Katalog

Halk Sağlığı Kuduz tedavisinde serumun rolü Dr. C. Mehmet Hendekli EMaıl hendeklıO'ıeee org f v pm Kasım 2004 tarıhlı CBT dergısın 3 / de yayımlanan makalemde açık L^ I ladıgıtn ınsan kuduzu tedavısının, yorumladıgım şeklıyle ABD Wısconsın'de klınık belırtılerı gosteren bır hasta uzerınde denenıp hastanın kurtulması, Turkıye'de son zamanlarda ozellıkle doğu bolgelerındekı epıdemıyolojık aktıvıtede artışlar, ozellıkle Hakkarı Yuksekova'dakı vaka ve serum sorunu, ve kısa sure oncekı Almanya'da organ naklı sonrasında ortaya çıkan ınsan kuduzu vakaları, kuduz hasta lıgını tekrar gundeme taşımaktadır Bazıla rının sandığı gıbı kuduz hastalığı dünya dan kalkmış olmayıp, halen yılda 60,000'den fazla cana mal olmakta ve 8 mılyonun uzerınde kışı aşı tedavısı gormektedır Kuduz vırusuyle temas sonrası uygu lanan ve PEP (postexposure prophylaxıs) olarak adlandınlan onleyıcı tedavı, ancak aşağıdakı unsurların hepsını ıçerdığınde optımal etkı gostermekte ve kışının hayatını kurtarabılmektedır a) Isınk yaralanna uygulanan lokal tedavi: Belkı de PEP'ın en onemlı aşaması olup, kolayca uygulanabılmekte ve bazı klınık deneylerde gorulduğu uzere, bazen sadece bu aşamanın uygulanmasıyla dahı hastalığın ortaya çıkışı onlenebılmektedır Bu tedavıde, butun yaralar ısırığı takıben mumkun olan en kısa sure ıçınde, yaklaşık 1520 dakıka kadar bol su ve sabun ıle yı kanmalı ve flushıng denılen su ve sabunun aynı anda yaranın derınlığıne puskurtulme ışlemı yapılmalıdır Takıben %4070'Iık alkol solusyonu veya tenturdıyot uygulanmalı ve yaralar kesınlıkle dıkılmemelıdır Gerektığınde tetanoz aşısı tazelemesı ve antıbıyotık tedavısı de ek olarak uygulanmalıdır b) Pasif aşılama: Pasıf aşılama, son ıkı yıl ıçınde vırusle temas oncesı uygulanan PreEP (preexposure prophylaxıs) te davısı gormemış veya kanında yeterlı antıkor bulunmayan kışılere uygulanmakta olup, tercıhen vırusle temasın oluştuğu gun (yanı temastan sonra sıfırıncı gun) bır seferde HRIG (human rabıes ımmune globulıne) aktarımından oluşmaktadır. Doz olarak kg vucut ağırlığı başına 20 unıte tavsıye edılmektedır Işte serum olarak bılınen madde HRIG'dır HRIG, kuduz aşısı uygulanmış kışılerın kanından elde edılen hazır antıkorları ıçermekte olup, aktıf aşılama sonucu vucutta yaklaşık 714 gun ıçınde oluşacak antıkor cevabı gelışene kadar, adeta bır guvenlık duvarı oluşturmaktadır Her ne kadar aktıf aşılamanın ılk dozuyla aynı gunde (tercıhen vırusle temasın oluştuğu gun, yanı temastan sonra sıfırıncı gun) uygulanması gerekse de, elde olmayan bazı gecıkmeler oluştuysa, aktıf aşılamanın ılk dozunu takıben yedı gun ıçınde de HRIG aktarımı yapılabılır Ancak yedıncı gunun otesınde artık vucudun antı kor uretmeye başladığı varsayıldığından, HRIG uygulaması endıke degıldır HRIG bulunamadıgı zaman, ARS (equıne antırabıes serum eşdeğer antıkuduz se rumu) uygulanmalıdır Bu an cak alternatıf çare olarak du şunulmelıdır, çunku ARS genellıkle kuduz aşısıyla aşılan mış atlann kan serumu veya plazmasından elde edılmekte olup, HRIG'e oranla anafilaktık şok da dahıl olmak uzere daha ağır yan etkıler goster mektedır Artık bazı ulkelerde, komplıkasyon oranı yuksek ARS yerıne ERIG (equıne rabıes ımmune globulıne) kullanılmaktadır c) Akbf aşılama: HDCV (human dıploıd cell vaccıne) veya eşdeğer hucre kulturu aşılarının, standard tavsıye şemasma gore vırusle temastan sonra 0, 3, 7, 14 ve 28 ğunlerde bırer doz olarak uygulanma sından ıbarettır Daha onceden son ıkı yıl ıçınde PreEP tedavısı gormuş kışılere veya kanında yeterlı duzeyde antıkor bulunan lara, sadece 0 ve 3 ğunlerde toplam ıkı doz uygulanmaktadır lı olçude azaltılmakta ve kuluçka suresı uzatılmaktadır b) Yukarıda anlatılan standard aktıf aşılama şemasından daha başka yontemlerın (orneğın Oxford şeması veya Çıft Doz Tayland Kızılhaç şeması gıbı) kullanılma sıyla, vucutta daha erken ve daha yoğun antıkor cevabı oluşturmaya çalışılabılır Ancak bazı deneyler gostermıştır kı, bu alternatıf aşılama şemaları dahı serum kul lanmadan pek başarılı sonuçlar vermemektedır Aşağıdakı tabloda değışık aşılama şe malarının karşılaştırılması gosterılmektedır Serum sorunu bulunan ulkeler ıçın en lyı haber, bır suredır MAB (monoclonal antıbodıes monoclonal antıkorlar) uzerınde yapılan araştırmalardır MAB deneylerı hayvanlar uzerınde kuduz vırusunu notralıze etmekte başarılı sonuçlar vermıştır Ancak MAB yaygın kullanıma sunulana kadar serum sorunu ne yazık kı devam edecektır II. SERUM SORUNU Gorulduğu uzere, optımal PEP tedavisinde serum (HRIG, ERIG veya ARS) vazgeçılmez bır unsurdur Bazı hekımlerın sandığı gıbı, serum sadece baş veya başa yakın ısırıklarda, yanı kuluçka suresının çok kısa olacagı ızlenımını veren durum larda degıl, WH0 (Dunya Sağlık Orgutu) tavsıyesı uzerıne vucudun her neresınde olursa olsun her turlu ısırık, derın tırmala ma ve kuduz hayvan salyasının mukus yuzeyle teması durumlarında mutlaka uygulanmalıdır Tedavıde serumun ne kadar onemlı olduğu ıspat edılelı 50 yıldan fazla bır zaman geçmıştır 1947 yılında, Iran Pasteur Enstıtusu'nden Dr Ghodessi, ozellıkle kuduz kurtlar tarafından derın ısırıklar sonucu yaralanan bazı hastalarda, sadece aktıf aşılamanın yetersız kaldığını gozlemlemış ve 1950 yılında serum kullanımını da ıçeren yenı bır tedavı protokolu hazırlamıştır Sonuçlar o kadar başarılı olmuştur kı, 1955 yılında WH0 toplantısında, aşı ve serumun bırlıkte kullanımı standard PEP tedavısı olarak kararlaştınlmıştır Ancak serum konusunda bazı sorun lar yaşanmaktadır Serum, ozellıkle HRIG, çok pahalıdır ve en çok ıhtıyaç duyulan, Turkıye'de dahıl olmak uzere kuduzun yaygın olduğu gelışmekte olan ulkelerde her zaman bulunmamaktadır Ornek olarak, 75 kg ağırlığında bır hasta ıçın toplam YÖNTEM Standard (Essen) Oxford Tayland Kıalhaç AŞILAMA GÜNLERİ 03 7 14 28 0728 90 0372890 1500 unıtelık HRIG uygulaması yaklaşık 700 USD tutmaktadır Bu yuzden, gelışmekte olan ulkelerde optımal PEP tedavısı ımkansızlıklardan dolayı uygulanamamaktadır ERIG, HRIG'ın yaklaşık beşte bırı kadar bır fıyata satılmaktadır Dunyadakı HRIG ve ERIG stokları hızla azalmaktadır Bırçok gelışmekte olan ulke, serum sıparışlerı ıçın aylarca beklemekte, hatta bazen sıparışı alamamaktadır Boylece, ne yazık kı, bırçok hasta HRIG veya ERIG uygulamasından yoksun yetersız tedavı gormektedır Kısa sure once, Hakkarı Yuksekova'da kuduz kurtların saldırısına ugrayan koy halkı vakasında, benzer bır serum sorunu yaşanmışür HRIG uretımı, onceden kuduz aşısı olmuş kan bagışı yapan kışılere dayalıdır, ve oldukça pahalı bır ışlemdır ERIG uretımı ıse, kuduz aşısı uygulanmtş atlann serumunu gerektırmektedır Çokuluslu firmalar bu uretım tesıslerının devamı konusunda, gerek artan uretım masrafları, gerekse hayvan hakları savunucularının baskıları karşısında ısteksız davranmaktadırlar Zaten ERIG, hastaların, bu tıp firmaların yuksek kar etmelerını sağlayacak kadar fıyat odeme guçlerının olmadığı gelışmekte olan ulkelerde kullanılmaktadır Bu yuzden, Behrıng, Sclavo ve Berna gibı buyuk Avrupa'lı urebcıler son 20 yılda ERIG uretımını durdurmuşlardır Tek uretıcı olarak AventısPasteur kalmıştır Asya ulkelen arasında, sadece Tayland, genelde kendı ıhtıyacı ıçın az mıktarda HRIG uretmektedır Acıl PEP tedavısı gormesı gereken, ancak serum bulamayan bır gelışmekte olan ulke hastası ıçın yapılabılecekler aşağıdakı gıbıdır a) Halk hıç değılse yoğun olarak bılınçlendınlmelı ve kışı kuduz vırusuyle temas sonrası vakıt kaybetmeden derhal yukarıda anlatılan ve uygulaması gayet kolay olan yara bakımı tedavısını yapmalıdır Boylece vucuda gıren vırus mıktarı onemUYGULANAN DOZ 1 mL 0 1 mL 0 1 mL III. SONUÇLAR Serum, optımal kuduz PEP tedavısının son derece onemlı ve vazgeçılmez bır parçasıdır Gelışmekte olan ulkelerde, pa halı olması ve üretımın kısıtlı olması nedenıyle, serum bulma sorunları yaşanmaktadır Serum bulunamaması durumlarında, yukarıda açıklanmış tavsıyeler onem kazanmaktadır Ancak şuphesız en onemlı yapılacak ış, etkılı ve hızlı bazı stratejıler gelıştırerek ulkedekı hayvan ve ınsan kuduzuyla savaşmaktır Turkıye'dekı ınsan kuduzu vakaları tıbbı bır utançtır, ve gayet ıyı bılınmektedır kı, ancak buzdagının su ustunde kalan kısımları WHO'ya rapor edılmektedır Turkıye, en kısa surede etkılı bır stratejı ıle ılk planda ınsan kuduzunu tamamen elımınıze etmelı, ve gene etkın bır epıdemıyolojık araştırma ıle hayvan kuduzunu da ortadan kaldırmalı veya en aza ındırgemelıdır Ulkede hem klasık şehır kuduzu (canıne rabıes), hem de raporlarda gozuktuğü kadar az olmayan vahşı hayat kuduzu (sylvatıc rabıes) vardır Gelışmış ulkelerde kullanılan ve başarılı olan, vahşı hayvanların oral aşılanması yontemı pekala denenebılır Butün bu stratejıler ıçın elbette para gerekmektedır, ancak daha da onemlısı nıyet ve ınsan sağlığına verılen onemdır KAYNAKLAR [1] VVorld Health Organısatıon (1999) VVorld Survey for Rabıes No 35 for the Year 1999 Geneva, Swıtzerland |2] Hendekli CM (2005) Current therapıes ın rabıes Arch Vırol Sprınger Verlag Wıen NevvYork 150 [3] Baltazard M Bahmanyar M, Ghodessi M et al (1955) Practıcal tnal of antırabıes serum ın bıtes by ra bıd wolves Bull World Health Organ 13 74772 14| Selımov M Boltucıjl Semenova E et al (19S9) Anvven dung des AnüMbıes Cammaglobulıns bu Mtnsthtn dıe von tollvvutıgen VVolfen oder anderen AŞILANAN BÖLGE Tıeren schvvtr gebıssen wurden J Hyğ Epı ıntramüskuler (deltoıd kas tek bölge) dtmıol Mıcrobıol Immunol 3 168 80 [5| ıntradermal (0 gun 8 bölge 7 gun 4 böl Wılde H Khawplod P Hemachudha T ge 28 ve 90 gunler tek bolge) Çıft Doz Sıtprıja V (2002) Postexposure treatrnent Intradermal (0 3 ve 7 gunler 4 bölge, 28 of rabıes ınfectıon Can ıt be done vvıthout ve 90 gunler tek doz. ımmunoglobulın? 34 47780 TABLO Standard (Essen) Oxtord ve Çıft Doz Tayland Kızılhaç aşılama şemalarının karşılaştırılması .862/17, 18 Haziratı 2005