Katalog

Kal nba rsak ve Rektum Cerrahisi: Yeni Görüşler2 XII. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi’nde sunulan ve tartışılan bazı konular, ileri sürülen görüşler ve yeni tedavi yöntemleri üzerinde durmak istiyorum... Prof.Dr.Rıfat Yalın, Marmara Üniv.Tıp Fak. Genel Cerrahi, drrifatyalin@gmail.com; www.rifatyalin.com K ar n Cerrahisinden Sonra Oluşan Yap ş kl klar Önlenebilir mi? Karın cerrahisinde, özellikle kalınbağırsak ve rektum cerrahisinden sonra karıniçinde oluşan yapışıklıklar (adezyon) önemli bir sorun oluşturur. İncebağırsak tıkanmalarının % 40 ve tüm incebağırsak ameliyatlarının % 6070’i cerrahi sonrası gelişen yapışıklıklara bağlıdır. Karıniçinde oluşan yapışıklıkların başlıca nedeni, dokuların zedelenmesi, oksijensiz kalması (iskemi) ve fibrin toplanmasıdır. J.Merlino (ABD), adezyonların tam olarak önlenmesinin mümkün olmadığını, bununla beraber en az adezyon oluşması için, minimal travma, iyi bir hemostaz (kanama kontrolü), küçük cerrahi kesiler kullanılması, dokuların iskemik ve kuru kalmamasına özen gösterilmesi gerektiğini vurguladı. Yapışıklıkların önlenmesi amacıyla minimal invaziv (laparoskopik) cerrahi uygulanması, antifibrinolitik ajanlar ve adezyon önleyici tabakalar (seprafilm) kulanılması önerilmekte. Bu ince tabakalar polisakkarit yapısındadır, % 0.4 hyaluric asid içerir ve 7 gün içinde tamamen emilir. J.Merlino’ya göre, cerrahi sonrası gelişen yapışıklıklarla ilgili olarak 11 merkezde yapılan bir çalışmada, kontrol grubunda % 95 yapışıklık oluşurken, seprafilm kullanılanlarda % 40 olmuştur. 2007 yılındaki metaanaliz sonucuna göre de, bu önleyici tabakalar adezyonu azaltmakta, fakat bağırsak tıkanıklığı oluşmasında fark yok. Diğer yandan karın içinde apse oluşmasını artırıyor ve oldukça pahalı. Yapışıklıkların önlenmesi için en iyi koruyucu yöntem, cerrahinin dikkatli ve özenle yapılması, aşırı yaralanmadan kaçınmak, travma ve iskemik doku bırakılmaması, mümkünse laparoskopik cerrahinin tercih edilmesi, bu esnada da karıniçi basıncının düşük tutularak, aşırı dumandan kaçınılmasıdır. anastomozun gergin olması geliyor. Hastaların % 4.0’ünde, ileal poşun anüse yaklaştırılmasında zorluk oldu. En önemli neden ise, obezite ve mezenterin kısa olması. Bu durumda sup.mezenter arter kökü serbestleştirilmeli, mezo üstüne gevşetici kesiler yapılmalı ve gerekirse ileokolik arter yüksek düzeyde bağlanmalı. ANAL NKONT NANSDA CERRAH TEDAV Çeşitli hastalıklar, anüs çevresinin yaralanmaları, doğum veya bu bölgeye uygulanan cerrahi travmalar sonucunda, anal sfinkterler fonksiyonunu kaybeder ve anal inkontinans (gazdışkı kaçırmak) ortaya çıkar. T.Hall’a (ABD) göre, anal inkontinans hastanın yaşam kalitesini azalttığı zaman cerrahi tedavi seçenekler düşünülmeli. Cerrahi öncesinde diyarenin (ishal) kontrol altına alınması, anal tıkaç kullanılması ve silikon enjeksiyonu gibi daha basit, konservatif yöntemler denenmeli.Çeşitli cerahi yöntemler arasında, anüs sfinkterlerini üstüste getirerek onarmak, en yaygın kullanılandır. Suni olarak anüs çevresine şişirilebilir bir band yerleştirilmesinde ise başarısızlık oranı % 30 dur. En uygun olanı, cerrahi ve cerrahi dışı yöntemlerin birlikte uygulanmasıdır. uzak metastazlar olarak kabul edilerek sadece kemoterapi uygulandı. Bu yaklaşımın sonucunda sağ kalım oranı ise, 412 aydır. 1985’te Sugarbaker, kalınbağırsak ve rektum kanserlerinin bir grubunun, karaciğer, akciğer gibi uzak organlara yayılmadan, sadece karıniçinde peritoneal yayılım yaptığını ve bunlara cerrahi rezeksiyon yapılması gerektiğini ileri sürdü. Ancak tüm karın içindeki periton ve çıkartılabilir organlar çıkartılsa bile, yine de geride tümör hücreleri kalıyor. Bu nedenle cerrahi sonrasında karıniçine konulan drenler aracılığıyla 4041 derecede ısıtılmış kemoterapi ajanları (tercihan mitomisin) verilmekte. C.Terzi, kalınbağırsak ve rektum kanserlerinin periton içine yayılımlarında, cerrahi tedavi ile tüm tümöral kitlenin çıkartılıp, kalan hücrelerin kemoterapi ile ortadan kaldırılmasının belirli bir cerrahi risk taşıdığını, bununla birlikte sağ kalımı uzattığını ileri sürdü. Cerrahların hâlâ kuşkuyla baktığı ve uygulamaktan kaçındığı bu yöntem üzerine ilk kez yayınlanan metaanaliz sonuçlarını verdi.. Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi’de, kolorektal kanserli hastaların % 7’sinde peritoneal karsinomatozis ile karşılaşıldı. 19952005 yılları arasında 29 kolorektal kanser kaynaklı peritoneal karsinomatozis hastasına, kitle küçültücü (sitoredüktif) cerrahi ve 5Florouracil (%FU) peritoniçine verilerek tedavi edildi. 29 hastanın 12’sinde (% 41) cerrahi sonrası komplikasyon oluştu, 6 hasta (% 20) yeniden ameliyata alındı. Ortalama sağ kalım 21 ay. % 72’sinde 1 yıl, % 13’ünde 3 yıl, % 7’sinde 5 yıl sağ kalım sağlandı. C.Terzi, sonuç olarak kolorekal kanserli hastaların % 10’unda cerrahi olarak tedavi edilebilir peritoneal yayılım olduğunu, çıkartılabilecek tüm kanserli doku ve organların çıkartılıp, 5 gün süreyle ısıtılmış kemoterapi (HİPEK) verilerek sağ kalımın arttırılabileceğini ileri sürdü. Bu yaklaşımın bir grup hastada tam tedavi olanağı sağlayacağını, karamsar ve ümitsiz davranılmaması gerektiğini belirtti. LAPAROSKOPİK CERRAHİNİN YERİ İlk kez 1987 yılında tanımlanarak, hızla tüm dünyaya yayılan laparoskopik cerrahi, pek çok alanda kabul görürken (safrakesesi, mide fıtığı, apandisit vb) kalınbağırsak ve rektum cerrahisindeki yeri hala tartışmalı. M.Braga (İtalya), laparoskopik ve açık kalınbağırsak rektum rezeksiyonu yapılan 872 hastanın karşılaştırıldığını, her iki grupta da (3yıllık izlem) sağ kalım ve nüks oranlarının aynı olduğunu belirtti. 3 ve 5yıllık yaşam süresi laparoskopik cerrahide (LC) % 74.2 ve % 66.5 iken açık cerrahide (AC) % 76.2 ve % 67. Çok merkezli çalışmalarda, morbidite (komplikasyon) oranı LC’de % 21 bulunurken, açık cerrahide % 20. Laparoskopik cerrahi uygulanan hastaların % 21’inde açığa dönmek gerekti. Erken dönem sonuçlarına bakılınca, LC ile AC arasında herhangi bir fark görülmedi, sadece uzun süreli takiplerde LC’ye oranla AC yapılanlarda kesi yeri fıtığı (insizyonel herni) daha yüksek oranda görüldü. M.Braga’nın yaptığı bir çalışmada (Ann.Surg.2007) açık cerrahide anastomoz kaçağı % 2.0 oranında görülürken, laparoskopik cerrahide % 3.0 oldu. Komplikasyon oranı ise LC’de % 13, açık cerrahide % 18 bulundu. Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonlar her iki grupta aynı. Açık ve kapalı (LC) cerrahi yapılan hastaların uzun süreli yaşam kalitesi arasında fark görülmedi. 4224 hastayı kapsayan, 48 araştırma sonucuna göre (Cochrane review), laparoskopik kalınbağırsak ve rektum cerrahisi, onkolojik yönden güvenli olup, kısa ve uzun süreli sonuçları, maliyeti bakımından açık cerrahiden farkı yoktur. Sonuç olarak, laparoskopik ve açık cerrahinin erken ve geç sonuçları arasında bir fark yok, ama erken iyileşme dönemi daha çabuk, deneyimli merkezlerde yapılması tercih edilmeli. İyi yapılmış bir açık cerrahinin, kötü yapılmış laparoskopik cerrahiden daha az zarar verici olduğu da unutulmamalı. KARAC ER METASTAZLARI LT HAB BA IRSAK HASTALIKLARI İltihabi bağırsak hastalıklarının başında gelen Ülseratif Kolit için, tıbbi tedaviye yanıt alınamadığı veya komplikasyonlar ortaya çıktığı zaman cerrahi tedavi gerekir. Tüm kalınbağırsak ve rektum çıkartıldıktan sonra, incebağırsağın son 2030 cm.lik kısmı yan yana dikilerek bir kese (poş) oluşturulur ve bu poşun alt kısmı anüse birleştirilir (restoratif proktokolektomi). S.Sökmen, son yıllardaki teknolojik gelişmeler ve hasta seçimine gösterilen özenle restoratif proktokolektomiye bağlı komplikasyonların azaldığına değindi. Yılda yaklaşık 150 kadar restoratif proktokolektomi cerrahisi yapılan Cleveland Klinik de, 19832004 yılları arasında 2870 ameliyat yapıldığını, poş başarısızlık oranının % 4.8 olduğunu belirtti. En önemli komplikasyon, poşvajen arasındaki fistüller. Cerrahın deneyimine, hastanın uzun süreli steroid kullanımı ve teknik nedenlere bağlı olarak geçici ileostomi düşünülür. F.Remzi, (ABD) V.Fazio’nun ayrılmasından sonra Cleveland Klinik Koloprotoloji bölüm başkanlığı (OhioABD) görevine atandı. Ülseratif Kolit cerrahisinde çok büyük deneyime sahip olan F.Remzi, erken ve geç komplikasyonların fazla olduğu bu yöntemde, ölüm (mortalite) oranının % 0.51.0 civarında olduğunu bildirdi. Cerrahi sırasında yaşanan teknik sorunların başında, Kalınbağırsak ve rektum kanseri, görülme sıklığı ve ölüm nedeni olarak tüm kanserler arasında önemli bir yer tutar. Kan yoluyla (portal ven) en sıklıkla karaciğere yayılır. Hastaların % 1525’inde ilk tanı konulduğunda, % 25’inde ise ortalama 3yıllık takip sürecinde karaciğer yayılımı (metastaz) ortaya çıkmakta. Geçmiş yıllarda karaciğer tutulumu hastalığın son dönem bulgusu olarak kabul edilirken, günümüzde kalınbağırsak ve rektum kanserli hastaların % 510’unda karaciğer metastazlarına cerrahi uygulanabiliyor ve hastalarda % 3040 arasında 5yıllık sağ kalım sağlanabiliyor. İlk kez 1986 yılında Ekberg, karaciğer tutulumunda 4’ten daha az olan, karaciğer dışı yayılım olmayan metastazların, bir santimlik normal karaciğer sınırı ile çıkartılması gerektiğini bildirmişti. O.Bilge, kalınbağırsak ve rektum kanserlerinin karaciğer yayılımlarının ilk ameliyat sırasında saptanabileceğini veya daha sonraki izleme sırasında tanı konulacağını belirtti. Günümüzde cerrahi endikasyonu daha da genişletildi, cerrahi sınırın mikroskobik (1 mm.) olması, metastazın sayısından çok geride yeterli karaciğer dokusunun kalması ve çıkartabilecek lokal yayılım veya nüksler varsa bunlarında çıkartılabileceği yönündedir. CBT 1167 / 14 31 Temmuz 2009 KOLON KANSERİNİN YAYILIMI Kalınbağırsak ve rektum kanserleri, cerrahi tedavi sonrasında hastalığın bulunduğu alanda, çevre lenf bezlerinde veya uzak organlarda (karaciğer, akciğer, kemikler vb..) yayılım (metastaz) yapar. Bu hastaların % 10’unda peritoneal yayılım “peritoneal karsinomatozis” vardır. Uzun yıllar, kalın barsak ve rektum kanserlerinin cerrahi sonrası karıniçini çevreleyen peritona yaygın metastazları,