Katalog

Kalp krizine neden olan tıkanmış kalp damarı açılmalı mı? Prof. Dr. Metin Özenci, Ankara Tıp, Kardiyoloji, [email protected] A CBT1037/7 2 Şubat 2007 merikan Kalp Derneği’nin (AHA) yıllık bilimsel toplantısı Şikago da yapıldı. Bu görkemli buluşmada sunulan bir araştırma sonuçları biz kardiyoloji uzmanlarının süreki tartıştıkları bir konuya açıklık getirmişe benziyor. New York Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Hastalıkları Araştırma Merkezi Başkanı Dr. Judith S. Hochman’ın başkanlığında çok merkezli, çok uluslu ve 4 yılda tamamlanan bu araştırma (Occluded Artery Trial = OAT çalışması) büyük ilgi çekti. The New England Journal of Medici ÖLÜ DİRİLTİLEMEZ Yazının ayrıntısında AHA başkanı ve ünlü Mayo Kline’in (NEJM) 7 Aralık 2006 tarihli sayısında yayınlanan (1) çalışmanın sonuçları, şimdi ABD’de ulusal bir kamTıkanmış kalp damarının nik’in kardiyologlarından Dr. R. Gibbons "more care is panya ile ülke çapında duyuruluyor. (2) mutlaka açık tutulması better care = en çok bakım en iyi bakımdır" düşünce bi"Tıkanmış atardamar çalışması" diyebileceğimiz bu varsayımı’nın (Open–Ar çiminin bir yanılgı ve girişimsel kardiyologları kendine çeken bir tuzak olduğunu söylüyordu. Norfolk’dan kardiaraştırmaya; bir kalp atardamarının (koroner arter) tıtery Hypothesis) sonu mu yolog Dr. J. Brush, tam tıkanmış arterin geç olarak açılkanması nedeniyle kalp krizi (miyokart infarktüsü =Mİ) geldi? Yapılan geniş çaplı masının ölmüş kasa kan vermek demek olduğunu ve ölügeçirdikten 328 gün sonra yüksek risk ölçütleri taşıaraştırmaya göre, krizden yü diriltemeyeceğini söylüyordu. yan veya kalp kasının hasarlanması nedeniyle fırlatma Miami Üniversitesi Miller Tıp Fakültesi Dekanı Dr. gücü –Ejection Fraction % 50’nin altına düşmüş; ancak sonra 72. saat gibi oldukW. O’Neill ise çoğu olguda krizden hemen sonra hedef klinik durumları günümüzün geçerli tüm ilaç olanaklarıça erken dönemlerde bile kas kitlesine olabildiğince canlı tutabilecek ölçüde kan nı içeren (optimal) tıbbi tedavi ile dengeye getirilmiş 2 damarı açmak ilaç tedavi götürebilen yeni damarcıkların (kollateral) geliştiğini; bin 166 olgu alınmış. sinden daha üstün değil; yani organizmanın doğal bypass’ını zaten yaptığını; krize Rastgele seçimle olgulardan bin 84’ünde yalnızca opüstelik, zararlı bile olabi neden olan damarın geç dönemde açılmasının gereksiz timal tıbbi tedavi uygulanırken; bin 82’sinde optimal tıbbi tedaviye ek olarak krize neden olan tıkanmış damar gilir. Ayrıca girişimsel yön olduğunu, üstelik yeni gelişen damarcıkları söndürerek rişimsel kardiyolojik yöntem (PCI) ile açılmış ve tıkanan temlerin, pahalılıklarıyla zararlı olabileceğini söylüyordu. Dr. J.S. Hochman ise "time is muscle = zaman bölgeyi açık tutacak aygıt = madensel silindirik kafes = birey ve ülke ekonomisine kas’tır", tam tıkanmış arterin erken açılması yaşamı kurstent yerleştirilmiş. zararı büyük. tarır diyordu. Çalışmadan çıkan çarpıcı sonuç aslında bilinen fizyoSonuç olarak şunları söyleyebiliriz; lojik ve histolojik bilgilerimizle oldukça uyumlu. Kalp ka1 Krize neden olan tıkalı damar çok erken dönemde açılabilirse kesinsının oksijen ve besinden yoksun kaldığında canlılığını koruyabileceği zaman süresi kısa. Bu nedenle tıkanmış bir koroner arterin olaydan sonraki ilk likle yararlıdır 35 saat içinde açılması hastayı ölümden kurtarırken, 4 yıllık izleme döneminden sonra sonuçlar şöyle; hedef kas kitlesininin zararlanmasını da en aza indiriyor. Damarı tıkayan şey aslında olguların çok büyük Toplam İnfarktüs İnfarktüs ileri evre kalp Ölüm bir bölümünde kan pıhtısı. Pıhtı (trombüs) koroner arolay sıklığı sıklığı sıklığı yetersizliği terin kanla ilişkide olan iç yüzeyinde oluşan ve neden(toplam) (ölümcül olmayan) lerini oldukça iyi bildiğimiz aterosklerotik plak bir neİlaç + % 17.2 % 7.0 % 6.9 % 4.4 % 9.1 denle kolaylıkla oluşuyor ve tam tıkanmaya neden Açılmış oluyor. Damar Gurubu Kalp krizinin (koroner damar tıkanmasının), erken saatlerinde damardan verilecek bir pıhtı çözücü ilaç Yalnızca % 15.6 % 5.3 % 5.0 % 4.5 % 9.4 (fibrinolitik) veya girişimsel kardiyolojik yöntemle (PCI) atlatılması başarı olasılığı yüksek. Bu nedenle 2 Ağrı sürüyorsa, kan basıncı ve ritmde dengesizlik varsa veya çok Amerika’da başlatılan ulusal kampanyanın iki amacı var; önemli 3 damar hastalığı varsa geç dönemde bile açılması yararlı olabilir 3 Bu özellikleri taşımayan, optimal tıbbi tedavi (özellikle beta bloker ve HALKI BİLGİLENDİRMEK Bunlardan birincisi kamuoyuna konuyla ilgili bilgi vermek ve Mİ kur ACEİ ilaçlar) ile dengeli duruma getirilmiş olgularda 3. günden itibaren banlarının olanaklı olan en kısa zamanda damardaki tıkaçı açabilecek bir yapılması yararlı olmadığı gibi, zararlı olma eğilimi vardır! Bu kurallar bilimsel (ve elbette etik) kurallar çerçevesinde uygulanırsa; sağlık merkezine ulaşmasını sağlamak. Zira Amerika’da her yıl yaklaşık 1 milyon Mİ olgusu oluyor ve bunların kanımca ülkemizde sık olarak uygulanan ve ilaç kaplı olanlarının bedelinin 1/3’ü de değişik nedenlerle hastanelere geç ulaşıyor. Bu olgularda tıkanan hastalar tarafından ödendiği, çok pahalı (25003500 USD) stentlerin kuldamarın PCI ile açılma başarısının yüzde 89 olması aslında göz kamaştırıcı. lanımı bir ölçüde sınırlanabilir. Bunun ise hastaların uzun erim sağalımAncak yalnızca ilaç alan olguların yüzde 25’inde de açılmanın kendiliğinden larına (survival) olumlu etkisi yanında ve gerek birey, gerekse ülke ekonomisine katkı sağlayacağı da açıktır. (spontan) olduğunu gözden kaçırmamak gerek. Kaynaklar; İkincisi ve daha da önemlisi; hem kamuoyuna hem de hekimlere kriz1 Hochman J.S. ve ark.; NEJM 7 Aralık 2006 (volüm 355) (Tam metin için www. den sonra, 72. saat gibi oldukça erken dönemlerde bile damarı açmanın ilaç Nejm.org) 2 Winslow R.; Rethinking PostHeartAttack Treatment Wall Street Journal tedavisinden daha üstün olmadığını; dahası, zararlı olabileceğini duyurmak. (Personel Journal) 15 Kasım Çarşamba Zarar elbette yalnızca sağlıkla sınırlı değil. Pahalı olan girişimsel yöntemlerin birey ve ülke ekonomisine verdiği zararlar da hesaplanıyor. OAT çalışmasının sunulmasından yalnızca bir gün sonra Wall Street Journal’de okuduğum başlık ise medyanın görevinin sorumluluk ve ciddiyetini gösteriyordu (2). Başlık; "Rethinking PostHeartAttack Treatment" = Kalp krizinden sonraki tedaviyi yeniden düşünmek biçimindeydi ve bu güne kadar genellikle savunulan "tam olarak tıkanmış ve krize neden olmuş damarı ne zaman açarsan aç yararlı olabilirsin" (3) varsayımının gözden geçirilmesi gerektiğini vurguluyordu.