Katalog

Cerrahide gelişmeler2008 Her iki yılda bir yapılan Ulusal Cerrahi Kongresi, bu yıl 28 Mayıs01 Haziran 2008 tarihleri arasında Antalya’da, 3008 katılımcıyla yapıldı. Ulusal Cerrahi Derneği ve Kongre Başkanı Prof. Dr. Semih Baskan’ın açılış konuşmasıyla başlayan ve dört gün süren toplantılarda yerli ve yabancı 326 konuşmacı yer alıp, 1095 bildiri sunuldu. Kongre boyunca tartışılan önemli bazı konular ve cerrahide gelişmeler üzerinde durmak istiyorum. Prof. Dr. Rıfat Yalın, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim dalı; rifatyalin@superonline.com ; www.rifatyalin.com CBT 1110/ 20 27 Haziran 2008 meliyathane Güvenliği: Sağlıklarına kavuşmak için hastanelere başvuran ve tıbbi destek arayan hastalar, bazan ciddi şekilde zarar görebilir. ABD’de hastanede yatan hastaların % 6.7’sinde önlenebilir veya önlenemez ilaç reaksiyonları, yan etkileri ortaya çıkmaktadır. Her yıl ABD de 44 bin98 bin arasında insan, tıbbi hatalar nedeniyle yaşamını kaybetmekte. Tüm ölüm nedenleri arasında, tıbbi hatalara bağlı ölümler yedinci sırayı almaktadır. Ameliyathane güvenliği konusunda söz alan konuşmacılar, yüksek güvenlikli bir organizasyonun sağlanması, risk yaratan davranışlar Her yıl ABD de 44 binve insan faktörünün en aza 98 bin arasında insan, indirilmesi, kan yoluyla butıbbi hatalar nedeniyle laşan Hepatit B virüsü için aşılama uygulanması, iletişim yaşamını kaybetmekte. ve planlamanın eksiksiz sağTüm ölüm nedenleri lanması üzerinde durdular. arasında, tıbbi hatalara Bir cerrah için (kuşkusuz hastası için de) gelişebilecek bağlı ölümler yedinci en kötü olay, ameliyat alasırayı almakta... nında yabancı madde, gazlı Günümüzde en iyi yara bez, havlu veya alet unutulmasıdır. Genellikle 8.00018 bakımının, yara yerinin bin ameliyat sonrasında bir ıslak tutulmasıyla sağyabancı madde unutuluyor. lanabileceğini belirtti. Yıllık ortalama ameliyat saIslak yara ne çok fazla yısı 10 bin olan bir hastanede, her yıl bir yabancı madde ıslak, ne de çok kuru veya aletin karın içinde unuolmalı. Yara üzerine tulma olasılığı vardır. Kesin konulacak özel yara bir oran söylemek mümkün değil. Çünkü daha sonra anbandları kolay kaldırılaşılan ve çıkartılan bu madlabilir, mekanik koruyudeler genellikle tıbbi kayıtlacu ve ucuz olmalı... ra girmemekte. Bu konuda yazılan en önemli kitap, biri cerrah diğeri hukukçu olan Crossen kardeşlerin 1940 yılında yazdıkları “Foreign Bodies Left in the Abdomen”dir. (Karında unutulan yabancı maddeler.) Topladıkları 503 hastadan 307’sinde gazlı bez, bunun dışında çeşitli aletler, klemp, makas, ekartör, elmas yüzük ve gözlük (3adet) bulunmakta. Karın içinde yabancı madde veya alet unutulması genellikle acil cerrahilerde, cerrahi sırasında ekip veya hemşire değişmesinde ve çok şişman hastalarda ortaya çıkıyor. Cerrahi var olduğu sürece, cerrahlar karın içinde yabancı madde bırakma korku ve endişesini hep yaşayacaklardır. Ne yazık ki karın kapatılmadan önce tam olarak kontrol edilse, gazlıbez ve alet sayımı yapılsa, gazlı bez ve havlulara radyoopak maddeler konulup, film çekilse de, bu olasılığı tam olarak ortadan kaldırmak mümkün olmaz. İleri teknolojik yöntemler olarak tüm aletlere “barcode”takılması, elektronik aygıtlar kullanmak ise pratik olmayan, pahalı yöntemler. A YARA BAKIMI Yara bakımı yüzyıllar boyunca hekimlerin ilgisini çekmiştir. Napolyon’un tanınmış cerrahı Ambroise Pare “Ben yarayı sardım, Tanrı iyileştirsin” derken, eski cerrahlar “Gözünüze sürmeyeceğiniz bir şeyi, yaraya da asla sürmeyiniz.”demişlerdir. E. Gibson (UK) yara bakımının önemi ve getirdiği ekonomik yük üzerinde durdu. Özellikle diyabete bağlı gelişen kronik yaralar ciddi bir sağlık sorunu oluşturmakta. Günümüzde en iyi yara bakımının, yara yerinin ıslak tutulmasıyla sağlanabileceğini belirtti. Islak yara ne çok fazla ıslak ne de çok kuru olmalı. Yara üzerine konulacak özel yara bandları kolay kaldırılabilir, mekanik koruyucu ve ucuz olmalı. S. Demirer, kronik yaraların uzun süre yatan hastalarda, bası ve kanlanmanın azalmasından ortaya çıktığını; nem, enfeksiyon, beslenme bozukluğu, hareketsizlik ve yeterince temizlik yapılmamasının iyileşmeyi azaltan nedenler olduğunu belirtti. Diyabetli hastaların %15’inde ayak ülserleri oluşmakta, nöropati ve anjiyopati sık görülmektedir. Bu hastalarda amputasyon planlandığı zaman mutlaka damarlar anjiyografik olarak değerlendirilmelidir. Yara bakımında birçok disiplin birlikte hareket etmeli, ıslak pansuman tercih edilerek sadece serum fizyolojik ile yıkanmalı, yara yerindeki nekrotik dokular ve yabancı maddeler temizlenmeli, enfeksiyon kontrol altına alınmalı ve kan şekeri kontrol altında tutulmalıdır. Günümüzde hiperbarik oksijen tedavisi gerektiğinden fazla ve yersiz olarak kullanılıyor. Kuşkusuz yara bakımı her cerrahın çok iyi bilmesi ve uygulaması gereken bir alandır. İlk kez mide rezeksiyonunu uygulayan ve günümüzde kendi adıyla anılan mide ameliyatlarıyla tanınan Billroth (1892) “Bir cerrah için en önemli gereksinim, yara bakımını uygun yapmaktır” demiştir. lenmiş lökosit sintigrafisi gibi çeşitli modern görüntüleme yöntemleri kullanılabilirse de, en yararlı yöntem ağızdan içirilen veya damardan kontrast madde verdikten sonra çekilen bilgisayarlı tomografilerdir. D. Fry (ABD) karıniçi enfeksiyonların genellikle bir bakteri bulaşması (kontaminasyon) sonucu (mide delinmesi, apandisit, divertikülit perforasyonu, yaralanma veya geçirilen cerrahi sonrası gibi..) başlayıp, yayılarak peritonite yol açtıktan sonra, apseler oluşturduğunu belirtti. Enfeksiyonun ilerlemesinde yara yerindeki kan, ölü dokular ve yabancı maddelerin lokal etkileri yanısıra, hastanın beslenme durumunun kötü olması, alkol veya steroid kullanması, diyabetinin bulunmasınında olumsuz yönden etki yaptığı bilinmektedir. Günümüzde karıniçi enfeksiyonlarının tedavisinde temel ilkeler; a Enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması, b Kaynağın boşaltılıp, temizlenmesi, cUygun antibiyotik tedavisi Özellikle Gram () bakteriler ve muhtemel anaerob bakterileri kapsayan etkin bir antibiyotik seçilmesi. dGenel destek tedavisi (Doku kanlanması ve oksijenlenmesinin arttırılıp, organ fonksiyonlarının sağlanması) gerekir. Antibiyotik tedavisinde ikili, üçlü ilaçlar birlikte kullanılabilir, etken olabilecek tüm bakterileri kapsayabilir. Fakat maliyeti yüksektir ve mantar enfeksiyonlarının ortaya çıkmasına yol açabilir. Son yıllarda Carbapenemler (İmipenem, Meronem vb.) yanı sıra yeni geliştirilen Tigecycline üzerinde çok durulmaktadır. Geniş bir etki alanına sahip bu ilaçlar aynı zamanda daha da ekonomiktirler. KARACİĞER CERRAHİSİ Karaciğer cerrahisindeki gelişmeler, tam veya kısmi karaciğer nakilleri son yıllarda önemli aşamalar kaydetmiştir. İlk kez 1911 yılında W.Wende karaciğerin bir kısmını çıkartmış, 1950 de I.Honjo karaciğerin sağ yarısını başarıyla rezeke etmiştir. İlk yıllarda kanamaya bağlı ölüm oranı % 10 ve ciddi komplikasyonlar oldukca yüksek bulunmuştur. Karaciğer cerrahisi alanında yaptığı çalışmalar ve yazdığı kitaplarla tüm dünyaca tanınan L.H.Blumgart (ABD), karaciğer cerrahisindeki gelişmeler üzerinde durdu. 1977 yılında karaciğer rezeksiyonları sonucunda ölüm oranı % 13 iken, 1992’de Mendelez yaptığı 462 karaciğer rezeksiyonundan sonra hiçbirini kaybetmemiş. ABDOMİNAL SEPSİS C. Ertekin, karıniçi organlarının enfeksiyonu (apandisit, kolesistit, divertikülit vb..), delinmesi, künt ve delicikesici alet yaralanmaları, trafik kazaları sonrası organ yaralanmaları, ameliyat sonrası sindirim kanalında yapılan anastomozların (eklemelerin) açılması, sızdırmasının en önemli peritonit ve sepsis nedeni olduğunu belirtti. Hastanın durumunun giderek ağırlaşıp, organların fonksiyon bozukluklarının ve sepsisin ortaya çıkmasında da en önemli etkenin, tanıda gecikme olduğunu ileri sürdü. R. Yalın, intraabdominal sepsis tanısının erken konulabilmesi için, bu olasılığın sürekli akılda tutulması gerektiğini bildirdi. Hastanın klinik öyküsü, tam bir fizik muayene, tüm laboratuvar testleri ve sepsis için ileri sürülen spesifik markerlar (belirteçler) kullanılıp sepsis tanısı konulmalıdır. Son yıllarda Prokalsitonin ölçümünün sepsisin tanısı ve seyrinin belirlenmesinde çok değerli sonuçlar verdiği saptanmıştır. Her ne kadar sepsis kaynağının belirlenmesinde ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, radyoaktif madde ile işaret E. Gibson kongrede konuşmasını yapıyor.