Katalog

Sağlık Geçmişten günümüze kalça ve diz protezi cerrahisi Artroplasti terimi, eklemi değiştirmeyi ifade eder. Günümüz ortopedik cerrahisinde kalça ve diz başta olmak üzere pek çok eklem metalik protezlerle başarılı bir şekilde değiştirilmektedir. 19. yy’ın sonlarında kalça eklemini oluşturan femur kemiğinin baş kısmının fildişi ile değiştirilmesi, tıp tarihi kayıtlarında bu alanda bir ilktir (Gluck, 1891). 1940’lı yıllarda Dr. Austin Moore’un geliştirdiği kobaltkrom alaşımı vitalyum ile kalça protezi uygulamaları olmuştu. Prof. Dr. Mahmut Berkman, Dr. L. Özgür Koyuncu; Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Ortopedi ve Travmotoloji Bölümü rine seramik de kullanılır. Aluminyum oksitten elde edilen seramiğin metalplastik yüzeylere göre daha üstün aşınma özellikleri, düşük sürtünmeyi sağlayan düzgün yüzeyi vardır ve dokularla uyumu mükemmeldir. Ancak kırılma riski vardır. Kalça eklemi için yüzey değiştirme artroplastisi tekniği sayesinde, iyi kemik kalitesi olan gençlerde daha fazla kemik stoğu bırakmak mümkün oldu. Bu teknikte femur başını tümüyle kesProf. Dr. Mahmut Berkman mek yerine, üzerine bir metal şapka yerleştirilerek, kalça eklemi doğal görünüşüne daha yakın halde kalır. Unikompartmantal diz artroplastisi adını alan teknik, femurdaki yüzey değiştirme artroplastisine benzerlik gösterir. Zira bu teknikte de dizin sadece hasarlı kısımlarından biri değiştirilerek, kemik stoğu korunabiliyor. Diz biyomekaniğine daha yakın özellikleri olan hareketli plastik ara parçaya sahip (mobilebearing) Dr. L. Özgür Koyuncu diz protezlerinin avantajı, beklentisi yüksek olan genç hastalarda, aşınmanın getirdiği sorunlara daha az neden olmasıdır. Diz ve kalça eklemleri için daha küçük ameliyat kesileri ile protez yerleştirilmesi teknikleri (miniinvazif yöntem), yeni cerrahi ekipmanlar sayesinde mümkün hale geldi. G ünümüz protezlerinin bugünkü özelliklerine en yakın ilk protezi, 1960’larda İngiltere’de Sir John Charnley geliştirdi ve kullandı. Charnley’in Düşük Sürtünme Artroplastisi adını alan bu protezi 3 parçadan oluşmaktaydı: Paslanmaz çelikten üretilen femur kemiğinin içine yerleştirilen parça, teflondan üretilen pelvis kemiğinin içine yerleştirilen parça ve akrilik kemik çimentosu. Teflonun aşınmasından açığa çıkan parçalar, kısa sürede kemikprotez ara yüzünde osteoliz (kemiğin yenmesi) oluşturduğu için, teflon yerini yüksek molekül ağırlıklı polietilene bıraktı. Metal protezin kemiğe tutunmasını sağlayan akrilik çimento, günümüzde özellikle yaşlı hastalarda kullanılıyor, ancak genç ve kemik kalitesi iyi olanlarda artık çimentosuz protezler uygulanıyor; bunlarda kemiğin proteze tutunmasını kolaylaştıran ise hidroksiapatit adı verilen bir biyoseramik. Diz osteoartritinin tedavisinde Ferguson 1860’ta rezeksiyon artroplastisi (eklemdeki aşınmış kemiklerin uç kesimlerinin kesilmesi) yapmıştı. Diz eklemine kalıcı hasar vermeden ağrıyı azaltmaya yönelik olarak interpozisyon artroplastisi (eklem arasına sürtünmeyi azaltıcı bir malzeme konulması) ise daha sonraki yıllarda uygulandı. İlk total menteşeli diz protezi 1947 yılında Shiers tarafından uygulandı. Dizin biyomekaniğinin daha iyi anlaşılması ile 1971’de Gunston (polisentrik diz protezi) ve 1973’te Insall, kendi tasarladıkları protezleri uyguladılar. Diz protezlerinin getirdiği ağrı ve deformitenin düzeltilmesi başarısı sonucunda daha genç ve aktif hastalara da protez uygulanmaya başlandı. davideki son basamak olmalıdır. Aşınmış eklemi olan hastaların cerrahi müdahale dışında bazı seçenekleri var: Kilo vererek ya da baston, yürüteç kullanarak eklemi yükten kurtarmak başta gelir. Ağrıyı azaltmak için ilaç ve fizik tedavi ajanlarının kullanımı, eklemdeki iltihabı azaltmak için kortizon enjeksiyonları, eklemdeki lubrikasyonu arttırmak için hyalüronik asit enjeksiyonları diğer seçeneklerdir. Bunlardan fayda sağlanamadığında cerrahi gerekir. Cerrahi seçenekler içinde protez uygulamasının dışında bazı seçenekler var. Aşınmış olan kıkırdağın yerine, sınırlı miktarda kıkırdak transferi ve eklemde hasarlı kıkırdağın yerine sağlam kıkırdağın geçmesini sağlayacak kemik ameliyatları (osteotomi) uygun vakalarda hastaya zaman kazandırabilir. Eklemin kıkırdak yüzeylerinin tümüyle alınarak dondurulması (artrodez) da, hareket kısıtlayıcı olmakla birlikte çözüm sağlayabilir. Osteoartroza bağlı şiddetli ağrı nedeniyle 500 metre dahi yol yürüyemeyen, tuvalete oturamayan, gece ağrıları olan ve konservatif yöntemlerden fayda görmeyen her hastada protez cerrahisi yapılabilir. Vücudunda enfeksiyon bulunanlar, ağır derecede nöromüsküler disfonksiyonu olanlar ve Charcot eklemi olanlarda protez uygulanmaz. AMELİYAT KARARI Protez yapılmasına karar verilen hastaların ameliyat öncesinde anestezi ile konsültasyonu yapılır. Burun ve idrar kültürleri alınır ve mikrobik üreme gözlenirse antibiyotik tedavisi başlanarak cerrahi ertelenir. Diş hijyeni de iyi olmalıdır. Ameliyatta kullanılmak üzere, hastanın kendi kanı alınarak hazırlanır; filmleri üzerinde şablonlar ile protezlerin ebatları belirlenir. Ameliyat sırasında aşınmış kıkırdaklar kemik kesimleri ile çıkarılarak, yerlerine metalik protezler yerleştirilir. Protezlerin beklenen ömrü 1520 yıldır. Protez ömrünü kısaltan en önemli nedenlerden biri, polietilenin aşınması ile ortaya çıkan veya çimentodan kopan parçaların vücutta kemiği eriten hücrelerin (osteoklast) ortamdaki faaliyetinin normalden fazla arttırması ile protezin gevşemesidir. Polietilen yılda ortalama 0.1 mm aşınır. Aşınma oranı daha düşük olan yeni bir polietilen türü (crosslinked) kullanılmaya başlandı. Polietilen ye KOMPLİKASYONLAR Her cerrahi işlemde olduğu gibi protez cerrahisinde de komplikasyonlar vardır. En önemlileri, enfeksiyon, damarlarda pıhtı oluşumu, sinir yaralanması, eklemde çıkık ve eklem çevresinde kırık gelişmesidir. Bu riskler azaltılabiliyor. 1970’li yıllarda hasta cerrahiden 23 gün önce hastahanede yatırılır, cerrahi sonrasında 3 gün yataktan kalkmadan istirahat ettirilir ve ortalama 3 hafta hastanede kalırdı. Bugün ise ameliyat günü hastaneye yatmakta, işlemden 1 gün sonra ayağa kaldırılmakta ve ortalama toplam 5 gün hastanede kalmaktadır. Protez cerrahisini daha güvenle uygulanabilir hale gelmişse de, değiştirilen eklem, doğalı kadar sağlam olmaz. Eklem değiştirme tekniklerinin daha da gelişmesiyle uzun yaşamda en azından eklem yaşlanmaları problem olmaktan çıkabilir. HANGİ DURUMLARDA Günümüzde kalça ve diz eklemlerinde protez uygulamasını gerektiren durumları şöyle sıralayabiliriz: 1) Primer osteoartrozun veya Romatoid artrit gibi iltihaplı eklem hastalıklarının ileri evrelerinde görülen tam kat kıkırdak kayıpları, 2) Eklem çevresindeki kırıklar, 3) Daha önce yapılmış protezlerde görülen sorunlar, 4) Tümörlerden veya travmatik kayıplardan kaynaklanan ekleme yakın kemik eksiklikleri. Osteoartroz tedavisinde protez kararı vermek hem ortopedik cerrah hem de hasta için zordur. Prostetik cerrahi, te Olayların Kökenleri Sigorta İ.Ö yaklaşık 1780 yılında imzalanan ve halen Louvre Müzesi’nde sergilenen Hammurabi Yasaları belki de kayıtlara geçen ilk “sigorta poliçesi” idi. Bu yasalarda taşımacılık yapanların mallarının bir yerden bir yere aktarılırken çalınması ya da yitirilmesi durumunda doğacak zararın devlet tarafından karşılanacağı öne sürülmekteydi. Taşımacıların haklarını nasıl talep ettikleri konusuna gelince, tanrılardan birinin önünde yapılan yeminli bir bildirim Babil Kıralı için yeterli sayılıyordu. Ne var ki, “çağdaş” anlamda ilk sigorta poliçesinin ortaya çıkışı için yaklaşık 3500 yıl, yani Büyük Londra Yangını’nın meydana geldiği 1666 yılını beklemek gerekti. Söz konusu poliçe insanların acil durumlarda maddi destek sağlamak amacıyla şirketlere prim ödemelerini öngören resmi bir düzenleme niteliğindeydi. Prim miktarları şirket adına çalışan sigorta uzmanları tarafından ödeme riski esasına göre belirlenmekteydi. Bu tür bir sigortanın temelini yüksek matematik alanındaki gelişmeler, bir başka deyişle, olasılık kuramı oluşturmaktaydı. Bu gelişme çağdaş sigortacılığın etkin ve kalıcı bir unsuru oldu; kendimiz dahil, birçok konu ile ilgili düşüncelerimize renk kattı. Matematiksel olasılık kuramı, 16. yüzyılın ortalarında, Avrupalı bilginlerin niceliksel çözümleme yöntemini ilk kez şans oyunlarına uygulamaları sonucunda ortaya çıktı. Amaç, Aydınlanma Dönemi’nin temel taşlarından biri olan gelişigüzelliğin mantıksal bir temele oturtulmasıydı. Ölümcül fırtınalar, salgın hastalıklar ve daha başka olumsuzluklara, felaketten çok, talihsiz ama doğal (ve ender) olaylar gözüyle bakılmaktaydıbunlar ürkülmesi gereken sıkıntılı bir durum olmaktan çok, aydınlığa kavuşturulmayı bekleyen gizemli olaylardı. İşte böylelikle olasılık hesabı çağdaş bilimin bir parçası durumuna geldi. Genbilimciler bunu anababaların belli sakatlıkları olan çocuklar dünyaya getirme olasılığını hesaplamada kullanırlarken, parçacık fizikçileri yeni bir gök cisminin dünyamıza çarpacağı ve onu yutup yok edecek bir kara delik oluşturacağı yönündeki korkuları bastırmak amacıyla kullanıyorlar. Biz insanlar da yaşamlarımızı kafalarımızda oluşturduğumuz olası yaşam sürelerine göre düzenliyoruz. Her fırsatta, bilincinde olmaksızın, şu ya da bu sonucun meydana gelebileceği yönünde sezgilere kapılıyoruz. Ancak bu sezgiler esnektirler. Onları doğrulayan ya da yok eden, gerçek dünya deneyimi, yani bilimsel yöntemdir. Sigorta endüstrisindeki riziko hesaplama kalıtının tümden olumlu olduğu söylenemez: bir süre önce Wall Street’de meydana gelen büyük ayaklanma baştan başa bunun parmak izlerini taşıyor. Citigroup ve Barclays Capital’in araştırma bölümlerine başkanlık eden yaşam sigortası istatistikleri uzmanı David X. Li tarafından 2000 yılında yayımlanan ve varlığa dayalı menkul değerlerle ilgili riziko hesaplamalarında ekonomi uzmanları ve bankacılar tarafından yaygın biçimde kullanılan bir formül yaşam sigortasının temel bir bileşeninden yararlanıyordu. Ancak Gauss tipi kopula (istatistik) adı verilen bu formülün sigorta istatistiklerinde kullanıma pek elverişli olmadığı görülüyor. Anlaşıldığı kadarıyla, finans araçlarının yok olma olasılığı, söz gelimi, evli çiftlerde eşlerin yaşamlarını yitirme olasılığının kestirildiği biçimde hesaplanamıyor. CBT 1187 / 13 18 Aralık 2009