Katalog

Sağlık 17CBT 1448/19 Aralık 2014 Boyun ağrısı ve boyun fıtığı Boyun ağrısı ve boyun tutulması boyun hareket kısıtlılığı gibi şikayetler özellikle uygun olmayan ergonomik şartlarda masa başında çalışanlarda ve uzun süre boynun aynı pozisyonda kalması sonucunda (mesela uzun süren seyahatler veya koltukta uyuya kalmak sonrasında) sıklıkla görülmektedir. Doç. Dr. Hakan Bozkuş VKV Amerikan Hastanesi Nöroşirurji Bölümü Genellikle boyun adalelerinin asimetrik spazmı sonrasında oluşan bu tür şikâyetler, basit bir ağrı kesici veya lokal sıcak uygulama sonrasında birkaç saat veya gün içerisinde normale dönmektedir. Geçmeyen veya tekrar eden boyun ağrıları beraberinde kollardan birine veya her ikisine yayılan ağrı, uyuşma ve güç kaybı gibi şikâyetler ile birlikte olduğu durumlarda boyun fıtığı olasılığını düşünmek gerekir. BOYUN ANATOMİSİ NASILDIR? Anatomik olarak boyun omurgası toplam yedi boyun omur kemiğinden oluşmaktadır. Bu omur kemikleri birbirlerine ön taraflarında disk dokusu ve ligamanlar, arka taraflarında ise faset eklemleri ve ligamanlar ile birleşerek eklem yapmaktadırlar. Ön ve arka eklemler arasında ise omuriliğimizin geçtiği omurilik kanalı bulunmaktadır. Boyun omurlarımızın dizilimi geniş açılı bir “C” harfine benzetilebilir. Bu dizilim, boynumuzun ön ve arka tarafındaki bu eklem yapılarını daha çok kuvvetlendiren adale dokuları ile güçlenmektedir. İlk iki omur kemiği anatomik ve fonksiyonel özelliğinden dolayı aralarında disk dokusu bulunmadığından diğer boyun omurlarından farklılık göstermektedir. Kafatasını taşıyan ilk omur kemiği tıbbi literatürde “Atlas” olarak isimlendirilmiştir. Bu isimlendirme klasik Yunan mitolojisinden kaynağını almaktadır. Mitolojiye göre Atlas, Titan’ların Olimpians’lara karşı olan savaşını kazanamadığından, Zeus tarafından dünya ve gök kubbeyi başının üzerinde taşımakla cezalandırır. Benzer şekilde kafatasımız bir dünya gibi tasvir edildiğinde onu taşıyan ilk boyun omur kemiğinin adının neden Atlas olarak isimlendirildiği anlaşılabilir. BOYUN FITIĞI NEDİR? Boyun omurlarından üçüncüsü ila yedincisi arasındaki herhangi bir bölgedeki disk dokusunun omurilik kanalına taşması sonucunda omuriliği veya bu bölgeden çıkan sinir köklerini fonksiyonel anlamda etkilemesi sonucunda ortaya çıkan durumdur. Boyun omurları arasındaki disk dokusu viskoelastik bir materyal yapısındadır. Günlük hayatımızda kullandığımız viskoelastik materyallere örnek olarak; lastik paket bandı veya somya yayları verilebilir. Bu tür materyal yapısının özelliği, üzerlerine gelen yük kalktığı durumlarda eski hallerine kolayca gelebilmeleridir. Boyun disk dokusu, içerisinde zengin su ve bağ dokusu içeriği bulunduğundan dolayı bir süspansiyon görevi ile boyun hareketlerimize yardımcı olmaktadır. Ancak disk dokusunun viskoelastik materyal yapısı zaman içerisinde özellikle su içeriğini kaybedip deforme olmasıyla artık süspansiyon görevini yerine getiremeyip dejenerasyon olarak tanımlanan sürece girmektedir. Travmatik durumlar dışında dejenere olmuş bir disk dokusunun omurilik kanalına doğru taşması bazı durumlarda aniden olabileceği gibi bazı durumlarda yavaş yavaş olmakta ve beraberinde küçük kemikleşmeler de oluşturmaktadır. İster aniden isterse zaman içerisinde oluşsun, klinik olarak sinir dokusunun fonksiyonel etkilenmesi şu şekilde ortaya çıkmaktadır; kol/ön kolda geçmeyen ağrı, uyuşukluk tarzında değişik his kusurları, refleks azalması/kaybı ve/veya kuvvet kaybı ile klinik olarak bulgu verebilir. Klinik bulgular, ani şekilde ortaya çıkabildiği gibi değişik zaman dilimleri içerisinde birbirleri üzerine eklenerek de ortaya çıkabilir. Benzer şekilde bazı klinik bulgular ile ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer hastalıklar; omurilik kanal darlığı, sinir kökü inflamasyonu (radikulit, pleksit), demyelinizan hastalıklar (MS), motor nöron hastalığı (ALS) ve eklem (omuz, dirsek, elbileği) kaynaklı hastalıklardır. Boyun fıtığına bağlı sinir kök veya köklerinin etkilenmesini ve varsa bu etkilenmenin düzeyini sinir ileti hızı ölçme tekniği olan elektromyografi (EMG) ile tespit etmek çoğu zaman mümkündür. EMG sayesinde ayırıcı tanıdaki olası hastalıkların da tanıları konulabilmektedir. EMG tetkiki, boyun fıtığına bağlı etkilenen sinir kökünün aktif denervasyonunun tespit edilmesi durumlarında cerrahi tedavi gerekliliğine karar verme aşamasında önem taşımaktadır. Günümüzde radyolojik tanı tetkiklerinden manyetik rezonans (MR), omur ve omurilik ile çevre yumuşak dokuların görüntülenmesi ile boyun fıtığı tanısında altın standart olarak önem taşımaktadır. Diğer bir radyolojik tetkik olan bilgisayarlı tomografi (BT), omur ve eklemlerin kemik yapısını değerlendirmede önem taşımaktadır. Klasik boyun röntgen filmleri ise kemik ve eklem yapılarının morfolojisi konusunda bilgi verirken disk, ligaman ve omurilik dokusu hakkında yeterli bilgi verememektedir. Boyun röntgeni ve BT tetkikleri genellikle travma sonrası durumlarda boyun stabilizasyonunu görmek için tercih edilirken, boyun fıtığı şüphesi olan hastalarda tanının manyetik alana girmelerinde bir engel yok ise MR tetkiki ile yapılması uygun olmaktadır. BOYUN FITIĞI CERRAHİSİNDE ALTERNATİF TEDAVİLER? Boyun fıtığı cerrahi endikasyonu olduğu durumlarda, cerrahi teknik mikroskop altında disk dokusunun çıkarılması şeklindedir. Mikrodiskektomi olarak tanımlanan bu teknik birçok olguda boyun ön tarafından girilerek yapılmaktadır. Bazı özellik arz eden boyun fıtıklarında (foraminal, ekstraforaminal) enseden yaklaşım ile fıtıklaşmış disk dokusunun kısmi olarak çıkartılması da mümkündür. Mikroskobun cerrahi sırasında kullanılmasının sağladığı avantajlar; cerrahın daha büyük görüntüleme ile daha aydınlık ortamda çalışma olanağına sahip olması ve değişik açılar ile çalışılan ortamın görüntülenebilmesidir. Boynun ön tarafından girilerek yapılan boyun fıtığı cerrahilerinde boşaltılan disk dokusu yerine hiçbir şey koymayarak üst ve alt boyun omur kemiklerinin kendiliğinden füzyona yani kemikleşme ye gitmesini beklemek bir tercih iken, bu tür girişimlerin uzun dönem sonrasında sinir köklerinin çıktığı foramen denilen çıkış yollarının zaman içerisinde daralmaya sebep olabilmesi ve cerrahi öncesi benzer şikayetlerin tekrar edebileceği görülebilmektedir. Bu sebep ile boynun ön tarafından girilerek yapılan fıtık cerrahilerinde boşaltılan disk dokusu yerine iki boyun omuru arasındaki yüksekliği idame ettirebilecek bir materyalin kullanılması ile uzun dönem klinik sonuçların daha olumlu olduğu da gösterilmiştir. Geçen zaman içerisinde değişen teknolojik imkânlar ile boyun omurları arasındaki disk dokusunun boşaltılması sonrasında bu bölgeye uygulanmış materyaller şu şekilde sıralanabilir; hastanın değişik yerlerinden alınabilecek kemik greftleri (otogreft), kadavra kemiği (allogreft), kemik yerine geçebilecek materyal kullanılması (hidroksiapatit ve diğer), değişik materyallerden yapılmış kafesler (karbon, titanyum, peek ve diğer). Uzun yıllardır kullanılan bu sıralanmış teknikler ile boyun omurları arasında kemik füzyon sağlanılarak uygulama yapılan bölgenin hareket aralığının kısmi olarak azalabileceği gibi bir dezavantaj düşünülerek, boyun segmentinin normal hareket aralığının sağlanmasına yönelik daha yeni teknoloji ürünlerin (disk protezleri) kullanılması klinik olarak kullanılmaya başlanmasıyla birlikte uzun dönem klinik sonuçları henüz net bilinmemektedir. BOYUN FITIĞI CERRAHİSİ RİSKLERİ VE CERRAHİ SONRASI Boyun fıtığı cerrahisi genel anestezi altında yapılan bir girişimdir. Boynun ön tarafından yapıldığı durumlarda disk dokusunun tamama yakını boşaltılabildiğinden aynı yerden tekrarlama olasılığı oldukça düşük orandadır. Olası görülebilecek komplikasyonlar mikrocerrahi teknik kullanılması ile oldukça nadir olarak olasıdır; infeksiyon, damar yaralanması (karotis damarı), ses kısıklığı, sempatik sinir zincirinin etkilenmesi, omurilik veya sinir kökünün hasarlanması, omurilik veya sinir kökü kılıfını hasarlanması gibi... Boyun fıtığı cerrahisi sonrasında aktif mobilizasyon aynı gün veya ertesi gün sağlanabilmektedir. Hastaların (travma dışında) cerrahi sonrası dönemde genellikle herhangi bir boyunluk kullanmaksızın mobilizasyonu mümkündür. Tekrar işe başlama, araba kullanma gibi aktiviteler genellikle iki haftalık bir nekahet döneminden sonra yapılması uygun olmaktadır. Boyun fıtığı cerrahisi sırasında amaç; sinir dokusu üzerindeki basının kaldırılmasıdır. Cerrahi sonrası dönemde etkilenmiş sinir dokusunun fonksiyonlarının normale dönmesi birçok olgularda kısa zamanda olabileceği gibi bazı olgularda (sistemik hastalıkların varlığı, nöropatik ağrı varlığı) normale dönme zaman alabilmektedir.