Katalog

Sağlık CBT 1446/5 Aralık 2014 17 Erken Evre Testis Tümörlerinin Tedavisi Testis kanseri tanısı konan hastalar genellikle testiste ele gelen, ağrısız, sert kitle nedeni ile doktora başvururlar. Testiste ağrı, şişlik ve hassasiyet testis kanserinin daha nadir görülen bulgularıdır. Aksi ispatlanana kadar testiste elle hissedilen her türlü farklılık (başta sertlik ya da kitle olmak üzere) tümör olarak algılanmalıdır ve bunu doğrulamak ya da dışlamak için gerekli tetkikler yapılmalıdır. kaynağını ortadan kaldırdıktan sonra gerekebilecek ilave tedavilerin tipinin ve zamanlamasının tayinine olanak sağlar. a) İnguinal Orşiektomi ve Uyulması Gereken Kurallar: Testis tümörlerinde tümör tipi ne olursa olsun öncelikli tedavi testisin tamamının cerrahi müdahale ile çıkartılmasıdır (yüksek ya da inguinal orşiektomi). Böylece hem tümörün lokal evresi hakkında fikir sahibi olunur hem de hemen hemen % 100’lük bir garanti ile lokal tümör kontrolü sağlanır. Bu cerrahi iyi tarif edilmiş, komplikasyonu minimal olan bir girişimdir. Karar verildiği andan itibaren süratle uygulanmalıdır. Kasık bölgesine yapılan 34 cm’lik bir kesi gerektirir. Klinik tanının net olmadığı durumlarda bu ameliyat esnasında tümörlü dokudan parça alarak patolojik değerlendirme yapılması gerekebilir ve bu ön patolojik değerlendirme için geçerlidir. Organ koruyucu cerrahide çevre testis dokusundan ve tümör yatağından mutlaka biyopsi alınmalıdır. Tümörün çok küçük olduğu ve elle sınırlarının ayırt edilemediği olgularda ameliyat esnasında ultrasonografi yapmak gerekebilir. c) Karşı Testisten Biyopsi Alınması: Tek taraflı testis tümörü nedeniyle inguinal orşiektomi yaparken; karşı testis nispeten küçük (< 12ml) ise, ya da inmemiş testis veya çocuk sahibi olamama (infertilite) hikayesi bulunan hastalarda karşı testisten de biyopsi ile örnekleme yapılması gerekir. Bunun sebebi, bu risk faktörlerine sahip hastalarda karşı testiste zaman içerisinde ikinci bir tümör gelişimine zemin hazırlayacak “intratübüler germ hücre neoplazisi” adı verilen öncül mikroskobik değişimin tespit edilebilme olasılığıdır. d) Intratubuler Germ Hücre Neoplazisi Tedavisi: Bu durumun saptandığı hastalarda testise ışın tedavisi (radyoterapi) verilmesi kâfidir. Ancak hastaya radyoterapi etkisine bağlı olarak yaşanabilecek fertilite sorunları ile uzun dönemde gelişebilecek hormonal yetersizliklerden bahsetmek gerekir. Prof. Dr. Tarık Esen Koç Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı VKV Amerikan Hastanesi Üroloji Bölümü Testis kanseri, testis dokusu içerisinde bulunan hücrelerden kaynaklanan habis tümörü ifade eder. Testis kanserlerinin büyük çoğunluğu sperm üretiminden sorumlu olan germ hücrelerinden köken alır ve bu nedenle germ hücreli testis kanseri olarak adlandırılır. Testis kanseri erkeklerde görülen kanserlerin %1.5’ini, ürolojik kanserlerin ise %5’ini oluşturur. 2040 yaş arasındaki erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Çocukluk çağında inmemiş testis nedeniyle tedavi görmüş olmak testis kanserinin en önemli risk faktörüdür. Yaşa göre beklenen hacimden küçük testislere sahip olmak, infertilite (çocuk sahibi olamama) ve testis içerisinde ultrasonografik olarak tespit edilmiş olan mikrokalsifikasyonlar (milimetrik kalsifikasyon odakları) testis kanseri riskini artıran diğer faktörlerdir. Tanı Testis kanseri tanısı konan hastalar genellikle testiste ele gelen, ağrısız, sert kitle nedeni ile doktora başvururlar. Testiste ağrı, şişlik ve hassasiyet testis kanserinin daha nadir görülen bulgularıdır. Aksi ispatlanana kadar testiste elle hissedilen her türlü farklılık (başta sertlik ya da kitle olmak üzere) tümör olarak algılanmalıdır ve bunu doğrulamak ya da dışlamak için gerekli tetkikler yapılmalıdır. Ne yazık ki hastalar testislerinde fark ettikleri değişimleri hemen doktorlarına iletmemektedir ve genellikle üzerinden aylar (ortalama 6 ay) geçtikten sonra hekime başvurmaktadır. Bu süre zarfında olası bir testis kanserinin vücuda yayılma ihtimali dikkate alınmalı ve testis kanseri şüphesi uyandıran bulgular fark edildiğinde derhal tıbbi destek alınmalıdır. Testis kanseri düşündüren belirti ve bulguları olan bir hastada öncelikle testislerin ultrasonografi ile değerlendirilmesi gerekir. Bu tetkik, testis içerisinde yer kaplayan kitlesel bir oluşum olup olmadığını doğrular. Ardından testis kanseri hücrelerinin ürettiği bazı belirteçlerin kandaki düzeyi ölçülür. Bu belirteçlerin kan düzeyinde yükseklik olması testis I) TESTİS TÜMÖRLERİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER: kanseri tanısını desteklemekle beraber, hastalığın evresi hakkında da fikir verir. Fizik muayene bulguları, görüntüleme yöntemleri ve kan testleri neticesinde testis kanserinden şüphe edilen hastalarda, ilgili testisin açık ameliyat ile tamamen (ya da kısmen) çıkartılması (orşiektomi) gerekir. Bu ameliyat, genel anestezi altında, kasık bölgesine küçük bir kesi yapılarak gerçekleştirilir. Teşhisi netleştirmek için ciltten geçerek iğne biyopsisi yapılmayacağı gibi testisin çıkartılması işlemi de testislerin içinde yer aldığı torba (skrotum) kesilerek yapılmaz. Çıkartılan dokunun patoloji uzmanları tarafından mikroskobik olarak incelenmesi testis kanseri tanısını kesinleştirir ve kanserin tipi, evresi hakkında bilgiler verir. Testis tamamen çıkartıldıktan sonra oluşan boşluğa, kozmetik açıdan hasta ve hekimi tarafından gerekli görülürse, testis protezi yerleştirilebilir. Türleri Testis kanserleri mikroskobik bulgularına göre seminom ve seminom dışı (nonseminomatöz) tümörler olmak üzere iki temel gruba ayrılmaktadır. Seminomlar, seminom dışı testis kanserlerine göre daha sık görülür ve biyolojik davranış açısından daha az saldırgandır. Patolojik inceleme neticesinde testis kanseri tanısı konduktan sonra, kanserin vücut içerisinde yayılabileceği dokular ve organlar ilave görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi) ile değerlendirilir. Testis kanserinin vücut içerisinde ne kadar yaygın olduğuna göre hastalığın evresi kesinleştirilir; •Evre 1: Kanser testis ile sınırlı. •Evre 2: Kanser batın içerisindeki lenf bezlerine sıçramış. •Evre 3: Kanser uzak organlara (akciğer, karaciğer vs.) sıçramış. II) GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ: sonucuna göre ameliyatın geri kalan kısmı şekillendirilir. İnguinal orşiektomi adayı olan her hastaya spermin dondurularak saklanması konusunda bilgi verilmesi doğru olacaktır. b) Organ Koruyucu Cerrahi: Bazı olgularda testisin sadece tümör içeren kısmının çıkartılması gündeme gelebilir. Böyle bir organ koruyucu yaklaşım, her iki testisinde eş zamanlı tümör tespit edilen hastalar, var olan tek testisinde tümör saptanan hastalar, testis içerisinde çok küçük bir odakta (< 2cm) tümör oluşumu fark edilen hastalar ve ameliyat esnasında yapılan patolojik değerlendirmede tümörün habis mi selim mi olduğu konusunda net kararın verilemediği durumlar Tümör biliminde hemen daima geçerli olduğu gibi testis tümörlerinde de tedavinin ana prensibi hastalığın hangi evrede yakalandığı bulgusuna dayanır. Sıklıkla ele gelen sertlik ve bunu teyit eden skrotal ultrasonografi bulgusu ve kanda tümör belirteçlerinin seviyesinin ölçümü lokal tümör kaynağını ortaya koyarken, hastalığın vücut içerisinde ne kadar yaygın olduğunun araştırılması (metastatik değerlendirme ya da evreleme), lokal tümör Evre I hastalık tüm seminom olgularının % 7580’ini içerir. Klasik seminomlu hastalarda tümör boyutunun 4 cm’yi aşması ve testisi besleyen damarların testis dokusu ile birleştiği yerde (rete testis) tümöral tutulum olması risk faktörleri olarak kabul edilmekte iken, bugün ancak her ikisinin de mevcudiyetinde yüksek risk Evre I hastadan söz edilmektedir. Bu risk faktörleri olmayan hastalarda geleneksel olarak batın içerisindeki lenf düğümlerine yönelik koruyucu amaçlı ışın tedavisi uygulanmışsa da bugün bu hastaların gözlem altında tutulabilecekleri bilinmektedir. Özellikle son dönemde radyoterapiye bağlı başka organlarda ve sistemlerde gelişen ikincil kanserlerde artış gösterilmiş olması bu görüşün popülarize olmasına neden olmuştur. Gözlem altında tutulan hastaların genel sağkalım oranları profilaktik radyoterapi alanlardan farklı değildir. Gözlem altında batın içerisindeki lenf düğümlerinde büyüme tespit edilen hastaların % 70’i sadece radyoterapi ile tedavi edilirler. Bunların da ancak %15’i nüks eder ve kemoterapi gerekliliği doğar. Yazının devamını haftaya yayımlayacağız III) ERKEN EVRE SEMİNOM TEDAVİSİ: