Katalog

Şizofreni ile ilgili son gelişmeler Kerem Doksat (*) Ş izofreni kelıme anlamı olarak "zıhnın aklın yanlması" demektır ve yuzyılın başlannda unlu noropsıkıyatr Kanpelinm kullandıgı "dementia praeccoc" yânı "erken bunama' terımı yerıne Bleuler tarafından teklıf edılmış olup hâlâ kullanılıııaktadıı Hgınçtr la, artık, bazı şızofrenlerde bal gıbı bır bunamanın soz konusu oldugunu bılıyonız1 Ustelık bu ınsanın, bıreyın varoluşunu yıka(büe)n hastahk 100 kışıden bırınde mevcut' Şizofreni teşhısı ıçın şu kıstaslar geçerlı Hallüsinasyonlaz (olmayan şeylerın ıdrak edılmesı veya algısız ıdrakler nonrecepüve perceptıons) hezeyanlar (kışının kulturel yapısıyla açıklanamayan, aslı olmayan ve ıkna yoluyla değıştınlemeyen yanlış ınançlar), behrgın derecede dağınık ve saçma davranıslar gorulmesı Bunlara pozıtıf belırtıler dıyoruz Bu de duygulanımın (yuze vuran duygusal ıfadenın) küntlesmesi (apatİ), düfünce ve konufma fakizlesmesi (alogi), irade kaybı (avolisyon), toplumsal iliykilerin kaybı (asosyallzasyon), her turlu duygusal yasantının kaybı ve hayattan haz alma yeteneginin kaybı (anhedoni) gıbı negaüf belırülerden soz edıyoruz Eğer bunlar 6 aydan uzundur mevcutsa ve başka bır hastalığa yahut madde kullanımına bagh degılse, hasta şizofreni tanısı alıyor sı hâlınde, o andakı faâlıyete gore bellı ışlevsel merkezler one çıkmaktadır "Sessız" sanılan buyuk kısım ıse bu merkezler arasındakı baglantılan saglar MSS'nın her tarafından gelen gırdılerın en ust duzey değerlendınlmesı üe davranışlann, gelecektekı hareketlenn (motor, kavramsal ve entellektuel aküvıtenın) ve subrunnlenn plânlanması ve lısan ımâbnın kontrolu frontal kortekste gerçekleşır Presantral sulkusun gensınde yer alan ve frontal assosıyasyon yollannın yerleşüğı kısma prefrontal korteks (hıperfrontal korteks) denır SiıRichard Ovnn tarafından ılk defa kullanıldıgı bıhnen "prefrontal korteks" tenmıyle, motor korteksın elektrüde uyarüamayan on kısmı kastedılmektedır burası boylesıne "sessız bır bolge' olduguıçın eskıden parapsıkolojık veya mıstık fenomenlenn merkezı addedılıyordu Hattâ, bu bolgede bır Uçuncu Goz oldugu ıddıa edılırdı Halbukı, artk, bu bolgenın ınsanı ınsan yapan en ust duzey çagnşımlardan sorumlu oldugunu bılıyoruz Ayakta yaşayan tek prımat olan bızlerde ılk defa bunu gerçekleşüren atamız homo erektus sayesınde beyınomurılık eksenı 90 derecelık açıya kavuşunca frontal lobumu zun uzenndekı sureklı yer çekımı baskısından kurtulup evnmleşmesı şansı dogmuşru Frontal korteks, bılhassa pre frontal alan ınsanlarda muthış ve eşsız derecede gelışmıştır Prefrontal korteks ınsanlarda butun korteksın %29 unu kaplarken, bu oran şempanzelerde %17, kedılerde %7, sıçanlar fızadan amigdala otonom ve endokrın cevaplann emosyonel hâllere uygun şekılde ıfade edıknesınden sorumludur Şızofrenıde bu moduller arasında organık ve/veya ışlevsel bır "hatalı baglantı (mıskonneksıyon) sendromu" soz konusudur Bu uyumsuzlugu ızah etmek ıçın gelıştınlrruş başlıca bıyolojıkteonlerDOPAMÎNHlPOTEZl SEROTONIN H1PCTEZl, GLUTAMAT HIPOTEZİ ve NORODEVELOPMENTAL HlPOTEZDIR Dopamin Hipotezi Nigroatriatal Siıtem: Motor davranışın, kognısyonun ve duyusal kapılamanm duzenleyıcısıdır En az 5 dopamin reseptoru tıpı vardır Mezolimbikokortikal Sistem: Ventral tegmental alandan lımbık ve kortkal yapılara uzanır Kognıtıf, motıvasyonel ve odullendırme sıstemlennın duzenleyıcısıdır Artmış dopamin akhvıtesı pozıtıf semptomlardan (hallusınasyonlar, hezeyanlar, garıp ve acayıp davranışlardan), azalmış DA aküvıtesı negatıf semptomlardan (duygusal kuntluk duşunce ve ıfade fakırlıgı, toplumsal çekılme ıradesızlık aldırmazlık) sorumlu tutulmaktadır Tttberoinfundibuler Sistem: Pnmer olarak şızofrenıde rolu olmamdkla bırlıkte norolepüklerın kandakı prolaktını (sut salgılatan hormonu) artırıcı yan etkısınden sorumludur Dopamin hıpotezının lehıne çok bulgu mevcutsa da tek başına dopamının suçlanması pek çok dıger norotransmıtter ve modulatorun rollerını goz ardı etmektedır dığer teonlerle koordme ele ahnmahdır Evrimsel psikiyatri, akü hastalıklannı evrımsel maladaptosyonlar olarak gorur Bıyolojık evrım sırasında beynı mızde en çok geksen kısımlar frontal lob (alın lobu) ve frontal korteks (bu bölgedeki beynin kabuk bölgesi), ozellıkle de prefrontal bölge (en ust duzey çagnşımlardan sorumludur) serebellum (beyıncık) ve amıgdaladır Evrım boyunca MSS de (merkezî sınır sıstemınde) ışlevsel ve anatomık sınır aglan şebekeler veya moduller hâlmde yapılanmıs tır Beynin Konuyla Ilgılı Başlıca Işlevsel Ağları ve/veya Mo dullerı Iç ve dış dunyadan gelen gırdılerın ışlenmesını ıse ılk suzgeç olarak amlgdala ve hippokampuı gerçekleştırır Daha sonrakı aşamada heyecanların duzenlenmesınden limbik sistem sorumludur Bu ışlevsel sıstem daha alt basa mak hayvanlarda koku beynı gorevını ustlenmışken ınsanlarda bu ışe "soyunmuştur" bu da hayatoıı ıdame ettırebılmek ıçın homo sapıens sapıens'ın keskın koku duyusuna ıhtıyacınm kalmamasından ama duyguların onem kazanmasından kaynaklanmaktadır Çağdaş anlayışta her turlu motor ve zıhınsel faâlıyete davranıs dıyoruz ve davranışlann gerıbıldırımle duzenlenmesı, ogrerulmış davranışlann otomaük ıcrası ve agonıst antagonıst faâlıyetn ayarlanması ekstrapiramidal sistem tarafından duzenlenır Davranışlann ılenbıldınmle ınce ayan ogrenılmesı ve koordınasyonu ıse sezebellumda gerçekleştırüır Artık bılıyoruz kı "en zekımızın büe beynının onda bırı 1 çalışıyor kalanını kullanmayı bılmıyoruz" fikn dogru degıl Sâdece beynımızın degıl butun MSS'mızın tamamı her an (ozellıkle uyanıkken) çalışmakta ama bır nev'ı figurfon ılıskı Serotonin Hipotezi Mezensefalık dorsal ve medıan rafe nukleuslanndan kortekse stnatuma hıppokampusa ve dığer lımbık bolgelere uzanır En az 18 tane serotonin reseptoru tıpı bılınmekte olup filogenetık açıdan en eskı norotransmıtterlerden bırıdır ve genel tonık duzenleyıcıbastıncı rolu vardır LSD25 ve benzen hallusınojenler (psüosıbın N,Ndımetılrrıptamın) serotonm r e s e t o r u "2A P antagonızması yoluyla gorsel hallusınasyona yol açarlar ama sağlıkhlarda dıger şızofrenık belırtüen ortaya çıkaraıazlar, şizofrenlerde ıse semptomatık kotuleşme yaparlar Demek h serotonıngA reseptoru uyanlması negatıf semptomlardan ve ekstrapıramıdal semptomlardan (klâsık norolepoklerle tedavı esnasında sık rastlanan kasılmalar yennde duramama durumlan) sorumlu olabılır Serotonerjık sistem tutulumu hallusınasyonlann ve negatıf semptomlann bır hsmını açıklasa da pek çok semptomu ızah edememektedır Dıger teonlerle koordme ele alınmalıdır da ıse sâdece %3 5'dan ıbârerür Çeşıüı homınıdlenn (ınsanımsılann) beyınlen mukayese edıldıgmde, prefrontal assosı yasyon korteksının mutlak buyukluk açısından en buyuk alanı kapladıgı ama oransal olarak buyuk maymunlannkınden pek farklı olmadıgı gorulur Aşagıda bu bolgeler okla gosterümıştır Glutamat Hipotezi Hem glutdmatın kendısı hem de WmeülDaspartat tıpı glutamat reseptorlen şızofrenlenn beyınlennde azalmıştır Nonkompetıtıf NMDA reseptor antagonıstlerı (fensıklıdın [PCP], ketamın, MK801) ve kompetıtıf antagonıstlerı (CPP CPPene CGS 19755) pek çok pozıtıf ve negatıf semptomu gerek şizofrenlerde gerekse sagbklı kontrollerde yaratabümektedır Glısın glutamaterjık faâlıyetı arttırarak negatıf semptomlara ıyı gelebılmektedır Butun bunlar şızofrenıde hıpoglutamaterjık bır duruma ışaret eder Antıpsıkotıklenn bu sistem uzenndekı etkısı hakkında bılgımız henuz pek azdır Normâlm %5'ı kadar NMDA reseptoru ekspresyonu yapan sıçanlarda yeüşkınlık çagına geldıklerınde, şizofreni benzen semptomatolojı gorulmektedır Dıger teonlerle koordme ele alınmalıdır Şizofrenlerde bozukluk bildirilen başlıca beyin bölgeleri Mezensefalon (orta beyin): Goz hareketlennın, gorsel ve ışıtsel reflekslenn kontrolu agrı modulasyonu gıbı pek çok duyusal ve motor ışlevlerı vardır Sezebellum: Hareketlenn kuvveonı genışlıgını ve ınce ayannı duzenler, motor becenlerın ogrenılmesınde Pnmer Motor rol alır Diensefalon: TaPremotor Korteks Pnmer Somatosensorıyel Korteks Korteks lamus MSS'nın dıger kısımlanndan gelen bügıleSantral sulkus rın serebral kortekse ulaşmadan once genel olarak degerlendınldıgı bır role Posterıor Parıyetal Korteks ıstasyonu, ükel bır beyin gıbı çalışır Hipotalamus KAUDAL ROSTRAL ıse otonom, ıç salgı bezlennın ve ıç organlann ışlev Prefrontal lennın ayarlanmasından Assosıyasyon sorumludur Seıebral heKorteksı Pnmer Görme nüaferlerdeki uç derln Korteksı yapı: Bazal nukleutlar motor performansın ayar Lateral sulltus lanmasından ve ogrenılmış davranışlann otomaük ıcraPnmer Içıtme sından hippokampuı haKorteksı Nörodevelopmental Hipotez Şızofrenının bır beym gelışımı hatası sonucunda gelışügı esasma dayanır Dogumla ılgılı ve dogum donemı cıvarında rastlanan komphkasyonlar Erken başlangıçlı, erkek ve kronık seyırh hastalarda sık gorulmektedır, geç başlangıçlı, kadın ve akut seyırlı hastalarda ıse enderdır Genel olarak şizofrenlerde obstetnk komplıkasyonlar kontrollere gore ıkı mıslı fazladır Obstetnk anormâllıklenn mı şızofrenıye yol açtigı, yoksa preşızofrenık fotal anormâllıklerm mı obstetnk 1 komplıkasyonlara egılımı arürdıgı henuz bılmmemektedır In Younm devamı 23. sayfada 730/20