Katalog

Sağlık CBT 1480/31 Temmuz 2015 17 Tiroid bezi hastalıklarında yeni gelişmeler2 Doç. Dr. Dilek Yazıcı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Diyabet ve Metabolizma Bilim Dalı HİPERTİROİDİ TEDAVİSİ Graves hastalığı tedavisi için ilaç tedavisi, cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi seçenekleri mevcuttur. İlaç tedavisi için Thyromazol ve Propycil denilen iki ayrı ilaç mevcuttur. Bunlardan karaciğer hasarı yaptığı gerekçesiyle Propycil kullanımı önerilmemektedir. İlaçlar genelde maksimum 18 ay kadar olabilecek sürece hekim tarafından belirlenen dozlarda kullanılır. İlaçlara bağlı alerjik deri reaksiyonları meydana gelebilir. Bunun yanında iki önemli yan etki mevcuttur.Bunlardan biri karaciğer hasarı ve ikincisi de kan hücre üretiminin baskılanması dolayısıyla kanda beyaz hücre sayısının azalmasıdır. Kan hücrelerinin azalmasına bağlı enfeksiyonlar meydana gelir. Bu nedenle ilaç kullanımı sırasında meydana gelebilecek ateş ve boğaz ağrısı şikayetlerinde hemen doktora haber verilmeli ve ilaç bırakılmalıdır. Karaciğer hasarı açısından da ilaç kullanımı sırasında halsizlik, karın ağrısı veya sarılık gelişen hastalarda karaciğer enzimlerinin değerlerine bakılarak, hasar hakkında fikir edilinerek ilacı kesip kesmeme konusunda hekim karar verir. İlaç tedavisi almasına rağmen hastalığın nüksetme durumu olabilir. Böyle durumlarda ilaç tedavisi tekrar denenebilir. Ancak yine hastalık kontrol altına alınamıyorsa radyoiyot tedavisi denenebilir. Radyoiyot tedavisi (RİT) ile hipertiroidi hastalarının büyük bölümü tedavi edilir. Tek dozla hastalarının %7590’ı tedavi olur. Radyoiyot, fonksiyonel tiroid hücre miktarını azaltır. İlk doz ile tedavi sağlanamayan olgularda dahi semptomlarda düzelme görülür. Radyoiyot bu hasta grubunda kanserlere göre daha düşük dozda uygulanır. Hastanın genelde 1 gün hastanede kalınması tercih edilir. Hipertiroidi ve beraberinde kalp hastalığı, ritim problemi veya ilaç tedavisine bağlı komplikasyon gelişmiş hastalarda bu süre daha uzun olmalıdır. Cerrahi tedavi ise hastaların büyük bölümünde hızlı ve kalıcı tedavi sağlar. Antitiroid ilaç tedavisi ve radyoaktif iyot tedavisi ile için hızlı yanıt söz konusu değildir. İlaçlarla veya radyoaktif iyot tedavisine rağmen kontrol sağlanamayan, RiT’in yapılamadığı (büyük guatr, gebe, gözde ileri derecede problem olan hastalar…) ve hasta tarafından reddedildiği durumlarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmelidir. Nodüle bağlı hipertiroidisi hastalarda da ilaç tedavisi geçici olarak hastaların kandaki tiroid hormon düzeylerini normal düzeye çekmek için verilir.Sonrasında hastanın klinik durumuna ve nodülün büyüklüğüne göre radyoaktif iyot veya cerrahi ile tedavi edilir. Tiroid nodülü üç önemli nedenle değerlendirilir: 1 Kanser olasılığı; 2 Nodüllerin aşırıhormon üretip hipertiroidiye yol açmaları; 3 Nefes borusu, yemek borusu ve çevredeki büyük damarlara bası yapması. Tiroid nodülleri çoğunlukla hiçbir belirtiye yol açmaz. Aşırı hormon üretimi varsa buna ait belirtiler oluşur. Nadiren ağrı olabilir. Nodül yeterince büyük ise yutma güçlüğü, ‘boğazda gıdıklanma’ veya nefes darlığına neden olabilir. Nadiren ses tellerinde sinir iritasyonuna bağlı ses kısıklığına neden olabilir.Tiroid kanseri tiroid nodülünün en önemli ve korkulan sebebidir. Herhangi bir nodülde kanser görülme ihtimali %5’tir. İyi huylu tiroid nodüllerinin en yaygın türleri kolloid nodül ve foliküler adenomdur. Nodül sıvı veya kan dolu ise tiroid kisti olarak adlandırılır. İyi huylu tiroid nodüllerinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bazen diyetteki iyot eksikliği sebep olabilirken,genetik unsurlarda suçlanmaktadır. Bir tiroid nodülünde kanser riskinin arttığı düşündüren bazı klinik özellikler ve muayene bulguları bulunmaktadır. Bunlar arasında hastanın geçmişte baş ve boyuna radyasyon almış olması, ailesinde tiroid kanseri olması, hastanın 20 yaş altı, 70 yaş üstü olması, erkek olması, büyüyen nodül, boyunda beraberinde anormal lenf bezi varlığı, etrafa yapışık nodül ve ses kısıklığı vardır. kanser için şüpheli veya kanser ile uyumlu çıkanlarda hasta cerrahiye yönlendirilir. Aradaki lezyonlarda lezyonun tipine göre doktor tekrar biyopsiye veya cerrahiye karar verecektir. Nodül iyi huyluysa takibe alınır. Bu nodüller 612 ayda bir fizik muayene ve ultrasonografi ile takip edilir. Nodül iyi huylu olsa bile çok büyük nodül varlığında, özellikle çevredeki dokulara yaptığı basıya bağlı şikâyetler meydana getiriyorsa ve hasta görünümden memnun değilse, hasta cerrahiye yönlendirilebilir. TİROİD KANSERİ NEDİR? Tiroid hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalması sonucunda nodül oluşumu ile başlayan bir süreçtir. Nadir de olsa kan yolu ile diğer vücut bölgelerine yayılabilir. Tiroid kanserlerinin çok büyük bölümü tamamen tedavi edilebilir. Bunlar diferansiye dediğimiz tiroid kanseri tipleridir. Tiroid kanserinin yıllık görülme oranı 9.6/100000’dır. Erkeklerde bu oran 4.9/100000 iken, kadınlarda 14.2/100000’dır. Kadınlarda en sık görülen 7. kanser tipidir. Tüm tipler göz önüne alındığında 10 yıllık sağkalım oranı %95’dir. Kadınlarda risk erkeklere göre üç kat fazladır. Erkeklerde ise daha saldırgan seyir göstermektedir. Özellikle çocukluk ve adelosan çağda radyasyona maruz kalmak (ÇERNOBİL FACİASI gibi), iyot eksikliği, aile öyküsü ve genetik faktörler bilinen risk faktörleridir. olduğu lenf nodları çıkarılır. Radyoiyot tedavisi: Cerrahi tedaviden sonra kalan normal ve kanserli tiroid hücrelerinin radyoaktif iyotun yaydığı radyasyon ile öldürülmesi işlemidir. Düşük risk grubundaki hastaların bir bölümü dışında tüm hastalara, radyoaktif iyotun kapsül veya sıvı formlarının ağız yolu ile alınması şeklinde uygulanır. Bunun için ameliyattan sonra belli bir süre geçmelidir (68 hafta). Bu süre sonunda hastalarhipotiroid olurlar. Bu durum tiroid hücrelerinde iyotun alınmasını kolaylaştırır. Ayrıca iyottan fakir diyet uygulanarak iyot açlığı yaratılır.Tedavi, nükleer tıp kliniğinde, kurşun ile kaplanmış, radyasyon yayılmasını engelleyen özel odalarda yapılır. Günümüzde tiroid kanserlerindeki artışın gelişen teknolojiye bağlı olarak tiroid ultrasonografisinin yaygın olarak kullanılması ve ameliyat patolojilerinde daha sık kesit yapılmasına bağlı olabileceği belirtilmiştir. Zira tiroid kanserlerindeki artış daha ziyade mortaliteöldürücülük oranı son derece düşük olan 1 cm den küçük çaptaki mikrokanserlerde olmuştur. Geçmiş yıllarla karşılaştırıldığında tiroid kanserine daha sık rastlanmasına rağmen tiroid kanserine bağlı ölüm oranında artış saptanmamıştır. BELİRTİLERİ NELERDİR? Tek ve belirgin belirti yoktur. Genelde boynun ön tarafında beliren şişlik ilk semptomdur. Boyun lenf bezlerinde büyüme, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, nefes darlığı, tiroid bölgesinde ağrı görülebilir. Ancak bu belirtilerin bulunması tiroid kanseri oluştuğu anlamına da gelmez. Basit guatr, kanser olmayan tiroid nodülleri, üst solunum yolu infeksiyonu ve bu bölgenin diğer habis hastalıkları da benzer belirtilere yol açar. NASIL TEŞHİS EDİLİR? Genellikle hastanın veya bir muayene sırasında hekimin eline gelebilir veya başboyun bölgesine yapılan ultrasonografi sırasında ortaya çıkabilir. Tanısında ek olarak kanda TSH’ya bakılmalıdır. Daha önceden ultrasonografi çekilmemişse ultrasonografi çekilmelidir. Kanda tiroid hormonları fazlaysa tiroid sintigrafisi çekilebilir. Hastanın hikayesinde veya ultrasonografide nodülün görünümünde kanser düşündürebilecek şüpheli bulgular varsa, tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır. NASIL TEŞHİS EDİLİR? Boyundaki şişlik (nodül) hasta veya yakını tarafından fark edilebilir. Normal fizik muayene sırasında doktor tarafından da saptanabilir. Başboyun bölgesi ile ilgili diğer hastalıkların tetkiki esnasında görüntüleme yöntemleri ile rastlantısal olarak bulunurlar. Tanı konulabilmesi için ultrasonografi ve ince iğne biyopsisi çoğu zaman yeterli olur. TEDAVİ YÖNTEMLERİ Doğru teşhis konulduktan sonra, tümörün tipine, boyutuna, yaygınlığına, yaşa ve genel sağlık durumuna göre, hastanın fikri de alınarak en uygun tedavi şekli belirlenir. Cerrahi tedavi: Tiroid kanserinin esas tedavi şeklidir. Tiroidin tamamının çıkarılması (total tiroidektomi) en sık yapılan tiroid kanser ameliyatıdır. Boyundan lenf nodlarının çıkarılması işlemi lenf nodu diseksiyonu olarak adlandırılır. Bu işlemde tümörün yayıldığı veya yayılma riskinin BİYOPSİ SONUCUNDA NELER ÇIKABİLİR? En sık olarak iyi huylu olabilir. Daha nadiren nodülden alınan parça tanı için yetersiz olabilir. Yine nadiren kanser için şüpheli olabilir veya kanser olabilir. Bir de kanser olma potansiyeli olan arada durumlar (önemi belirsiz atipi veya önemi belirsiz foliküler lezyon veya foliküler neoplazi ya da şüphesi gibi) mevcuttur. Biyopsi sonucu TİROİD NODÜLÜ NEDİR? Tiroid bezi içinde normal tiroid dokusundan farklı yapıdaki hücre gruplarıdır. Kadınlarda ve ileri yaşta daha sık görülür. Elle muayenede sıklık %37’yken, ultrasonografi yapılarak tespit edilen sıklık %20 76’dır. Tiroid kanseri olan guatrlar veya tiroid kanseri riski taşıyan nodülü olan vakalar, ilaç tedavisine cevap vermeyip nüks eden veya radyoaktif iyot tedavisi uygulanamayan hipertiroidi vakaları, çok sayıda (sıcak ve soğuk nodüllü) nodül içeren hipertiroidi vakaları, bası semptomlarına (yutma güçlüğü, nefes darlığı gibi) yol açan büyük guatrlar, boyunda estetik kusur oluşturan vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal duyarlılığı 4 cm ve üzerindeki nodüllerde düşeceği için cerrahi tedavi önerilir. Kanser olasılığı veya varlığında, büyük ve çok sayıda nodülleri olan guatrlarda doğru cerrahi total tiroidektomidir (yani tiroid bezinin tamamının çıkartılmasıdır). Olası nüksleri önler. Nodül çapı, sayısı ve hastanın yaşı önemli kriterlerdir. Örneğin özellikle hastanın yaşı gençse, tek nodülü varsa ve tiroid kanseri tanısı biyopsi veya ameliyat esnasında yapılan patolojik inceleme ile kesin olarak konamıyorsa tek taraflı tiroidektomi yeterli olabilir. Takriben bir hafta sonra gelecek olan kesin patolojik tanı raporu beklenebilir. Bu raporda kanser tanısı kesinleşirse o zaman tiroidin geride kalan diğer tarafı da çıkartılır. İlk girişimde herhangi bir tanı nedeniyle total tiroidektomi yapıldığında ve bu cerrahi girişim endokrin cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında kalıcı ses kısıklığı görülme olasılığı % 1’in altındadır. Eğer ilk girişim yetersiz olmuşsa ve ikinci girişim gerekiyorsa, deneyimli merkezlerde bile kalıcı ses kısıklığı oranı % 3 –4’dür. Bu nedenle tiroid hastalarında cerrahi tedavi gerektiğinde yeterli cerrahi girişimin yapılması ve bunun da deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması gerekir. Ayrıca tiroid kanserlerinde lenf bezi metastazlarına ilk 5 yıl içerisinde rastlanma olasılığı % 1020’dir. Bu kanserin çapı ile doğru orantılıdır. Ancak yetersiz girişimde lenf bezi metastazı görülme olasılığı artar. Tiroid problemlerinde cerrahiye ne zamanihtiyaç duyulur?