Katalog

Evrimsel tıp: Hastalığı bütünlük içinde değerlendirmenin vazgeçilmezliği Evrimsel kavramlar biyolojinin temel ilkeleri arasındadır. Bu ilkeler artık sadece bilimsel bir teorinin unsurları olmaktan çıkmış, mühendislikten tarıma, sosyal bilimlerden tıbba kadar birçok alanda uygulamaya doğrudan ışık tutacak temel taşları haline gelmişlerdir. Özellikle biyolojik bilimler üzerine kurulu tarım ve tıp gibi uygulama alanlarında bu etkileşimin ön planda olması beklenir; ancak özellikle tıp alanında bu etki yakın denilebilecek yıllara kadar fazlaca görülmemiştir. Prof.Dr. Oğuz K. Başkurt, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, [email protected] Uzlaşıödünleşim: Evrimsel tarih içinde organizmalar belirli bir uyum gücü avantajı sağlamak için, başka özellikleri aleyhine ödün vermek zorunda kalabilirler. Örneğin, yukarıda sözü edilen urikaz enziminin evrimsel süreç içinde kaybedilmesi bu tür bir ödünleşimin tipik örneğidir. Uzun ömrün bedeli bazılarımız için gut hastalığıdır. İki ayak üzerinde yürümek insan türü için, pek çok temel sonucu olan en önemli evrimsel gelişmedir. Ancak, pek çok kişi için ciddi sağlık sorunlarının, örneğin bel ağrısının, temel nedenleri arasında yer alır. Yanlışlıklar: Dikkatli ve tarafsız bir inceleme en gelişmiş canlı organizmaların (örneğin insan vücudunun) bile pek çok “hatalı” oluşum (veya mekanizma) içerdiğini gözler önüne serer. Örneğin, insan gözü yaygın kanının aksine diğer bazı canlılarla karşılaştırıldığında tam bir “tasarım” hatası olarak görülebilir ve bu hatalar bir dizi sağlık sorununu beraberinde getirir. Çevre/kültür değişikliğinin yarattığı sorunlar: Birçok sağlık sorunu da organizmadaki yanlışlıklardan değil, çevredeki “yanlışlıklardan” kaynaklanır. Örneğin, insan vücudu evrimsel tarih içinde taş devri yaşam koşullarına uygun şekilde yapılanmıştır. Birkaç on bin yıllık süreç içinde insan genomunda modern yaşam koşullarına uyum sağlayan bir değişiklik olması söz konusu değildir. Dolayısıyla, taş devri koşullarına uygun olarak evrimleşmiş bir genomla, medeniyet ve teknoloji ile tamamen değiştirilmiş bir çevrede yaşamanın getirdiği “uyumsuzluk” pek çok sorunu beraberinde getirir. Günümüzün en önemli sağlık sorunları arasında yer alan metabolik hastalıklar, kalpdamar hastalıkları bu uyumsuzluğun ürünüdürler. O ysa Charles Darwin’in büyükbabası Erasmus Darwin’in, “hastalıkların teorik açıklamasını ortaya koymak üzere, hayvan yaşamını sınıflamak ve birbiriyle karşılaştırmak” amacıyla 1794 yılında yazdığı Zoonomia adlı kitap bu konudaki ilk örneklerden birisi sayılabilir. Charles Darwin, belki de yaşadığı bilinen tatsız tıp eğitimi deneyimi nedeniyle, evrimsel kavramların tıpta uygulanmasına dair pek bir şey yazmamıştır. Nesse ve Williams tarafından 1990’lı yıllarda sistematik olarak ele alınıncaya kadar da tıp mensupları bu konuda fazla kafa yormamışlardır. Evrimsel kavramların tıp alanında “yeniden keşfi” bu iki yazarın “Dawn of Darwinian Medicine” (Darwinian Tıbbın Doğuşu) başlıklı makaleleri ve “Why we get sick?” (Neden hastalanırız?) başlıklı kitaplarıyla başlamıştır. Tıbbın temel amacı sağlığı ve hastalıkları anlamak, bu temelde sağlığın sürdürülmesini ve hastalıkların tedavisi sağlamaktır. Bu temel amaç elbette canlı DARWİNİAN TIP NEDİR? nıtlarını oluştururlar. Darwinian tıp yaklaşımı ise, hastalık nedenlerinin organizmanın şimdiki ve evrimsel çevresi ile bütünlük içinde anlaşılmasını benimser. Yani, önceki paragrafta örneklenen ilişkilerle ilgili olarak “neden” sorularına yanıt arar. Bu anlayış hasta ve hastalığa farklı ve doğaya daha saygılı bir yaklaşımı beraberinde getirir. Bu yaklaşımın temelinde “Neden hastalanırız?” sorusuna bu çerçevede verilecek yanıtların yattığı kabul edilebilir. Sorunun en temel yanıtı “Hastalanırız, çünkü vücudumuz kusursuz bir makine değildir” olabilir. Bu yanıtın iki önemli yargıya dayandığı görülmelidir: 1) Vücudumuz bir makine değildir; yaşayan bir organizmadır. Bu organizmanın en temel amacı genlerini bir sonraki nesile aktarmaktan ibarettir. 2) Mükemmel değildir; pek çok kişinin düşündüğünün aksine evrim süreci mükemmele ulaşmaya çalışmaz. Doğal evrimin en üst basamağındaki canlı olarak kabul edebileceğiniz insan vücudu pek çok “kusur” içerir; çeşitli nedenlerle ortaya çıkan veya evrimsel tarih içinde korunan bu kusurlar hastalık nedeni olabilirler. Hastalık nedenleri, evrimsel süreçler ve ilişkiler dikkate alınarak çeşitli şekillerde kategorize edilebilir: Savunma mekanizmaları: Hastaların hekime başvurmasını gerektiren semptomların büyük bir bölümünün vücudun çeşitli zararlı (canlı veya cansız) çevresel etkenlere karşı savunma mekanizmalarının bir parçası olarak gelişmiş olduğunu hemen her hekim kolaylıkla anlayabilir. Öksürük, burun akıntısı, ishalkusma, ateş iyi bilinen örneklerdir. Bu semptomların her birisi bir uyum gücü avantajı nedeniyle evrimsel olarak seçilmiş mekanizmalardır. Ayrıntılı değerlendirmeler, genel olarak hastalık nedeni olarak bilinen pek çok fizyolojikbiyokimyasal değişikliğin benzer amaçlı savunma mekanizmalarının bileşenleri olabileceğini ortaya koymaktadır. Örneğin, sadece insanlar ve birkaç yakın primatın muzdarip olduğu gut hastalığının temel nedeni olan, ürik asidi allantoin ve karbondiokside çeviren urikaz enziminin eksikliğinin, (kandaki ürik asit konsantrasyonunu arttırarak) aslında oksidan hasara karşı savunma mekanizmalarına katkıda bulunduğu anlaşılmıştır. Bu da insanın vücut kütlesi büyüklüğüne göre beklenenden çok uzun bir ömre sahip olmasının evrimsel açıklamaları arasında yer alır. Güçler savaşı: Enfeksiyon hastalıkları hâlâ tıbbın en çok meşgul olduğu sağlık sorunları arasındadır. Bunca savunma mekanizmasına (ve bunca ileri teknoloji ürünü tedavi yöntemlerine) rağmen, hâlâ zaman zaman mikroorganizmaların galip gelebildikleri bu savaşın en temel itici gücünün, özellikle “düşmanlar” için, bize göre çok hızlı bir evrim sürecinin işliyor ve her adımda onlara yeni “silahlar” (örneğin, yeni bir antibiyotiğe karşı direnç) sağlıyor olmasıdır. HASTALIK NEDENLERİ CBT 1326/18 17 Ağustos 2012 organizmanın yapı ve fonksiyonlarının en iyi şekilde anlaşılmasını içerir; tıp eğitiminin ilk yılları da bu temel anlayışın kazandırılmasına ayrılmıştır. Bunun üzerine hastalık nedenleriyle ilgili mekanizma bilgileri inşa edilir. Klasik tıp eğitiminde bu bilgiler hemen her zaman bir neden sonuç ilişkisini içermek üzere düzenlenmiştir. Örneğin, genetik bir değişiklik sonucu belirli bir enzimin eksik sentezlenmesinin hücresel düzeyde metabolik değişikliklere yol açtığı, bunun sonucunda belirli bir hastalık ortaya çıktığı öğretilir. Pankreastaki Beta hücreleri insülin sentezlemekte yetersiz kalırlarsa kan glukoz düzeyi artar, diabet ortaya çıkar. Sindirim kanalında çoğalan bakterilerin toksinleri bağırsak epitelindeki taşıma mekanizmalarını etkiledikleri için su ve elektrolik kaybına neden olurlar. Tıp eğitimi bu türden bilgilerin muazzam bir koleksiyonundan ibarettir. Bu nedensonuç ilişkisi sağlık ve hastalıkla ilgili yakınsak mekanizmaları kapsar. Bu bilgiler sağlık ve hastalıkla ilgili “nasıl” sorularının ya Hastalık nedenlerine böyle bir yaklaşımın hekimlere kazandıracağı en önemli nitelik, hasta ve hastalığı fiziki ve doğal çevre ile bütünlüğü içinde değerlendirmek ve bu sayede de doğaya daha saygılı ve onunla uyumlu yaklaşımları benimsemek olacaktır. Evrimsel tıp yeni tanı ve tedavi yaklaşımları öneren bir tıp ekolu değildir. Yeni bir tıp pratiğini de beraberinde getirmemektedir. Yukarıda özetlenen temel kavramlar klasik tıp öğretisinin yerine geçmek üzere önerilmiş değildir. Ancak, hekimlerin evrimsel ilkeler konusundaki farkındalığının tıbbın gelişimine ve daha insancıl hale getirilmesine katkıta bulunacağı açıktır. Bu nedenle, evrimsel biyoloji dünyanın önde gelen pek çok tıp fakültesinde temel dersler arasında yerini almaya başlamıştır. Ülkemizde de bu konuda farkındalığın giderek arttığı memnuniyetle görülmektedir. Tıp fakültelerimizin sadece küçük bir bölümünde az sayıdaki dersle temsil edilen evrimsel biyoloji alanının önümüzdeki yıllarda tıp eğitimi içinde dünyadaki eğilime uygun bir yer bulacağı kuşkusuzdur. Kaynaklar G.C. Williams, R.M. Nesse. The dawn of Darwinian medicine, The Quarterly Review of Biology 66: 122, 1991. R.M. Nesse, G.C. Williams. Why we get sick. New York: Vintage Books, 1996 R.M. Nesse, C.T. Bergstrom, P.T. Ellison, et al. Making evolutionary biology a basic science for medicine. Proceedings of National Academy of Sciences 107: 18001807, 2010. P. Gluckman, A. Beedle, M. Hanson. Evrimsel Tıbbın İlkeleri (Birinci baskıdan çeviri). Ankara: Palme Yayıncılık, 2012. BÜTÜNLÜK İÇİNDE DEĞERLENDİRMEK