Katalog

Sağlık CBT 1467/1 Mayıs 2015 17 Çocuklarda Gastroözefageal Reflü Hastalığı ve Cerrahi Tedavisi Erişkinlerde reflü genel olarak göğüs arkasında yanma, ağza acı su gelme veya kusma gibi semptomlar olarak ortaya çıkar. Çocuklarda ise gelişme geriliği, hava yolu veya akciğer sorunlarına ve kusma gibi daha az belirgin bulgularla görülebilir. Küçük bebeklerde ise reflü, ‘ani bebek ölümü’ gibi çok daha ciddi komplikasyonlara neden olabilir. olgunlaşması ile 18 aylık iken yüzde 2’ye dek düşmektedir. Başka bir deyişle kusma şikayetiyle doktora başvuran bebeklerin yarısında bu bulgular bir süre sonra kendiliğinden düzelecektir. Bu olgunlaşma sürecinin bilim adamları ve doktorlar tarafınca gözlemlenmesi hayatın ilk yıllarında saptanan reflüye yaklaşımı değiştirmiştir. Bebeklerde reflü tedavisinde başlıca strateji, oluşabilecek komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve reflüyü engelleyici mekanizmaların olgunlaşması için gereken zamanın sağlanmasıdır. Büyük çocuklarda görülen reflü oluşum mekanizması ve semptomlar açısından bebeklerden farklıdır ve daha çok erişkinlere benzemektedir. Bu çocuklarda reflü oluşumunda altta yatan nedenler farklı olduğu gibi tedavilerinde de bazı farklılıklar vardır. Dolayısı ile bu ilaçların sürekli kullanılması uygun değildir. Tedaviye yanıt alınamayan çocuklar, reflüye bağlı komplikasyonlardan biri veya birkaçının geliştiği durumlarda veya uzun dönem reflü tedavisi gerektirecek riskli grup (doğumsal yemek borusu ameliyatı olanlar, nörolojik engelli çocuklar, mide fıtığı) çocukların reflü tedavisinde en uygun yaklaşım cerrahidir. Günümüzde antireflü cerrahinin, reflünün ilk tanımlandığı yıllarda yapıldığı kadar sıklıkta uygulandığını söylememiz mümkün değildir. Bunun en önemli nedeni daha önce bahsettiğimiz üzere yapılan klinik çalışmalar ve gözlemler sonucu reflünün özellikle küçük bebeklerde zamanla kendiliğinden düzeldiğinin fark edilmesidir. Günümüzde çocuklarda laparoskopik reflü cerrahisi, daha çok serebral palsi gibi nörolojik engelli çocuklarda, beslenememe, kusma, gelişme geriliği nedeniyle veya mide fıtığı ve doğumsal yemek borusu ameliyatı olan çocuklarda yapılmaktadır. Doç. Dr. Gökhan Gündoğdu Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatrik Cerrahi Bölümü G astroözefageal reflü tıp dilinde, mide içeriğinin eforsuz bir şekilde yemek borusuna veya daha yukarıya ulaşması olarak tanımlanır. Reflü normalde yemek borusunun altında bulunan bir kas mekanizmanın aktivitelerine bağlı gelişen fizyolojik, yani doğal bir olaydır. Ancak bu doğal aktivite bazen çocuklarda veya erişkinde çeşitli sorunlara yol açabilmektedir. Erişkinlerde reflü genel olarak göğüs arkasında yanma, ağza acı su gelme veya kusma gibi semptomlar olarak ortaya çıkar. Çocuklarda ise gelişme geriliği, hava yolu veya akciğer sorunlarına ve kusma gibi daha az belirgin bulgularla görülebilir. Küçük bebeklerde ise reflü, ‘ani bebek ölümü’ gibi çok daha ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Çocuklarda reflüyü “bebeklik çağı” veya “çocukluk çağı” olarak iki farklı yaş aralığında değerlendirmekteyiz. Gastroözefageal reflü erişkinlerde ve çocuklarda sıklıkla görülen bir sorundur. Bebeklerde de reflü oldukça sık görülmektedir. Hayatın ilk 6 ayında her üç bebekten ikisinde kusma belirgin olmakla birlikte, sadece yüzde 4 bebekte reflü klinik olarak sorun yaratmaktadır. Bu oran zamanla yemek borusunun altındaki reflüyü engelleyici mekanizmaların SIK GÖRÜLEN BİR SORUN Günümüzde reflü semptomları çoğu pediatri hekimleri tarafınca kolaylıkla tanınmakta ve ek bir tetkik veya görüntüleme yöntemi gerektirmeksizin tedavi başlanılmaktadır. Komplikasyonların geliştiği veya ağır olgularda ise tanıda endoskopi, yemek borusundaki reflü ataklarının ölçümü gibi ek tetkikler uygulanmaktadır. Ciddi komplikasyonların gelişmediği her yaş döneminde tedavide ilk basamak “hayat tarzı değişimidir”. Küçük bebeklerde beslenme aralıklarının düzenlenmesi, bebeğin pozisyonu, mama kıvamının yoğunlaştırılması, bazı olası riskli gıdaların diyetten çıkarılması veya özel reflüyü engelleyici mamaların beslenmeye eklenmesi bu tedavinin temellerini oluşturur. Şikâyetleri devam eden çocuklarda ise ilaç tedavi başlanmaktadır. Mide asiditesini baskılayıcı ve mide boşalımını hızlandırıcı ilaçlar reflü tedavisinin esas unsurlarıdır. Büyük çocuklarda ise tedavi erişkinlere benzemektedir. Tedaviye genellikle 24 haftada yanıt alınmaktadır. Ancak çocuklarda sürekli ilaç kullanımını kısıtlayan bazı faktörler mevcuttur. Mide asiditesinin uzun dönem baskılanması pnömoni, ishal, mantar enfeksiyonlarına neden olabilmekte ve mide boşaltımını arttıran ilaçların kullanımında ise uyuşukluk, huzursuzluk gibi sorunlar ortaya çıkarmaktadır. REFLÜSÜ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Modern reflü cerrahisinin temelleri 50’li yıllarda R. Nissen tarafınca atılmıştır. 90’lı yılların başından itibaren önce erişkinlerde sonrasında çocuklarda reflü ameliyatları laparoskopi ile yapılabilmektedir. Günümüzde çocuklarda antireflü ameliyatları acil cerrahi girişimlerden sonra en sık yapılan laparoskopik ameliyatlardandır. Ameliyat sonrası erken ayağa kalkma, ağrı kontrolünün daha kolay olması, ameliyat sonrası beslenmenin aynı gün sağlanabilmesi, taburculuk süresinin kısalması ve daha az cerrahi yara izi laparoskopik cerrahinin açık cerrahiden belirgin üstün taraflarıdır. Ancak bazen bu avantajlar hastalar tarafından kapalı ameliyatların daha kolay olduğu gibi yanlış bir algıya neden olabilir. Aksine laparoskopik cerrahi daha fazla deneyim ve beceri gerektiren tekniklerdir. Günümüzde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan çok küçük bebeklerde dahi reflü ameliyatı laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Dünyada çocuklarda laparoskopik antireflü cerrahisinin geçmişi neredeyse erişkinler kadar eskidir. Ancak gecikmeyle de olsa ülkemizde minimal invaziv cerrahinin yapıldığı merkezlerde laparoskopik antireflü cerrahi yaygın olarak yapılmaktadır. Ameliyat genel anestezi altında genellikle karında 4 veya 5 adet 35 milimetrelik deliklerden yerleştirilen aletler yardımı ile yapılmaktadır. Cerrahi süre yaklaşık 60 ile 90 dakika olmakla birlikte, eşlik eden durumlar veya ek cerrahi işlemler bu süreyi değiştirebilir. Bununla birlikte laparoskopik cerrahi açık cerrahi ile karşılaştırıldığında başarı oranları aynıdır. ÇOCUKLARDA LAPAROSKOPİK ANTİREFLÜ CERRAHİ VE SONUÇLARI Reflü ameliyatının ek problemi olmayan çocuklarda cerrahi başarı şansı çok yüksek iken, nörolojik hasarı olan bu çocuklarda ameliyat sonuçları arzulandığı kadar iyi değildir. Bu sorun tüm dünyadaki çocuk cerrahları ve çocuk gastroenterologları tarafınca merak edilen bir konudur. Düşük başarı ile ilgili şimdiye değin yapılan açıklamalar ise bunun nedenini açıklamada yetersizdir. Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi ekibince yaptığımız ameliyatlar sonrası bu hastalardan elde ettiğimiz verilere göre yetersiz cerrahinin nedeninin ameliyat ile ilgili olmadığını saptadık. Yaptığımız araştırmalar sonucunda antireflü ameliyatların yemek borusunun alt kısmındaki kas yapısının belirli bir aktivitesini engellemeye yönelik bir etkiye sahip olduğunu ve ancak bir kısım nörolojik engelli çocukta reflü gelişiminin bu standart reflü oluşum mekanizması dışında geliştiğini saptadık. Dolayısıyla ameliyatın bu çocuklarda etkisiz kalması kaçınılmazdır. Yaptığımız çalışmalar sonucunda elde ettiğimiz önemli bir bulgu ise ameliyattan fayda görmeyecek bu hasta grubu ameliyat öncesinde saptanamaz iken, artık bu çocukları tanıyabilmekteyiz. Bu ise başarısız bir cerrahiden kaçınılması yanı sıra bu çocuklara yapılabilecek diğer cerrahi yöntemlerin ilk olarak yapılmasına olanak verecektir. Son olarak çocuklarda gastroözefageal reflünün şimdiye dek tahmin edilenden çok daha karmaşık bir hastalık olduğunu biliyoruz. Cerrahi kararı alınan çocukların ameliyat öncesi çok iyi değerlendirilmesi ve yemek borusu aktivitelerinin iyi dökümante edilmesi şarttır. Bu ise iyi bir çocuk gastroenteroloji ve çocuk cerrahisi ekibi ile sağlanabilir. NÖROLOJİK SORUNLU ÇOCUKLARDAKİ GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ VE AMELİYAT SONUÇLARI