bundan haberi olduğu; orta dereceli kronik böbrek yetmezliği (KBY) olanlarda (yani GFR 30–59 ml/dak) ise erkeklerden % 18’inin, kadınlardansa sadece % 3’ünün bundan haberdar olduğu veya edildiğidir. Yine ABD’de Ulusal Böbrek Data Sistemi verilerine göre SDBY olan hasta sayısı artarak 1990’larda 100 bin civarından (buna ilaveten 50 bin civarında transplant hastası vardır) 2012’de yaklaşık 450 bine ulaşmıştır (buna ilaveten 2012’de 186 bin transplant hastası vardır). Dünya verilerine bakınca Türkiye’nin de bundan fazlasıyla etkilendigi görülmektedir. 2011 yılında yeni saptanan SDBY insidansında Türkiye Yunanistan ve Benelux ülkelerinin önünde her bir milyon kişilik nüfus başına 238 vaka ile Avrupa’da en baştadır; dünyada da Meksika, ABD, Tayvan, Japonya ve Singapur’un ardından altıncıdır. Oysaki Türkiye’de 2004 yılında yeni saptanan SDBY vakası her bir milyon kişilik nüfus başına 121 vaka idi. Bugün Türkiye’deki toplam SDBY vaka sayısı 2012 yılı itibarıyla yaklaşık 62 bin kişi olup her bir milyon kişilik nüfus başına 816’dır. Bu hastaların yaklaşık % 80’i hemodiyaliz ve % 7’i periton diyaliz tedavisi görürken %13’ ü de organ nakli (transplant) hastasıdır. Bunda gelişen tip ve teknolojinin etkisiyle insanların daha uzun yaşaması ve günümüzün giderek artan hastalıklarından olan diyabet, kalp ve damar hastalıkları ile hipertansiyonun payı büyüktür. Türkiye’de de gelişmiş ülkelere paralel olarak diyabetin sebep olduğu SDBY oranı giderek artmaktadır. Bu oran 2011’de Japonya ve ABD’de % 45 civarındayken Kanada’da % 35, İngiltere ve Yunanistan’da %30’a yakın, Fransa, İsveç ve İspanya’da % 2025 ve Türkiye’de ise % 30’un az üzerindedir. SDBY hastalarının tedavisi çok pahalı olup yine ABD verilerine göre bir hemodi yaliz hastasının yıllık maliyeti yaklaşık 80 bin dolar, periton diyalizi hastasınınki 60 bin dolar ve transplant hastasının maliyeti ise 30–35 bin dolardır. Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) ve Son Dönem Böbrek Yetmezliğinde (SDBY) Mortalite (ölüm oranları); Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) Hastalarının Bakımında Nefrologların Rolü Maalesef tedaviye rağmen SDBY hastalarında ölüm oranı normal nüfusun yaklaşık 6.5–7.5 misli olup yaklaşık her bin hasta yılı başına 200 civarındadır. Bu oran diyabet, kalp yetmezliği ve serebrovasküler hastalıklarının hepsinden oldukça fazladır. Diyaliz tedavisi gören SDBY hastalarında bu oran daha da yüksek fakat organ nakli yapılmış hastalarda ise daha düşüktür. Yukarıda da bahsedildiği gibi tıpta nefroloji bölümünün alanına girmekle beraber çeşitli sebeplerden dolayı (nefrolog yetersizliği, ekonomik sebepler, kişisel tercihler, sigorta ile ilgili sebepler, ulaşım imkânları vs.) bu hastaların tedavisi ile dünyanın çeşitli yerlerinde çeşitli hekimler (genel pratisyen hekimler, aile hekimleri, dahiliyeciler, kardiyologlar vs.) uğraşmaktadır. Son zamanlarda yapılan bazı araştırmalar bu hastaların bakımında nefrologların yer ve önemini daha iyi ortaya koymaktadır. Bazı uzmanlar özellikle diyaliz öncesi dönemde erken nefrolog katkısının diyaliz başlandığında daha iyi bir klinik duruma ve de diyaliz başlandıktan sonra daha iyi bir klinik sonuca neden olacağını ileri sürmektedir. Hemodiyaliz tedavisi için gerekli olan vasküler erişim yolunun önceden hazırlanması; kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden anemi ve endokrin problemlerin zamanında tedavisi, metabolizma ve beslenme bozukluğu, tansiyon ve hemodinamik fonksiyonların en iyi şekilde düzenlenmesi hastanın daha sonra diyalize başlandığı dönemdeki yasam şansını da artırabilir. ABD’de New Jersey eyaletinde 1991 ve 1996 arasında diyalize başlayan ve önceki 12 ay boyunca aktif sosyal sağlık sigortası programında bulunan hastalardan oluşan bir grupta hastaların nefroloji sevk paternleri incelenmiş. Geç sevk, ilk nefrolog bakımı diyaliz başlamadan önceki son 90 gün içinde olan bir hasta olarak tanımlanmış ve geç sevk olan hastalarda erken sevk olanlara göre diyaliz başladıktan sonraki ilk yıl içinde ölüm riskinin % 37 arttığı bulunmuş. Yine aynı çalışmada diğer tüm değişkenler kontrol edildikten sonra diyaliz başlamadan önce bir nefroloğu 5 defadan az görmüş olan hastalarda sonraki bir yıl içinde ölüm riski 5 defadan fazla nefrolog görmüş olanlara göre % 15 daha yüksektir. 1996 ve 2004 yılları arasında Hollanda’da 38 diyaliz merkezinde yapılan başka bir çalışmadaysa yine hastaların bir nefroloğa sevk zamanları ve klinik sonuçları araştırılmış. Diyaliz öncesi bir nefroloji uzmanıyla ilk temas ve ilk diyaliz seansı arasındaki surenin ay olarak hesaplanmasıyla sevk zamanı saptanmış ve üç kategoriye ayrılmış. ‘Geç sevk’ (diyaliz başlamadan önceki 03 ay içinde nefrolog ile ilk temas), “erken sevk” (diyaliz başlamadan önceki 312 ay arasında nefrolog ile ilk temas) veya ‘çok erken sevk “(diyaliz başlamadan en az 12 ay öncesinde nefrolog ile ilk temas). İlk yıl içinde hastaların diyaliz sırasında toplam ölüm sıklığı geç, erken ve çok erken sevklerde sırasıyla % 18, % 15 ve % 9 bulunmuş. Geç sevk diyalizin ilk yılı içinde tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin neredeyse iki katına çıkmasıyla sonuçlanmış, erken sevk ise çok erken sevk göre 1.5 kat risk ile sonuçlanmış. Genelde yapılan çalışmalar erken sevkin faydalı olduğunu, tüm SDBY hastalarını mümkün olduğunca erken diyaliz için hazırlamak gerektiğini gösteriyor. Diyabetik ve yaşlı hastalar gibi yüksek riskli hastalarda dahil zamanında sevkten kaçınmak için neden yoktur. Geç sevk nedenlerinin % 40’ının hastayla, % 40’ının doktorla ilgili, %1520’sinin hastalıkla ilgili olduğu, geriye kalanların ise sağlık sistemi ile ilgili sebepler olduğu belirlenmiş. Böylesine masraflı ve problemli bir hastalık olan KBY ve SDBY için yapılabilecek şeyler arasında risk faktörlerinin (örneğin diyabet ve hipertansiyon gibi) olabildiğince kontrolü ve optimizasyonu, KBY ilerlemesinin olabildiğince yavaşlatılması ve diyaliz öncesi sürenin uzatılması, organ bağışı ve organ naklinin yaygınlaştırılması, halkın bu konularda eğitilmesi önem taşımaktadır. Bu çalışmalara nefrologların olabildiğince erken katılması hem bu hastaların tedavisinde, hem de topluma olan ekonomik yükün azaltılmasında önem taşımaktadır.