Katalog

Morfin ve ağrı tedavisi eıgınızın 12 Aralık 1998 sayısında Saym Vural Ahı'nın derledıgı haber yazısında Prof Dr Cankat Tolunay'ın morfırı kullanımı hakkındd verdıgı be>anatın ıçerıgrne katılmadrgımı dergınızın 23 Ocak 1999 tdrıhlı sayısında yayrmladığınız yazımda belrrtmrş ve morfimn tıpta kullammı ıle ılgılı dnlayışın dpğıştığmı son 10 yüın lıteratu rune de yer verenek vurgulamıştım ProfDı Cankdl Tolunay dergınızde 2Ü Şubat 1998 taııhınde yayımlanan cevap nıtelığındekı yazısında "hekınılen ve okuyuculan yanlış yonlendrrdığımı" ıddıa etmektedır Ne yazık kı sayın Tolunay'm bu yazısında dustugu bılımsel çelışküerın yanında, konuyu saptırma eğürmınde de olduğunu, yakışıkısz genellemeler yaparak şahsıma hıçbır doğruluğu olmayan haksız ıthtimlarda bulunduğunu esef ıle okudum D Aşağıda Prof Dr Cankat Tolunay'm ıddıdlarrna ılışkm goruşlprımı okurlannızın bılgüe rıne sunuyorum 1. Yazaı Vural Ahı'ya vertirğı beyanatta kullandığı ve benım duzeltme gereğrnı duydugum "Suregen agnlı hastalarda morfine sanlmak tıbbı bır hatadır Ancak zaten omru 3 5 ay kalmış bazı kanser hastalannda morfin uygu lanmalıdıı" curnlesındokı' ancdk" sozcugunun haber de hatalı bır kelırne olarak yer aldıgını belırtmektedır 2. Dr Tolunay bpyamnın basında hatalı yazıldığına karut olarak bu yazılan goruşu hıçbır bılırnsel kongrede drle geürmedrgını ıfade elmektedrr Sayrn Tblunay ' hatalı basılmış' drye nıteledığı goruşunu benım de bulunduğum 1417 Nısan 1998 tarıhınde yapılan 34 Turk Pedradrı ve 6 Trans Med Büeşık Kongresı'nde dıle getırdıgını unutmuş olamaz Bu kongrede aynı konu hakkında tarhştığımızı çok ıyı hatırlaya caktır 3. Sayrn Tolunay yazısrnrn başında kanser drşı suregen ağnlarda devamlı morfin kulldnımırun kabul edrlemez olduğu"na degrnıyor ve ornek agn olarak da baş ve bel ağnsını ve rıyor Farmakolog olan Prof Dr Cankat Tolunay, sanryorum, "kanser drşı agn" denrlınce kanser drşı tum ağrı sendromlannr bu dar ufuktan ele almaktadır Morfinrn uygulanması ran soz konusu olduğu kanser drşı agrı send romldrrnrn neler olabıleceğrru, her tıp mensubu konuya uzak brle olsa, tahmrn edebrlır Ben yazımda, herhangı bır yarulsamaya meydan vermemek ıçrn damar bozukluklanna ve dıyabete bdğlr olarak meydana gelen ağrüar ve amelıyat sonrası oluşan agn tanrmlamalanna ozellıkle yer vermıştrm Suregen şıddetlr agnya sebep olan kanser dışı agn sendromlan ıle basıt kronrk agn sendromlan (baş ve bel agnsı) arasmdakı ayrrmın Prof Dr Tolunay tarafindan yapılmadığı anlaşrlmaktadır 4. Dr Tolunay, yazının rlerleyen bolurnlerınde "kanser dışmdakr geçrnlemeyen agn larda morfm kullaramınrn ayn konu oldugu ve bu konuda çalışmalann devam ettığını, morfm ve benzerı ılaçldrın uygun olan her turlu agnda kullanılabılpcegı"nı ıfade edıyor Yazısının başındu sdvundugu tez rle ıler leyen bolumlerde yer verılme zorunda kalrndn goruş bırbrrı rle çelrşmektedrr 5. Ydzar, 'Fızıksel bagrmlrlıgın kanserlı hastada sık gorulmemesının morfrnm devamlı verılmesrne baglı oldugu" ve "olumu yaklaşan hastada morfrnm bağımlılrk ozellrğrnr duşunmeden ve korkmdddn kullanrldbüpcegı" ıfade lennr kullanmışhr Yazar her ne kadar 5 maddede belırftığrm duzeltmesını yapmış ıse de bu cumlelpr üe esas fıkrını ortaya koymaktadır Bu cumle lerden anlaşılan, kanser dışı agrısı olan hasta yaşayacağı ıçm, morfm tedavisi kesıldıgınde bu hastada morfinrn bagımlrlık ozellığının goruleceğıdır Oysa klınrkte morfin ıle yapılan agn tedavisi agn geçtığınde hastalarda herhangı bır problem yaşanmadan ıahatlrkla son landırabılmektedıı Bu henı kanser dışı bu neden rle şıddetlı dgnsı olup da lyrleşen hastada hern de kanserlı olupta hastalığrnın ıyıleşme donemmp gırıp dğnsı yok olan hastada boyledrr Şıddptlı agnlı hastada fızıksel ve psıkolojık tutsaklrk oluşma rıskı fevkalade duşuktur (12000 hastadan 4 hdstadd gorulduğunu rlk yazrmda belırtmrştım) Şıddetlı organık agnnın Vdrlıgmın hastayı morfînın ıstenmeyen yan et krlennden koruyan en ıyı faktor oldugu trptan ılgılı kanadtının oluşmasma dayanak olarak verdıgı çalışmalar 1970 rle 1988 yrllan arasmda yapılmıştn Bu çdlrşmalar morfin hakkmdd fdrmakolojrk bılgırıın ve klrnık deneyımlerm gelrşım surecı ıçmde degerlendrrrlırse, yazarm halen suregelen mevcut kanaatrnı oluştura cak brlgı donemı ıle uyumludur Dr Tolunay kaynak olarak son 10 yüa aıt başka bır araştrrmacıya veya kendısrne art tek bır lıteratur gosterememıştrr Verılmış olan kaynaklardan da çalışmalann çogunun deneysel araştrrmalar oldukları anlaşrlmaktadır Zaten mesele de morfrnın klınrkte agnlı hastada farklı etkı gostermesıdır Bu farkı da brlrm dunyası ancak 90'lı yülarda saptdyabrlmıştır 9. Dr Tolunay, Verdığrm kaynaklardan bazısmda "morfrnm kanser dışı agnlarda kullanrlmasınm değrl kullanılmdmdsrnın tavsıye edrldrgı"nı rlerr surmekte ve hatta ' verdrğım kaynaklan okumadıgrm"ı ıddıa etmektedır Anlaşılan o kı Dr Tolunay kaynaklann bazılarmı dıkkatlı okumamış veya kendı anlamak ıstedrğı şekılde yorumldmıştır Bu kaynaklarda morfinm kullanılmaması değıl morfin tedavısıne başlanırken dıkkatlı ozenlı, seçıcı karar venlmesı gerektrğı vurgulan mıştır Fevkalade dognı bulduğum bu yaklaşımm uzermde durmak rsterrm Morfin tedavisi çok koky gorulmesme ragmen, bılgı ve deneyım ısteyen, mce aynntılan olan uzmanlrk ışıdır Her tıp mezununun yapabrleceğı veya sorumluluğunu alabrlecegı brr tedavr değrldır Hastalarda morfm uygulamak, deneysel olarak morfm ıle çalışma yapmaya benzemez Ağrı tedavisinde morfin kullanımı tartışmasmda Cankat lolunay'a yanıt.... son 10 yıldır kabul edılen bır gerçektır 6. Agrısız ınsanda ve kanserlı hastada toleransrn goruldugu kesrndır Ancak sabıt se yırlı şıddetlı kanser dışı ağrıda morfm uygu lanmaya başlandığından bu yana, doz drtınmının çok uzun suıedpn sonra gerektığı gozlen mrştır Bunun uzerme son yıllarda agnlı hasta da tolerans kavramı da tartrşılrr olmuştur Kanserlı hastada dozun hızla yukseltılmesı gereğının (tolerans) hastalıgm ılerlemesme paralel olarak, dğnnrn artışı nedenıyle olduguna daır cıddı şupheler gelışmıştır Bu konu henuz tam açıklıga kavuşmamrştır Dr Tolunay bır farmakolog oldrak yazı smda frzrksel bagımlrlık, psışrk bagımlrlık ve tolerans kavramlannrn tanımlamalannı klasrk farmakolojrk bılgrler ışıgrnda gayet ıyı yapmaktadrr Ama yazıda, organık şıddetlr agıınrrı varlığında kullanrlan morfrnm, bu ozellrklerınm değısebıleceğınden hıç soz etmemektedrr 7. Yazar, 'Morfm benzerı ılaçlann faydalan yanrnda vucudun rmmunolojık mekanrz malannı bozduğunu bıldrren çalışmdldrın var oldugunu' behrtmektedrr Yazann bu goruşune katılıyorum Ancak bır kJrnrsyen daıma, ılaçlann fayda ve zararlannı tartarak tedavıye başlama karan alır Agn tedavisinde de bu boyledrr Gunumuzde ka bul edrlen, şıddetlr agnnrn vucudun pek çok onemlr srstemıne (dolaşrm sıstemı, endokrın sıstem vb) buyuk olçude zarar verdığıdır Za ten, morfin gıbr guçlu bır ağrı kesıcının kullanılma sebebı de, vucudu ağnnın kotu etkılerrn den konımdktır Morfînın ımnun srstemı bozarak verdığı zararın ağnyı geçırerek sağladığı faydadan daha fazla olduguna daır kesrn bır kanıt henuz yoktur 8. Dr Tolunay'm konu ıle 10. Yazar "Dığer agn kesıcrlerle çok ucuza tedavı edılebılecek agnlann çok pahalr agn kesıcıler ve yontemlerle teddvısının teşvrk edrldıgı ve doktorlann da çrkar ıçm çogunlukla gerekmedrgı hdlde bu uygulamaya katrldıklannı" ıddıa etmektedrr Herhalde ben de Dr Tolunay'a gore bu gruba gmyorum b , bana hıtaben yazdığı cevap dıye nrteledrgr yazrsmda salt bılrmsel tartışdcağı yerde, bu konuya genrş yer vermrştrr1 ' Dıger ağır kesıcıler" dıye soz etügı agn kesıcıler Dunya Saglrk Orgutu'nun (DSO) meıdrven tedavr prensrbrnde l'ıncı ve 2'na basamakla yer alırlar Morfinm yerı 3'ncu ve son basamaktadır Merdıven prensıbme gore once bu rlaçlar denenrr, fayda getrrmedrgı saptamrsa morfin kullanrmı gundeme gelrr Guçlen nedenı rle Dunya Sağlık Orgutu'nun de l'rncr ve 2'ncı basamağa koyduğu dıger agn kesıcıler agn tedavısınde morfrnm yerme kullanrlamazlar Kronık ağnda ılk basamaklar atlanarak da morfin tedavısme başlanamaz Doktor, Tolunay'm ıddıa etnğı gıbı çıkar ıçm morfine başlasa bıle hasta sedasyon vb yan ptkılen tolere edemez Kaldı kı hıçbır meslektaşrmın da yazdrm ılerı surdugu gıbı yererz uygulama ya pacdgma da manmıyorum 11. Yazar, "doktorların çrkarlan ıçm, morfinı çok pahalı yontemlerle uyguJanidyı tercrh etmekte ve hangı hastdlara hakrkaten gerektıgı ıçın pompa tdkıldığmı hangı hastala ra DSO nun basamak tedavısrnın uygulandığı nı bılmek ıstedıgını" belırtmektedır Morfin uygulamanın tek yolu pompalar değrldrr Algolojıde morfinm ne zdman uygu lanması geıektıgı basdmaklandığı gıbı morfinı uygulama yolları da basamaklanmıştır Hk basdrnakta oral morfin (tablet şeklmde) kulld nrlrr Morfin tablet formunda ulkemızde mevcuttur Oral yoldan verılen morfm ıle agn tedavisi etkm bır şekrlde rahatlrkld yaprlır Oral morfin tedavrsı yapılamıyorsa veya yetersız kalıyorsa spmal (bolgesel) uygulama gundeme gelrr Spmal uygulama basıt kateter srstemlerı ıle veya bahsedrlen pompdldr ıle yapılabılır Dr Tolunay ın ıddrdlarını şahsrm adma kendı rakdmldnmı vererek yanıtlayabrlrrım Uygulamalanm konuşmacı olarak katrl dıgım bılrmsel kongrelerden, yazdıgım bılımsel makalelerden Algolojı ve Anestezıyolojı camıasmda ve mensubu olduğum Istanbul Uraversıtesı Cerrahpaşa Tıp Fakultesı'nde yakından büınmektedır En buyuk referansım da 8 yrllık anestezryolojı eğıtrm ve deneyımınden sonra uzmanlrk dalrm çerçevesmde tam gun gorev yaptığrm fakultemm Agrı Brlım Dalr'nda 13 yrl ıçmde hızmet verdığrm 10608 hastadır Bunun 1766'sı amelıyat sonrası agnlı olan hastalaıdır Kronrk ağnlı hasta sayım 8842'dır Bunlar ıçmde 3754'u kanser agnlı 5O88'ı kanser dışı ağnlıdır Kanser drşı ağnlı hastalardan spmal morfm uygulama yaprlan hasta sayısı 157'dır Hepsmde de basıt ve ucuz kateter sıstemı kullanılarak morfin uygulanmıştır Hıç bırınde pompa kullanılmamıştır Kanserlı olup da spmal morfinrn pompa rle uygulanma zorunluluğu doğan hasta sayısı 3754 hasta ıçmde 11 dır Bu pompalar da mekanık pompalardır Bu rakamlar sanıyorum Dr Tolunay'm one surdugu rlışkıler yumağrnm şahsrm ıçm ne kadar geçersrz olduğunun kanıtıdrr Yazıda bu yonde yapılmış hayalr suçlamalan brr gaf olarak değerlendınyorum Bu konuda kamuoyu onunde başka tartışmaya gırmeyeceğmr ancak bılımsel platformlarda tarıışacdğmı" belırtmektedır Bu konuyu basma rlk yansıtan kendısıdır Son yazısrru, hem bılrmsel çelışküerını ortaya koyma gereklrlığrnı meslekı sorumluluğum olarak gorduğumden, hem de haksız suçlamalarına cevap hakkımı kullanmak uzere yanıüadığımı brlmesmı ısterım En tasa zamanda bılrmsel platformda da bu konuyu tarüşma ısteğmde ve beklennsınde olduğumu brlmelıdır Prof.Dr. Işık Aydınlı Cerrahpaşa Tıp Fakultesı Ağn Brlım Dalı Başkanı Kdynaklar 1 FreyeE Opıodıe ın der Medızın Spnn ger Verlag, Berlın 57, 1995 2 Monlm DE Medıkal Management of Chronıc Nonmalıgnant Paın, Paın 1996 An Upddted Revıevv J N Cdmpbell 1ASP Press, Seattle485, 1996 3 Sorge j Medıkamentose Schmertzherapıe Lehrbuch der Schmerztherapıe, M Zenz 1 Jurna, VVıssenschaftlıche Ver ldgsgesellschaft, Stuttgart, 269, 1993 4 Twycross RG Opıoıds Textaook of Paın PD Wall, R Melzack. ı Basım Chruchıll üvıngstone, Edınburgh 943, 1994 5 VVıebalck A Zenz M Opıoıd Trcatment of Patıents Wıth NonCancer Paın 5 th European Socıoty of Arıaesthesıologısts Annual Congress Lnusanne 3 6 May 199/ 630/22