Katalog

Sağlık CBT 1450/2 Ocak 2015 17 Baş Ağrısına Genel Bakış Tüm tıp dallarında hastaların hekimlerine bildirdiği en çok 10 yakınmadan biri olan baş ağrısı nöroloji poliklinik ayaktan başvurularının en sık nedenidir. Acil klinik başvurularının % 1 ile % 2.5 oranında ana başvuru sebebi olan baş ağrılarının altında çoğunlukla çok önemli bir neden yatmamakla birlikte tıpta en uzun ayırıcı listesi olan hastalıklardan biridir. Dr. Bülent Kahyaoğlu VKV Amerikan Hastanesi Nöroloji Bölümü U luslararası baş ağrısı derneğinin 2004 yılında baş ağrıları sınıflaması adı altında yaptığı tanımlamalarla tanı kriterleri oluşturulmuştur. Bu sınıflamada baş ağrıları 2 büyük grup halinde toplanmıştır. Birincil (primer) baş ağrıları merkez sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkisi olmaksızın ortaya çıkan ağrılardır. İkincil (sekonder) baş ağrıları sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkarlar. Beynimizin etrafında olan kemik yapı ve onun üstünde olan zar yapılar, damarlar, saçlı deri ve onu oluşturan kan damarları ağrıya duyarlı yapılardır. Bu yapıların basınç, itilme, genişleme, inflamasyon şeklinde iltihabi reaksiyonları ağrı sebebidir. Baş ağrısı ile karşılaşan bir hekimin birincil ya da ikincil tip baş ağrısını birbirinden ayırması gereklidir. Bir nedene bağlı olan ikincil tip baş ağrılarının altında yatan nedenin hızla açıklığa kavuşturulması, uygun tedavi ve izlenim planlanması gerekmektedir. Yakın zamansal içinde ortaya çıkan, gösterilebilen bir neden vardır. Altta yatan hastalığın tedavisi veya kendinden düzelmesi sonrası 3 ay içinde bu tip ağrılar azalır ya da geçebilir. Bunların istisnası beyin tümörü gibi ilerleyici olanlarda bu zamansal ilişki olmayabilir. Baş ağrısı ile karşılaşan bir hekimin elindeki en önemli silah hastadan aldığı öyküdür. Tanı koydurucu diğer testler yalnızca nedenleri saptamak ya da elemekle kullanılır. Baş ağrısındaki öykü başlangıcı, sıklığı, karakteri, yer, süre, gidiş, şiddet, tetikleyici etmenler eşlik edenleri içermelidir. Bununla birlikte hastanın geçmiş baş ağrısı öyküsü, genel tıbbi öyküsü, ağrı için kullandığı ya da diğer nedenlerle kullandığı ilaçlar, ailedeki baş ağrısı öyküsü, hastanın uyku – uyanıklık, çalışma, egzersiz ve stresle ilişkili sosyal öyküsüyle birlikte sigara, içki gibi alışkanlık öyküsünün de alınmasında yarar vardır. 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra baş ağrısının başlaması, son 6 ay içinde başlayan ya da karakter, şiddet, sıklık değişikliği gösteren baş ağrısının olması, bu ağrının günler içinde ilerlemesi, verilen tedaviye yanıtsız olması, baş ağrısının yeni başlaması, akut ve şiddetli olması, hastanın hayatında yaşadığı en şiddetli ağrı olması, ıkınma, öksürük ile artması, vücutbaş pozisyonu ile ilişkili olması, başlangıç yaşı ve bu özelliklerinin tipik karakterde olmaması. Hastadaki bu sorgulama sırasında ateş, titreme, gece terlemeleri, kas ağrıları, kilo kaybı gibi vücutta bir enfeksiyonu ya da kanseri düşündüren bir nedenin olup, olmaması ya da kişilik, davranış değişiklikleri, çift görme, geçici görme bulanıklığı, kulakta nabız gibi atan çınlamanın olması gibi genel ya da uyuşma, güçsüzlük, dengesizlik, konuşma bozukluğu gibi fokal nörolojik bulguların olması sekonder baş ağrısını düşündüren özelliklerdir. Baş ağrısının ani başlangıçlı olması, saniyeler içinde en tepeye kadar çıkması damarsal bir sebebi düşündürmelidir. 50 yaşından sonra olan baş ağrılarında primer baş ağrısı olma olasılığı düşüktür. Bu yüzden başlangıcı 50 yaş üstü olan baş ağrılarında altta yatan enfeksiyöz, kansere bağlı ya da inflamatuar hastalıkların aranması gereklidir. Hastada daha önceden var olan baş ağrılarının şekil değiştirmesi, aralıksız ilerleyici özellik kazanması, ıkınma ile artması ya da ortaya çıkması, vücut postürü ile etkilenmesi yine ikincil baş ağrılarını düşündüren özelliklerdir. Öyküde ikincil baş ağrısını düşündüren özellikler var ise hastanın altta yatan sistem ya da merkezi sinir sistemi hastalığı ile ilişkili ek incelemeler yapılmalıdır. Baş ağrısı ile karşılaşıldığı zaman hastalarımızın büyük bir çoğunluğu muayenede yetinmeyip, mutlaka görüntüleme istemektedirler. Kanıta dayalı tıp bulgularını göz önüne alırsak baş ağrısı ile gelen bir hastanın görüntülenmesi için gerekli koşulların şunlar olması lazımdır. Hastada ilk ve en kötü ağrının varlığı, sıklığı ve şiddeti giderek artan ağrılar, ilerleyici, yeni, tedaviye az cevaplı ağrılar, ağrının hep aynı tarafta olması, hastanın öyküsünde HIV pozitifliği ya da kanser olması ile yeni başlayan ağrının bir arada olması, 50 yaş üzerinde yeni başlayan ağrının olması, epileptik bir atakla birlikte başlayan baş ağrılarının olması, hastada ateş, ense sertliği ve diğer nörolojik bulguların varlığı görüntüleme için yeterli ve gerekli sebeplerdir. Eğer hastamızın öyküsü, muayenesi bize sekonder bir baş ağrısını düşündürmüyorsa primer baş ağrılarını göz önüne almakta fayda vardır. Primer baş ağrıları, tüm baş ağrılarının % 90 – 95’ini oluşturan ağrılardır. En tipik ve sık bilineni migrendir. Bunun dışında gerilim tipi baş ağrısı, küme tipi baş ağrısı ve diğer trigeminooftalmik baş ağrıları primer baş ağrılarının içindedir. Migren, hastanın hayatını zorlaştıran, genetik özellikli bir primer baş ağrısı tipidir. Uluslararası baş ağrısı derneğinin sınıflamasında tanımı en az 5 atak şeklinde, 4.72 saat kadar sü ren, tek taraflı, zonklayıcı, şiddetli, günlük yaşamı etkileyip fiziksel aktiviteyi kısıtlayabilen, bulantı ve/veya kusma ile ışık ve sesten rahatsızlığın eşlik ettiği ağrı atakları olarak tanımlanır. Primer baş ağrılarının hepsinde altta yatan başka bir nedenin açıklayıcı olarak olmaması gereklidir. Bu özelliklere sahip olan hastaları aile öyküsü genetik bazı göstermesi açısından önemlidir. Aura denilen migren atağından önce ortaya çıkan bulguların olup, olmamasına göre de migren kendi arasında 2 büyük gruba ayrılır. % 85 oranında migrenli hastalar aurasız migren, % 15 hastalarda auralı migren kategorisine girerler. Auralı migren yine uluslararası baş ağrısı derneğinin tanımlaması göre en az 2 atak şeklinde tanımlanan, tek yanlı görsel, duyusal ya da diğer nörolojik bulguların 5 dakikadan fazla, 60 dakikadan az zaman içinde olup, geçmesi ile bu aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içinde migren tipi bir baş ağrısının başlaması ile tanımlanır. Eğer hastada ağrı sırasında ışık rahatsızlığı, baş ağrısının gündelik hayatı durduracak derecede şiddetli olması, ağrı sırasında şiddetli bulantı ya da kusma olmasının üçünden ikisine ya da üçünden üçüne doğru cevap verdiği zaman migren olma olasılığı % 93 ile 98 arasında yüksek kesinlikle saptanabilir. KLASİK MİGREN ATAKLARI Klasik bir migren atağının günler, saatler önce başlayan sıkıntı, odaklanma güçlüğü, çok idrara gitme, ödem, bazı besinleri çok isteme şeklinde bir öncü belirtisi vardır. Bunu şiddetli migren ağrı atağı izler ve bu atak geçtikten sonra da hastalarda atak sonrası dediğimiz aynı atak öncesindeki dönem gibi kendini yorgun, halsiz, “paçavra gibi” hissettiği bir dönem izleyebilir. Özellikle aura ile giden migrenlerde beyindamar hastalıkları ile kalpdamar hastalıkları riskinin fazla olduğu bilinmektedir. Migren genetik bir ağrı hastalığı olduğu için sistemik birtakım özellikleri de bünyesinde barındırır. Bu yüzden migrenli olan hastalarda kalpdamar hastalıkları, mide hastalıkları, astım ve psikiyatrik hastalıklar diğer insanlara göre biraz daha sık görülür. İkinci büyük grup gerilim tipi baş ağrısı toplumda en sık görülen baş ağrısıdır. Ağrı genellik le başın ön ve arka kısmında çember gibi özelliktedir. Künt, sıkıştırıcı, hafiforta şiddettedir. Günlük işleri etkilemez, bulantı, kusma nadirdir, ışık ve ses rahatsızlıklarından biri olabilir. Altta yatan sebepler vücudu fiziksel ya da ruhsal olarak geren etkenlerdir. Ağrı kesicilerden çok yararlanmaz, altta yatan stresin tedavisi uygun tedavi yoludur. Demet tipi baş ağrıları özellikle erkeklerde sık olarak görülen göz çevresinden başlayan, çok şiddetli, 1 saat kadar sürebilen, o taraftaki gözde kızarma, yaşarma, akma ile giden ağrı ataklarıdır. Demet özelliği yılın belirli aylarında ya da mevsimlerinde yoğunlaşmalar şeklindedir. Bunun dışında daha sıklıkla görülen primer baş ağrılarının başlıcaları şunlardır; 1. Primer saplanıcı baş ağrısı: Sıklıkla migren ve küme baş ağrısı olan kişilerde bildirilmektedir. Anlık bakma, saplanma şeklinde gün içinde tek veya birden fazla ağrılar olur. Sıklıkla göz çevresi, şakak bölgesinde görülür. 2. Primer cinsel ilişki baş ağrısı: Orgazm öncesi ya da orgazm sırasında ortaya çıkabilir. Orgazm sırasında ortaya çıkan ağrı ani şiddetli patlayıcı özelliktedir. Orgazm öncesinde de şiddeti giderek artan ağrı şeklinde, 1 dakika ile 3 saat kadar sürebilir. İlk olarak karşılaşıldığı zaman beyin zarı kanaması ya da damar yırtılması düşünülmelidir. 3. Hipnik baş ağrısı: 50 yaş üzerinde yalnızca uykuda, hastayı uykudan uyandıran bir baş ağrısıdır. Yaygın ya da tek taraflı olabilir. Hafiforta şiddetlidir. Künt karakterlidir. 1560 dakika sürebilir. Ayda 15 veya daha sık görülebilir. 50 yaş üstünde görülen tüm baş ağrılarında olduğu gibi altta yatan sekonder nedenlerin dışlanması gereklidir. 4. Primer öksürük baş ağrısı: Öksürme ve ıkınma ile ilişkilidir. Ani başlar, saniyeler bazen 30 dakika sürebilir. Genellikle iki yanlıdır ve 40 yaş üzerinde sıktır. Gençlerde ve ağrının uzun süreli olduğu kişilerde arka çukur ve arka çukur bileşke patolojileri araştırılmalıdır. 5. Primer egzersiz baş ağrısı: Fiziksel aktivite sırasında ya da sonrasında ortaya çıkar. Zonklayıcı özelliktedir. Dakikalar bazen uzun saatler sürebilir. Kolaylaştıran ana faktörler ortamın sıcak olması ile yüksek irtifa olmasıdır. Yine ilk olarak karşılaşıldığı zaman beyin zarı kanamaları ile beyin damarlarının yırtılması araştırılmalıdır. Diğer bir primer baş ağrısı sebebi madde kullanımı ve kesilmesine bağlı baş ağrılarıdır. Bu bizim bütün baş ağrılı hastalarda görebileceğimiz, hastanın düştüğü ana tuzaklardan biridir. Baş ağrısı sebebi ile ağrı kesiciler ya da özel baş ağrısı ilaçlarını çok uzun süre düzenli olarak ve giderek miktarını arttırarak alan hastalarda ortaya çıkar. Bu yaklaşık 3 ay ya da daha uzun süreden beri hem Triptan benzeri, hem basit ağrı kesiciler, hem Ergotamin benzeri ilaçların ayda 15 gün ya da daha fazla kullanılmasıyla kronik bir baş ağrısının ortaya çıkması şeklindedir. Hastaların bu konuda mutlaka uyarılmaları, koruyucu tedavi ile kontrol altına alınarak ağrı kesici ilaç kullanma sıklığının azaltılması gereklidir.