Katalog

Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi ve Sorunları Yakın zamana kadar ABD’ de, bir cerrahi dalında üst uzmanlık yapmak isteyenlerin, Genel Cerrahi uzmanlığını (Board) alması gerekirdi. Bu gereklilik kaldırıldı ve üst uzmanlık için genel cerrahi ihtisası yapmadan, özel bir cerrahi dalında uzmanlık yapma olanağı sağlandı. Ülkemizde de aynı doğrultuda bu değişiklik yapılarak, özel bir alanda cerrahi uzmanlığı yapmak için, genel cerrahi uzmanlığına gerek kalmadı. Prof.Dr.Rıfat Yalın, Genel Cerrah drrifatyalin@gmail.com, www.rifatyalin.com gulamalarda cerrahi eğitimin yetersiz kalmasına neden olmakta (7). Sanırım genel cerrahi uzmanlık eğitiminin yeniden tanımlanarak gözden geçirilmesi gerekiyor. Fernandez’in (3) önerdiği gibi, genel cerrahi tıp eğitiminin temeli olmalı, genel cerrahi uzmanlık eğitimi (56 yıl) “karın cerrahisi” olarak tanımlanmalı, karın cerrahisi alanında uzmanlaşanlar, karıniçi veya dışında üst uzmanlık (özofagusmide, hepatopankreatikobilyer, kolorektal, endokrin, meme gibi…) üst uzmanlık eğitimine başlamalıdır. G enel Cerrahi eğitimi, cerrahinin temelini oluşturur ve Organ’ın dediği gibi “Genel cerrahi, cerrahi eğitim, araştırma ve hasta bakımı için (kapı bekçisidir).” (1) Herhangi bir daldaki özel cerrahi uzmanlık eğitimi, genel cerrahinin temelini oluşturan cerrahi eğitim, araştırma ve klinik pratik uygulamaların devamıdır (2). 1978’de “American Board of Surgery” Genel Cerrahiyi “Merkezinde anatomi, fizyoloji, metabolizma, immünoloji, beslenme, patoloji, yara iyileşmesi, şok, yoğun bakım ve tümörler olan bir cerrahi” olarak tanımladı. Bu ana konular, tüm özel cerrahi dalları için de gerekli olan bilgilerdir ve tıp eğitiminin de temelini oluşturur. da genel cerrahi uzmanlık eğitimine yapılan tercihin giderek kaybolduğunu, son 20 yılda ABD’ de genel cerrahi uzmanlık eğitimi yapmak isteyen tıp öğrencilerinin % 40 azaldığını belirtti. Ülkemizde de “ performans uygulaması” nedeniyle (daha fazla ücret alabilmek için) TUS sınavında ilk 10’a girerek genel cerrahi asistanlığını kazananların % 60’ı eğitim ve araştırma hastanelerini tercih ediyor. F. Mutlu, B.Koç ve M.Özmen de üniversite ve eğitim hastanelerinde 1069 genel cerrahi asistanıyla yapılan anket ve sonuçlarını tartıştı. Genel Cerrahi asistanlarının; 1/5’ine hiç eğitim toplantısı yapılmıyor. 2/3’ü teorik, 1/3’ü pratik eğitimi yetersiz buluyor. 2/5’ine hiçbir sınav uygulanmıyor. 4/5’ü “science citation index’i” bilmiyor. 3/5’ünün hiçbir bilimsel makalesi yok. Genel Cerrahi asistanlarının başlıca sorunları: 1 Asistanların görev tanımlaması yok, 2Asistan çalışma saatlerinin azami sınırı belirsiz (ABD’ de haftalık 100150 saatten, 1995’de mahkeme kararıyla 80 saat/hafta ve bir boş güne indi.) 3. Ülkemizde asistanlar çok az ve farklı ücretlerle, hizmet işlerinde boğuluyor. 4. Performans uygulamasıyla, eğitim ve araştırmaya ayrılması gereken zaman ve zemin geri plana itildi. 5. Eğitimin asgari standartları belirsizdir. Belirsizlik, eğiticiler için de geçerlidir. Eğitim, tamamen eğiticilerin isteğine bağlıdır. ÜLKEMİZDEKİ SORUNLARI 2629 Mayıs 2010 tarihlerinde Ankara’da yapılan “17. Ulusal Cerrahi Kongresinde” (Ülkemizde Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitiminin Sorunları) bir panelde ayrıntılı olarak tartışıldı. (Şekil1) İ.Sayek (Hacettepe Üniv.Ankara) tıp eğitiminin temel sorunlarını şöyle tanımladı: bilginin aşırı artması, tıbbın insancıl özünü kaybetmesi (aşırı teknoloji bağımlılığı), sağlık alanında metalaşma, toplumda eşitsizliklerin derinleşmesi, sağlık politikası ile eşgüdüm sağlanamaması, aşırı uzmanlaşma ve Avrupa Birliğinde serbest dolaşma. Tıpta uzmanlık eğitimi XX. yy.’ın başlarında “ustaçırak eğitimi” şeklinde başladı, daha sonraları tıp fakülteleri bu görevi üstlenmiştir. XX.yy.’ın sonlarında “rotasyonlu” (intern’lük) kavramı ortaya çıktı. Günümüzde tıpta uzmanlık eğitiminin başlıca sorunları; Eğitim kaynaklarında sınırlamalar, eğitim kademeleri arasında kopukluk, sağlık hizmetlerinde değişim, tıp bilgisinin devamlı artması ve aşırı uzmanlaşmadır (eğitimin daha dar bir alanda yürütülmesi). Ülkemizde Uzmanlık eğitimi tıp fakülteleri ile Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma hastanelerinde (SBEAH) yapılıyor. Tıp fakülteleri ise uzmanlık eğitimini devlet, vakıf ve özel üniversite hastanelerinde veriyor. Uzmanlık eğitimi veren 72 tıp fakültesi ve 66 SBEAH var. Dünyada nüfus başına düşen tıp fakültesi sayısında birinci sırada gelmekteyiz! F.Köksoy (Taksim Eğ.Araşt.Hast.Ist.) Tüm dünya ÇÖZÜM ÖNERİLERİ a Asistanların hak ve görev tanımlamaları, çağın gereklerine göre açık bir şekilde yapılmalı, azami çalışma saatleri belirlenmeli. b Eğitime modern teknikler, evrensel bilginin kullanımı, bilimsel çalışmalara katılım ve iş yönetimi kursları eklenmeli. c Tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde çalışan asistanlara (nöbet ücreti hariç) eşite yakın bir ödeme yapılmalı. d “Performans uygulama sistemi” eğitim ve araştırmaya zaman ve zemin hazırlayacak, nitelik gözetecek şekilde yeniden düzenlenmeli. e Başasistanlık kadrosu özendirilmeli, tüm kadrolar herkese açık olmalı. f Eğitimin asgari standartları belirlenmeli, yeterlilik sınavı zorunlu hale getirilmeli. Sonuç olarak, tüm dünyada genel cerrahide üst uzmanlaşmaya artan bir ilgi doğmakta. Diğer taraftan ülkelerin sosyoekonomik koşulları göz önüne alınınırsa, özellikle “kırsal” bölgelerde genel cerrahi uzmanı gereksinimi her zaman varolacaktır. Ülkemizde genel cerrahi uzmanlarının kentlere göre dağılımına bakacak olursak (Şekil2) Ankara, İstanbul ve İzmir gibi büyük kentlerimizde 12.500 kişiye bir veya birden fazla genel cerrahi uzmanı düşerken, Doğu ve Güneydoğu illerimizde 50100.000 kişiye bir genel cerrahi uzmanı düşmektedir. Bu da üzerinde durulması gereken ayrı ve önemli bir konudur. Kaynaklar; 1) Organ C.H; We are gatekeepers. Arch.Surg.138;470474, 2003. 2) Snow J.B; The importance of general surgery to surgical specialists Bull.Am Coll.Surg. 69;78, 1984. 3) Fernandez L.C; General surgery as education, not specialization. Ann.Surg. 240(6);93238, 2004. 4) Swchwartz R.W et al.; Controllable lifestyle; a new factor in career choice by medical students. Acad.Med. 64;606609, 1989. 5) Bland K.I and Isaacs G; Contemporary trends in students selection of medical specialities. Arch.Surg. 137; 257267, 2002. 6) Sanfey H; General surgery training crisis in America. Brit.J.Surg.89;132133, 2002. 7) Harder F; I would like to be surgeon, but….. Ann.Surg. 236;699702, 2002. CBT 1229/ 18 8 Ekim 2010 Bunlara rağmen ABD’de tıp öğrencilerinin genel cerrahiye olan ilgi ve tercihleri hızla azalmakta. 1981’de tıp fakültesi son sınıf öğrencilerinin ilk tercihi % 12.1 ile genel cerrahiydi. 1989’da bu ilgi % 10.0, takip eden yıllarda % 8.0 ve 2001 yılında % 6.1’e düştü (3). Ülkemizdeki uzmanlık giriş sınavı (TUS) 2009 verilerine göre, genel cerrahiyi dördüncülükle kazanan adayın puanı, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (FTR) ve Dermatolojiyi kazananla aynı puana denk gelmekte. Genel Cerrahiden, Radyoloji ve Dermatolojiye kayma oldu, Genel Cerrahi eski çekiciliğini kaybetmeye başladı. ABD’de 19782001 yılları arasında, tıp öğrencileri arasında yapılan anketlerde, başlangıçda genel cerrahinin ilgi çekici geldiği, daha sonraları ise düşüncelerinin değiştiği anlaşılıyor. Başlıca nedenleri: Belirsiz ve uzun çalışma saatleri, stres ve ağır çalışma koşulları, karşılaşılan hasta sorunlarının çok geniş bir yelpazede ve farklı olması, uzmanlık eğitimi süresinin çok uzun olması (4). Bland ve Isaacs’a göre (5), tıp öğrencilerinin genel cerrahi uzmanlık eğitiminden uzaklaşmalarının en önemli nedeni (özellikle yarısını oluşturan kızlar için), yaşam koşullarının ağırlığı ve aile hayatı ile cerrahi eğitimin birleştirilememesidir. Genel cerrahide karşılaşılan hasta ve sorunlarının çok geniş bir alana yayılması, cerrahi eğitim sırasında yeterince pratik uygulama yapılamaması, hızla gelişen teknolojik uy