Katalog

GÜNCEL TIP Mustafa Çetiner [email protected] Sağlık Varis tedavisinde EVTA yöntemi Millattan Önce 15. yüzyılda Mısırlılar tarafından ilk kez gözlenen bacak varisleri için, 1600 yılında bir bilim adamı “tedavi hastalıktan beter” ifadesini kullandı. Yaklaşık 150 yıldır uygulanan klasik ameliyat ile damarın çıkartılması yönteminin %80’e ulaşan başarısızlık oranı dışında, yaşam kalitesini iyileştirememesi ve çeşitli kozmetik sorunları da beraberinde getirmesi yüzünden, bu yöntemi de artık tarihte bırakmak zamanı geldi. Günümüzde, varis tedavisindeki en son yenilikler arasında, Radyofrekans (veya lazer) ile Endovenöz Trunkal Ablasyon Tekniği (EVTA) gösterilmekte. Hekimhasta ilişkileri konusunda farkındalık yaratmak amacıyla gittiğim Anadolu’da, meslektaşlarımla birlikte geçirdiğim saatler ve onların coşkuları İstanbul’da yitirdiğim umutlarımı yeniden canlandırıyor. Hasta Hekim İlişkileri Bir süredir çeşitli illerde hasta hekim ilişkilerini konu alan konuşmalar yapıyorum. Son yıllarda ilaç firmalarının sosyal sorumluluk projelerine daha fazla değer vermeleri, kimi ciddi anlamda etik sorunlar içeren özendirme faaliyetlerinden vazgeçmeleri, kaynaklarını Türkiye için daha yararlı olabilecek projelere doğru kaydırmaları olumlu bir gelişmedir. Dolayısıyla hasta hekim ilişkilerinin önemine dikkat çekmeye çalışan bu projeye koşulsuz destek sağlayan Bilim İlaç Sanayi’nin girişimi de övgüyü hak ediyor. Bu projede boyumu aşan bir iş yaptığımı sanmayın… Ben elbette “hasta hekim ilişkileri” konusunda meslektaşlarıma nasihat vermeye kalkacak kadar kendimi kaybetmedim. Amacım toplantılarda “hasta hekim ilişkileri” konusunda bir farkındalık yaratmak. Toplantılarda hastalarla “yandaşlık” değil ama “duygudaşlık” kurmak gerektiğini konuşuyor, “zor hasta” ile başa çıkmanın, hastalarla iyi iletişim kurabilmenin yollarını tartışıyoruz. Ben bildiklerimi anlatıyorum, katılımcı meslektaşlarım bildiklerini aktarıyor, sonuçta toplantılar boyunca hep beraber uğraştığımızın “insan” olduğunu bir kez daha hatırlıyoruz. Katılımcılara bu sayfalarda defalarca andığım “Süreyya Tahsin Aygün”, “Hasan Reşad Sığındım”, “Safiye Ali”, “Türkan Saylan”, “Dr Hikmet Bey”, “Dr Reşit Galip” gibi hekimleri anlatıyor, tepkilerini ölçüyorum. Sayıları giderek azalan mesleki “rol model” eksikliğine duyulan özlemi görüyorum. Anadolu’daki meslektaşlarımla birlikte geçirdiğim saatler ve onların coşkuları İstanbul’da yitirdiğim umutlarımı yeniden canlandırıyor. Aklım daha duruluyor. Hep duymaya alıştığımdan farklı çözümler, farklı yaşamlar, farklı kaygılar daha gerçek bir yere taşıyor beni. Mesleğimin gerçek sorunları ile yüzleşiyorum. Anlıyorum ki; akademik dünyada, asistanlarının tezlerini kullanarak ve onların emeğini sömürerek yükselenler, başkalarına ait fikirlerin hırsızlığıyla toplumda yer bulmaya çalışanlar, birkaç bölüm yayımlanıp kaybolan televizyon dizilerinin kahramanları gibi gerçek yaşamda aslında “yokturlar”. Anlıyorum ki; Sağlık sektöründe “var” olanlar emeğiyle yaşayan sağlık çalışanlarıdır sadece, bizim övünülecek yüzümüz sadece mesleğimize verdiğimiz değer ve hastalarımız için harcadığımız emeğimizdir. Görüyorum ki; mesleki zorluklarımız, ekonomik anlamda emeğimizin giderek daha değersiz bir hal almaya başlaması, mesleğimizi yaparken karşılaştığımız olanaksızlıklar hasta ile olan ilişkilerimize neredeyse hiç yansımıyor. Tüm olumsuzluklara rağmen halen birçoğumuz için en öncelikli kaygı hastalarımızın sağlığı. Bu saptama beni çok gururlandırıyor. Mensubu olduğum mesleğime ve meslektaşlarıma bağlılığım katlanarak büyüyor. Ancak bir yandan da görüyorum ki; ayrım yapmaksızın hepimizin hastalarla doğru iletişim kurabilmek için yardıma gereksinimi var. Çünkü gündelik meslek pratiğimizde farkında olmadan fazla tıplaşıyoruz, tomografileşiyoruz, ultrasonografileşiyoruz, tahlil kâğıtlarındaki değerlere hapsediyoruz hastalarla ilişkilerimizi. Oysa hastaların hekimlerin “insan” yanlarına da gereksinimleri var. Sağlıklarına ne olduğunu, neler olabileceğini anlamaya gereksinimleri var. Oysa bizler kimi zaman ve farkında olmadan Kaf Dağı’nın ardında bekliyoruz onları. Bilginin doğrusuna, yararlı olanına sahip olmak, doğru ilaç vermek yeter sanıyoruz. Birçoğumuz farkında değil, insanların ruhlarına da dokunabiliriz, karaciğer veya dalaklarına dokunulabildiğimiz kadar… Bizim tüm Türkiye’de yaptığımız kendi halinde ve alçakgönüllü bir farkındalık yaratma çabasıdır sadece. Oysa daha fazlasına gerek var. Belki de hasta hekim ilişkilerini konu alan yeni projelere, bu projelerin Türk Tabipleri Birliği, İstanbul Tabip Odası, Bilimsel Dernekler, Üniversiteler ve Cumhuriyet Bilim Teknoloji Dergisi gibi saygınlığı su götürmez popüler bilim dergileri tarafından desteklenmeye gereksinimi var. Bu yaptığım açık bir çağrıdır aslında… Umarım bu çağrım ilgili yerlerden karşılık bulur… Kalp ve Damar Cerrahisi Uzm. Prof. Dr. Semih Barlas, Radyoloji Uzmanı Uzm. Dr. Bülent Çolakoğlu; Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi EVTA Nedir? İster radyofrekans isterse lazer enerjisi kullanılsın, ‘ince plastik boru’ olarak tanımlanabilecek bir kateter aracılığı ile varis gelişmiş hasta ven’in (toplardamar) içine ‘cerrahi dışı yöntemle’ ısı uygulanmaktadır. Dikiş gerektiren hiçbir kesi yapılmamaktadır. Görüntüleme altında hedefe yöneltilen ısı, ven duvarını etkilemekte, damar büzüşüp kendi üzerine kapanmaktadır. Devre dışında kalan bu damar, vücut tarafından 68 ay içinde emilip yok olmaktadır. Girişim yaklaşık 1 saat sürmektedir. Yöntemin başarısı % 8090 arasında değişmektedir. Hangi Venlere EVTA Uygulanmaktadır? Ciltte gözle gördüğümüz kılcal varisler, köpük skleroterapi yöntemi ile tedavi edilebilmektedirler. Ayak bileğinden kasığa doğru bacağın iç yanındaki Büyük Safen Veni ve ayak bileğinden diz arkasına doğru, baldırımız içindeki Küçük Safen Veni ise ciltten daha derinde yer alıp, gözle görülemezler ve kalın çaplıdırlar. Bu venlerin içindeki tek yönlü çalışan kapakçıklar bozulup, kanın ayaklara doğru geriye kaçmasını engelleyemediklerinde (venöz yetersizlik) venin basıncı artarak damar çapının genişlemesine yol açar. EVTA tekniği, en sık olarak işte bu tablodaki damarlar ile onların yan dallarına uygulanmaktadır. Uygulayan ekibin deneyimi sayesinde, aynı seansta müdahale edilebilen damar sayısı 34’e kadar çıkmaktadır. EVTA Öncesi’nde Neler Yapılmalıdır? Öncelikle, diğer tüm varis müdahalelerinde olduğu gibi, bir kalp ve damar cerrahı tarafından çok ayrıntılı bir damar muayenesi yapılmalıdır. Tanının kesinlik kazanması için kullanılan en önemli tanı yöntemi, konusunda çok deneyimli bir radyoloji uzmanı tarafından yapılacak Renkli Doppler Ultrason incelemesidir. Doppler ile, sorunun nedenleri, boyutu (venöz yetersizliğin derecesişiddeti), ven içindeki kanın akış yönü ve işlem uygulanacak damarların çapı, düz/kıvrımlı oluşları, sertliği, olası pıhtıların varlığı net olarak ortaya konmalıdır. EVTA kararının verilmesi için, doppler ultrason ile incelenen vendeki kapak yetersizliği düzeyinin 34 veya ortaileri şiddetinde olması gerekmektedir. İşlemi yaptırmaya gelen hastanın aç kalmasına gerek yoktur. Başka nedenlerle kullanılan ilaçlar varsa (kan sulandırıcılar dışında) bunlar alınabilir. EVTA’de Anestezi Gerekir mi? Yöntemin en büyük üstünlüklerinden biri, genel anestezi’yi gerektirmemesi, sadece tümesan (lokal) anestezi altında gerçekleştirilebilmesidir. Hasta uyanıkken, girişim yapılacak venin etrafında anestetik maddeyi içeren sıvıdan bir tüp oluşturulmakta, böylelikle hastanın ağrı duymaması sağlanırken, damarın etrafındaki cilt ve dokuların, EVTA sırasında ortaya çıkan ısıdan zarar görmemeleri amaçlanmaktadır. EVTA Nasıl Uygulanır? EVTA, steril girişim ortamının bulunduğu poliklinik şartlarında veya ameliyathanede yapılmaktadır. İşlem öncesinde hasta yatağa alınmakta ve venöz doppler ile müdahale edilecek venin yeri, kateterin vene ilk gireceği nokta (genelde diz altında ve/veya baldırın altarkasında) belirlenmekte ve cilt işaretlenmektedir (mapping). İlk girişim noktasına lokal anestezi yapıldıktan sonra EVTA kateteri doppler kontrolu altında damara yerleştirilmektedir. Kateterin yerinden emin olunduktan sonra özel bir pompa ve iğne aracılığı ile tumesan (lokal) anestezi işlemine geçilmektedir. Doppler kontrolunda, damarın ciltten ve komşu yapılardan uzak, adeta bir sıvı tüp içinde bulunduğu teyid edilmektedir. EVTA kateteri ile işleme geçilmekte, damar duvarına ısı enerjisi verilirken kateter yavaş yavaş ilk giriş noktasına doğru geri çekilmekte, venin kendi üzerine büzülüşü yakından izlenmektedir. İlk giriş noktasına kadar geri çekilen kateter, sonuçta bacaktan çıkarılmaktadır. İşlem Sonrasında Çorap Giymek Gerekli midir? EVTA yapılan hastalarda 2 adet basınçlı çorap ilk 2 gün mutlaka ve sürekli olaProf. Dr. rak giyilmekte, ardından 2 hafta süSemih Barlas reyle (sadece gündüzleri) tek çorabın giyilmesi önerilmektedir. EVTA Sonrası Kontrol ve Başka Girişim Gerekli midir? EVTA’dan 710 gün sonra hastaya yeni bir kontrol venöz doppler’i yapılmakta ve ablasyonun başarısı yani hasta venin kapanmış olduğu, içinden artık kan akımının olmadığı kaydedilmektedir. Ablasyon işlemi Dr. Bülent sırasında özellikle diz altında (veya Çolakoğlu; bileğe yakın bölgede) kalıp çapı kateterin içinden ilerleyemeyeceği kadar ince olduğu için daha sonraya bırakılan venler/ven bölümleri içine doppler altında köpük skleroterapi tekniği uygulanmakta ve bu bölümlerdeki hasta venler de kapatılmaktadır. EVTA Sonrasındaki İyileşme Dönemi Nasıldır? EVTA sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmemesi, tamamen ekibin bilgisi ve tecrübesi ile ilintilidir. Klasik ameliyattan sonra haftalarca devam eden morluk, ağrı, hareket kısıtlılığı yakınmalarının aksine, EVTA sonrasında hasta 1 saat içinde yürümeye başlamakta, ciltte hemen hiçbir renk değişikliği ve hassasiyet oluşmamakta, ertesi gün normal yaşantıya dönülebilmektedir. Hiçbir kesi yapılmadığından, yara enfeksiyonu, dikiş izi vb. sorunlar yaşanmamakta, işlem öncesindeki yakınmalar süratle ortadan kalkmaktadır. Hastaya istirahat, spordan uzak kalma gibi önerilerde bulunulmamaktadır. Venin Yok Edilmesi Sorun Doğurmaz mı? Ortadan kaldırılan Safen Veni her şeyden önce sağlıksızdır ve bu nedenle vücudumuza yarar yerine zarar vermektedir. EVTA ile kapatılması hiçbir soruna yol açmaz. Kanı kalbe ulaştıran anayol’a yani bacağımızın en iç kısımlarında yer alan derin venlere ise dokunulmamaktadır. EVTA ile yok edilen venin görevini bacaktaki diğer sağlıklı venler üstlenmektedirler. EVTA Hangi Durumlarda Uygulanamaz? Tedavi yapılacak venin çapının 3mm’den daha küçük veya aşırı kıvrımlı olması, kateterin bu damar içinde ilerlemesine engel bir durum oluşturur. Derin veya yüzeyel venlerde büyük boyutlu ve yeni gelişmiş bir pıhtı (venöz tromboz/tromboflebit) varlığında girişim bir süre ertelenmelidir. Hastada bir pıhtılaşma bozukluğundan şüphelenildiğinde, sorun netleşene dek EVTA yapılmamalıdır. Bacaklarımızdaki venlerin ‘ana otobanı’ diye tanımlanabilecek derin ven sistemini ciddi derecede tutan yetersizlik durumu, klasik ameliyat yöntemi için olduğu gibi EVTA tekniği için de, engel oluşturabilir. Venöz yetersizliğe bağlı varis, bir dolaşım sorunudur ve 50 yaşına ulaşan kadınların % 50’sinde, tüm erkek ve kadınların %60’ında farklı derecelerde görülmektedir. EVTA tedavisi sayesinde varis için William Harvey’in söylediği “tedavi hastalıktan beter” sözünü unutma zamanı gelmiştir. CBT 1206/17 30 Nisan 2010