Katalog

Sağlık Mitral Kapak Yetersizliği Mitral kapağın işlevi kalp kası gevşediği sırada açılarak kanın sol kulakçıktan sol karıncığa boşalmasını sağlamak, kalp kasıldığı sırada ise kapanarak kanın sol kulakçığa geri kaçmasını engellemektir. Kapağın kapalı olduğu sırada kanın sol atriuma geri kaçması “mitral kapak yetersizliği” olarak tanımlanır. Dr. Alpay Sezer, VKV, Amerikan Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Tanım: Mitral kapak kalbin sol kulakçığı ile sol karıncığı arasında yer alır. Bir kapak halkası içine yerleşen ön ve arka yaprakçık şeklinde iki parçadan oluşmaktadır. Bu yaprakçıklar “korda” olarak adlandırılan ince liflerle iki farklı bölgede sol karıncık adalesine bağlanırlar. Bu düzenek sayesinde yaprakçıklar sadece sol karıncık içine doğru açılabilir, aksi yönde sol atrium içine doğru kıvrılamaz. Mitral kapağın işlevi kalp kası gevşediği sırada açılarak kanın sol kulakçıktan sol karıncığa boşalmasını sağlamak, kalp kasıldığı sırada ise kapanarak kanın sol kulakçığa geri kaçmasını engellemektir. Kapağın kapalı olduğu sırada kanın sol atriuma geri kaçması “mitral kapak yetersizliği” olarak tanımlanır. meydana getirebileceği olumsuz sonuçlar da (sol kulakçık ve karıncık büyümesi, akciğer hipertansiyonu vs.) saptanır. Böylece takip ve tedavinin ne şekilde yapılacağına karar verilir. Takip ve Tedavi: Hafif ya da orta şiddetli mitral yetersizliği olan hastalarda çoğu zaman kapağa yönelik herhangi bir tedavi yaklaşımına ihtiyaç yoktur. Eşlik eden yüksek tansiyon, ritim bozukluğu, kalp büyümesi ve sol karıncık fonksiyonunda bozukluk gibi durumlar söz konusu ise uygun ilaç tedavileri başlanır. Mitral kapak enfeksiyonuna bağlı mitral yetersizliği tespit edilirse damardan uzun süreli antibiyotik tedavisi yapılması gereklidir. Hastalar mitral yetersizliğine neden olan duruma göre belli aralarla yapılan ekokardiyografik kontrollerle izlenir. Ciddi mitral yetersizliği mevcut ve hastanın bundan dolayı gelişen nefes darlığı yakınması (kalp yetersizliği bulguları) varsa cerrahi tedavi gereklidir. Ciddi mitral yetersizliği mevcut olmasına rağmen herhangi bir şikâyeti olmayan bireylerde operasyonun zamanlaması bazı klinik ve ekokardiyografik kriterlerle belirlenir. Cerrahi Tedavi: Mitral yetersizliğinin cerrahi tedavisi kapağın kan sızdırmayacak şekilde onarılması ya da bu mümkün değil ise protez kapak ile değiştirilmesi şeklinde özetlenebilir. Mitral kapak onarımı yöntemi hastanın kendi kapağı muhafaza edildiği ve bu şekilde kalbin doğal düzeni korunduğu için öncelikle tercih edilen yaklaşımdır. Operasyon öncesinde yemek borusu içinden ekokardiyografi (transözofajeal ekokardiyografi) yapılarak kapak patolojisinin ayrıntılı şekilde tanımlanması, kapağın tamire uygunluğu ve hangi tamir tekniklerinin uygulanacağı konularında kalp cerrahına önemli bilgiler sağlar. İleri derecede bozulmuş kapaklarda onarım mümkün olmaz ve protez kapak ile değişim gerekir. Protez kapakların biyoprotez (domuz kapağı) ve mekanik protez olarak iki çeşidi mevcuttur. Biyoprotezlerin ömrü daha kısadır ve 10 yıl içinde dejenere olarak yeniden mitral yetersizliği gelişme ihtimali yüksektir. Avantajları, doğal kapağa yakın akım dinamikleri sağladıklarından kalp yetersizliği mevcutsa daha iyi tolere edilmeleri ve warfarin isimli kan sulandırıcı ilacın ömür boyu kullanılmasının gerekmemesidir. Bu nedenlerle ileri yaşlı, kanama riski yüksek ve kalp kası fonksiyonu fazla bozulmuş hastalarda tercih edilirler. Böyle risklerin olmaması halinde uzun ömürlü mekanik protez kapaklar yeğlenmektedir. Bu tip kapak takılan hastaların ömür boyu warfarin kullanması, her 34 haftada bir protrombin zamanı adı verilen kan testini yaptırarak kanın sulanma derecesini kontrol ettirmeleri gerekmektedir. Warfarin isimli ilaç gıdalar ve ilaçlarla etkileştiğinden ve vücuttaki metabolizması değişkenlik gösterdiğinden uygun dozun ayarlanması kolay olmamaktadır. Kan fazla sulanırsa kanama, az sulanırsa protez kapak üzerine pıhtı gelişmesi riski mevcuttur. Pıhtı gelişmesi protez kapak işlevinin bozulması, kopan pıhtı parçalarının beyine giderek felce yol açması gibi ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu nedenlerle mekanik protez kapaklar mevcut olan sorunu ortadan kaldırmakla birlikte yeni potansiyel sorunları davet etmektedir. Dolayısıyla daha zor olan ve daha fazla deneyim gerektiren kapak onarımının mümkünse tercih edilmesi büyük önem taşımaktadır. Mitral Kapağın Ameliyatsız Tamiri: Yapılan araştırmalar önemli mitral yetersizliği olan ve cerrahi tedavi gereken hastaların %4050’lik kısmının çeşitli nedenlerle ameliyat edilemediğini göstermektedir. Kalp cerrahları tarafından hasta ameliyat için yüksek riskli olarak değerlendirilerek operasyondan kaçınılması bu durumun en önemli nedenidir. Hastanın ileri yaşı, kalbin kasılma gücünün bozulmuş olması, karaciğer, böbrek, akciğer gibi başka organlarda sorun olması, kalp damarlarının tıkalı olup eşzamanlı bypass gerekmesi ameliyat riskini yükselten başlıca faktörlerdir. Bazen de hasta kalp ameliyatından korkmakta ve onay vermemektedir. Kalp yetersizliği başlamış olmasına rağmen ameliyat olmayan hastaların 1 yıl içinde yaklaşık %20’sinin, 3 yıl içinde yaklaşık %40’nın hayatını kaybettiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Yüksek risk nedeniyle ameliyat olamayan, ciddi mitral yetersizliği ve kalp yetersizliği bulunan hastalar için düşük operasyon riski getiren ve “kapalı” yöntemle uygulanan yeni bir teknik geliştirilmiştir. “MitraClip” yöntemi olarak isimlendirilen bu teknik 2010 yılından beri kurumumuzda da başarıyla uygulanmaktadır. MitraClip adı verilen ve bir mandala benzeyen cihaz ile mitral kapağın ön ve arka yaprakçığı kanın sızdığı bölgede birbirlerine tutturularak mitral yetersizliği önemli ölçüde azaltılmakta ve hastada önemli rahatlama sağlanabilmektedir. “Mandallama” yöntemi olarak tanımlanabilecek bu yaklaşım sonucunda mitral kapak “O” şeklinde açılan görünümünü kaybetmekte ve çift ağızlı hale gelerek açıldığında “8” rakamına benzemektedir. Bu yaklaşımla mitral yetersizliği %80 oranında arzu edilen düzeye azaltılabilmektedir. Fayda görmeyen hastalar için açık ameliyat şansı yine baki kalmaktadır. Kimlere ve nasıl uygulanır? Mandallama yöntemi ciddi mitral yetersizliği olan hastaların bir grubuna uygulanabilmektedir. Mitral kapak prolapsusu, mitral korda kopması, geçirilmiş kalp krizi ya da kardiyomiyopati sonucunda gelişen mitral yetersizliği tekniğin tatbik edilebildiği durumlardır. Kapak romatizmasına bağlı mitral yetersizlik ise bu yöntemle tamir edilemez. İşlem, anjiyo laboratuvarında, narkoz altında, girişimci kardiyolog, ekokardiyografi uzmanı, anestezist ve hemşirelerden oluşan ekip tarafından uygulanır. İşlemde görüntüleme transözofajeal ekokardiyografi (TÖE) ve floroskopi ile yapılır. Kasık toplardamarı üzerinden önce sağ kulakçığa ulaşılır, kulakçıklar arası bölme (“interatriyal septum”) geçilerek sol kulakçığa girilir. Ardından MitraClip TÖE kılavuzluğunda kapağın sızdıran kısmına tutturulur. Elde edilen sonuç yine TÖE ile değerlendirilir ve başarı elde edilmişse işlem bitirilir. İşlem süresi 34 saat arasındadır. Sonuç olarak günümüzde dünyada 8000’den fazla hastaya uygulanmış olan MitraClip ile mitral yetersizliği tamir tekniği ameliyat olamayan hastaların önemli bölümü için iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Halen ameliyatsız başka tamir ya da kapak değiştirme yöntemlerinin geliştirilmesi için çalışmalar sürmektedir. A ME L İY A T SIZ TAMİR TEDAVİ YOLLARI Sınıflandırma: Mitral kapak yetersizliği miktarına göre ekokardiyografi (kalp ultrasonografisi) ile hafif, orta ya da ciddi olarak sınıflanır. Hafif derecedeki mitral yetersizliği, herhangi bir kalp hastalığı bulunmayan ve mitral kapağı normal olan sağlıklı bireylerde bile gözlenebilir ve “fizyolojik” mitral yetersizliği olarak tanımlanır. Kişinin kalp sağlığına herhangi bir olumsuz etkisi yoktur, takibi ya da tedavisi gerekli değildir. Mitral kapak fonksiyonunu bozan bazı hastalıklar sonucu gelişen mitral yetersizliği ise “patolojik” olarak adlandırılır. Patolojik mitral yetersizliği mitral kapağın kendisini tutan hastalıklar nedeniyle (primer mitral yetersizliği) ya da sol karıncığın büyümesi ve fonksiyonunun bozulmasına yol açan durumlar (sekonder mitral yetersizliği) sonucunda meydana gelebilir. Kapağın kendisini etkileyen hastalıklar arasında doğuştan gelen yapısal sorunlar, yaşlanma ile ortaya çıkan kapak dejenerasyonu, kalp romatizması, kapak enfeksiyonu sayılabilir. Sol karıncığı etkileyerek sekonder mitral yetersizliğine yol açan durumların başında geçirilmiş miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve kardiyomiyopatiler (kalp kası hastalıkları) gelmektedir. Patolojik mitral yetersizliğinin en sık nedeni, kapağın doğuştan gelen yapısal zayıflığı sonucunda gelişen mitral kapak prolapsusudur. Toplumdaki sıklığı %2.4 düzeyindir; kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sıktır. Bu patolojide yaprakçıklarda ve onları kalp kasına bağlayan liflerde (kordalar) uzama ve gevşeklik söz konusudur. Bu nedenle kapağın kapanması sırasında yaprakçıkların biri ya da her ikisi sol kulakçık içine doğru sarkar. Bu sarkma hareketi ön ve arka yaprakçığın birbirlerinden ayrılmasına ve aralarından kan sızmasına neden olur. Tanı: Mitral kapak prolapsusu olan hastalarda göğüs ağrısı, çarpıntı gibi yakınmalar, kapak enfeksiyonu olanlarda kalpte duyulan üfürüm ile birlikte ateş olması tanı açısından yönlendiricidir. Ancak hafif ya da orta derecede mitral yetersizliği mevcut olan bireylerde çoğu zaman herhangi bir şikâyet mevcut değildir. Ciddi mitral yetersizliği ise nefes darlığı, çabuk yorulma ve çarpıntı gibi yakınmalara yol açabilir, zaman içinde ritim bozukluklarının gelişmesini tetikleyebilir. Kalbin dinlenmesi sırasında mitral yetersizliği ile uyumlu üfürüm duyulmasının ardından ekokardiyografi ile kesin tanı koyulur. Ayrıca mitral yetersizliğinin nedeni, derecesi ve kalpte FİZYOLOJİK VE PATOLOJİK MİTRAL YETERSİZLİĞİ NEDENLERİ PROTEZ KAPAK İLE DEĞİŞİM MANDALLAMA NASIL YAPILIR? BELİRTİLER CBT 1364/ 17 10 Mayıs 2013