Katalog

Sağlık Kemik Erimesine yol açan küçük ama güçlü bezlerin hastalığı: Primer hiperparatiroidi Batılı ülkelerde yapılan araştırmalarda 40 yaşın üzerinde her 500 kadının birinde rastlanan bu klinik tablo, kadında erkekten 4 misli daha fazla sıklıkta görülmektedir. Hiperparatiroidiye menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır Prof.Dr. Serdar Tezelman VKV Amerikan Hastanesi Endokrin Cerrahisi Bölümü P aratiroit bezleri, yerleşim olarak kişilerin yüzde 85’inde tiroit bezinin yanlarında ve arkasında, ses tellerini hareket ettiren sinire bitişik olarak sağ ve solda 2 adet olmak üzere ortalama 4 tane olarak yer alırlar. Ancak bazen bu bezlerin sayısı 3, bazen de 56 adet olabilir. Paratiroit bezleri kişilerin % 15’inde ise normal anatomik yerinin dışında boyunda farklı yerlerde veya göğüs kafesi içinde ön ön göğüs kafesinde yer alabilir. Boyutları tiroid bezinin aksine son derece küçük 56 mm büyüklüğünde olan paratiroit bezleri vücudun kalsiyum dengesini ayarlamak gibi önemli bir fonksiyonu gören parathormon salgısını gerçekleştirirler. Kalsiyumun kemik dokusu, sinir sistemi, kalp kasından iskelet kasına kadar tüm kas fonksiyonları üzerinde önemli etkilileri bulunmaktadır. Paratiroit bezlerinin aşırı çalışması durumu kanda parathormon ve buna bağlı olarak kalsiyumun yükselmesine neden olur. Bazen sadece bir bez aşırı çalışır bazen iki bez bazen de dört bezin hepsinin birden aşırı çalıştığı gözlenir. Tek bezin aşırı paratiroit hormonu ürettiği % 80 oranında rastlanan bu durumda adenomdan bahsedilir. Bu klinik tablo primer hiperparatiroidizm olarak tanımlanır. Bu bezlerin paratiroid kanserine bağlı olarak hiperparatiroidiye yol açma olasılığı son derece düşük olup % 1’dir. Batılı ülkelerde yapılan araştırmalarda 40 yaşın üzerinde her 500 kadının birinde rastlanan bu klinik tablo, kadında erkekten 4 misli daha fazla sıklıkta görülmektedir. Hiperparatiroidiye menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Örneğin İsveç’te yapılan klinik çalışmalarda menopoz sonrası kadınların % 2 sinde hiperparatiroidi saptanmıştır. Primer hiperparatiroidisi olan hastalarda aşırı paratiroit hormonu (parathormon) yükselmesi ve buna bağlı olarak kanda kalsiyumun artması çeşitli vücut sistemlerinin etkilenmesiyle çok geniş bulgular ve belirtiler yelpazesine neden olur. Belli başlı klinik bulgularının başında yorgunluk, düşkünlük hali, bitkinlikhalsizlik, kilo kaybı, kaseklem ağrısı, miyalji, kemik ve sırt ağrısı, aşırı su içme, gece ve sık idrara çıkma, kabızlık, depresyon, psişik bozukluklar, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, ülser ağrısı, pankreatit, böbrek taşı, kemik yoğunluğunda azalma, kemiklerde erime (osteoporoz), kemik dev kistleri ve tümörleri ile EKG de ritm bozulmaları, kalp yanması, hafızada zorlanma, unutkanlık ve uyku hali ile gelirler. Patolojık kemik kırıkları diye tanımlanan basit kemik kırılmaları olabilir. Bazı durumlarda ise kanda kalsiyumun aşırı yüksel AŞIRI ÇALIŞIRSA mesi sonucu hiperkalsemik kriz ve buna bağlı olarak koma ve kalp durması da görülebilir. Ayrıca hipertansiyon, gut, eklemlerde şişlik ve gözlerde retinada kalsiyum çökmesine bağlı bantlar gibi metabolik bozukluklar görülebilir. Bazı durumlarda hiperparatiroidi hastalarda semptomsuz da seyredebilir ve bu klinik tablo ‘asemptomatik hiperparatiroidi’ olarak tanımlanır. Bu olası klinik tabloya hastaların % 2 veya 4’ ünde rastlanır. Asemptomatik hiperparatiroidisi olan hastalarda bazen sadece klinik izlem yeterli olabilir. Böyle durumlarda kanda kalsiyumun aşırı yükselmesi veya kemik harabiyetinin belirmesi halinde cerrahi tedavi gerekliliği artar. Ülkemizde D vitamini yetersizliğinin fazla olması paratiroit hormonunun yüksek saptanmasına neden olabilir. Hastada D vitamini yetersizliği varsa önce bu klinik tablonun düzeltilmesi gerekir. Primer hiperparatiroidinin kesin sebebi bilinmemektedir. Hastaların % 25’inde genetik bozuklukların yol açtığı düşünülmektedir. Primer hiperparatroidisi olan hastaların tanısı kanda kalsiyum ve parathormon ve 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeylerine bakılarak konur. Bu tahliller ile hastalığın biyokimyasal tanısı gerçekleştirilir. Bilindiği gibi ortalama sıklıkta dört adet olan paratiroit bezlerinden hangisinin hasta olduğunu belirlemek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Özel bir sintigrafik görüntüleme yöntemi olan sestamibi sintigrafisi ve boyun ultrasonografisi ile hastalığa neden olan bezin lokalizasyonu saptanır. Bazen sintigrafik yöntem ile bilgisayarlı görüntüleme yönteminin kombine edildiği SPECT görüntüleme metodu uygulanabilir. Böylelikle bazen normal yerleşim yerinin dışında bulunan hastalıklı paratiroit bezini örneğin mediasten (ön göğüs kafesi) içinde saptayabilmek bile olanaklıdır. Kemik yoğunluğunun ölçülmesi kemiklerde olabilecek olası yüksek parathormon salgısının yol açabileceği metabolik hasarı belirleme açısından yararlıdır. Primer hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Ancak paratiroit bezleri her hastada klasik anatomik yerinde olmadığı gibi hatta bazı hastalarda göğüs kafesine kadar inebildiği gibi tiroit bezinin veya ana karotis arterinin arkasında da yer alabilir. Cerrahın bezleri nerede arayacağını ve nereye bakılması gerektiğini bilmesi; yani deneyimli bir endokrin cerrahı olması gerekir. Sıradan bir cerrahi işlem dört hastadan birinde başarısız sonuçlanır ve kanda parathormon ve kalsiyum düzeyinin yüksek seyretmesi devam eder. O takdirde daha zor olan ikincil ameliyat gerekliliği artar. Cerrahi tedavide günümüzde yeri belirlenen hastalıklı paratiroit bezleri minimal invaziv yöntemlerle yaklaşık 1.5 cm’lik bir cilt kesisinden girilerek çıkartılabilir. Eğer paratiroit bezlerin dördü de hasta ise yani hiperplazi dediğimiz klinik tablo söz konusuysa hastalık CERRAHİ TEDAVİ KLİNİK BULGULAR CBT 1362/ 17 26 Nisan 2013 lı 3 bezin tamamının çıkarılması ve geride sadece bir bezin (dördüncü bezin) yarısının bırakılması bile yeterli tedaviyi sağlıyabilir. Cerrahi tedavinin ardından eğer kemiklerde hasar yüksekse ve kemik erimesi veya kemik yoğunluğunun azalması söz konusuysa hastanın kanında kalsiyum değeri aşırı derecede normal düzeyin altına düşecektir. Patolojik etken olan aşırı parthormon düzeyinin azalması kalsiyumu azalmış olan kemiklerde ‘aç kemik sendromu’ dediğimiz klinik tabloya yol açar. Kemikler kandaki kalsiyumu süratle alacaklardır. Bu durum ellerde ve dudaklarda karıncalanmalar ve uyuşmalarla, ellerde felç benzeri kasılmalarla seyreder. Böyle bir klinik tablo geliştiyse hastaya dışarıdan kalsiyum destek tedavisi gerekecektir. Paratiroit bezlerinin az çalışmasına hipoparatiroidi denir. Çok daha nadir rastlanan hipoparatiroidi, bazen herhangi bir nedenle yapılan tiroit cerrahisi sonrasında paratiroit bezlerinin cerrahi piyes içinde çıkarılması veya tiroit ameliyatı esnasında paratiroit bezlerinin son derece narin olan damarlanmasının bozulması sonucu da görülebilir. Paratiroit cerrahisinin en önemli komplikasyonu yüzde 1’den daha az sıklıkta rastlanabilen ses kısıklığıdır. Bu komplikasyonun olasılığı ikincil girişimlerde daha da artar. Sonuç olarak ülkemizde de giderek artan sıklıkta görülebilen primer hiperparatiroidinin paratiroit cerrahisinin deneyimli merkezlerde deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleşitirilmesi gerekir.