Catalog

25 ARALIK 1991 DİZİ-RÖPORTAJ CUMHURİYET/7 TÜRKİYE'DE ÇAĞDAŞ TIP M U R A T A R I N Genetik yönü var, virütik özelliği söz konusu, binlerce girdisi olan çevreseletkenlerdeişin içinde... Ama bilim kanserden ölümü biryazgı olmaktan çıkaralı çok oldu. Bazı türlerinde ölümün durdurulamayan ilerleyişiyüzde olarak daha ağır bassada kanserin kesin yenilgisi, baskın eğilim olarak yükseliyor. Bilim, kanseri çeşitliyok ediciyöntemlerle kıskaca alıyor. Bazı türlerindeyaşama şansıyüzde 80'leri aştı. Bilim, moleküler düzeydeki çalışmaları ile bu tür ölüme kesin darbesini vurma aşamasmda. ın •#undan otuz kırk yıl önce, kanser şifa balmaz, bu nedenle tedavide yapılacak çabalartn karşılıgım bulmadığı bir hasta- lıktı. Bugün bu durum büyük ölçüde değiş- miş bulunuyor. Artık hastaya kanser tanısı konması bir ölflm fermanı değil. özellikle erken tanı konmuşsa, tıbbıo hastanın ta- mam«n iyiieştirilroesi konusunda yapabile- cek çok şeyi >ar." Bu sözler Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nden Prof. Dr. Uğur Der- man'a ait. Gerçekten de bugün. çok çeşit- li türleri olan kanserin kesin tedavisi bu- lunabilmiş değil, ancak her geçen yıl sağlanan gelişmeler bu amansız hastalı- ğın tedavısinde yapıtaşlannı oluşturuyor Kanser tedavısinde başarı değişiyor DERİH6.9-* LARENKS H6.8 LÛSEMI %5.5 MİDE %W.3 -< hff — •AĞIZH4 — V — • LENFOMA H8.9 BRONŞ- AKCIĞER % l i KOLON- REKTUM %* f - — • PROSTAT H5.6 Erkeklerde ensıkgörûlen kanser türleri DERİH5.5 -< BRONŞ- AKCIĞER%5.3 MİDE%7 RAHİMH9.8 —>- • AĞIZKZJ — 4—•MEMEH11.8 — • KOLON- REKTUM%S.5 Kadınlarda ensıkgörülen kanser törteri marlanna ılaç verilerek tedavi uzun süre- dir uygulanıyor. Türkiye'de ise. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Ser- visi'nde kısa bir süre önce izole organ perfüzyonu adlı bu yöntem karaciğer tü- mörlerinde uygulandı. Prof. Dr. Muttalip Ünal bu yöntemle tümörlü bölgeye yük- sek dozda ilaç verilebildiğini söylüyor. •*tlaç etkinliğini kanserli bölge üzerinde gösterdikten sonra, ilacın büyük bir bölü- mü geri alrnarak vücut yan etkilerden kur- tarılıyor." Bundan bir sonraki gelişme, belirli bir organa değil, belirli bölgede bulunan bir tümöre atardamar içı perfüzyon şeklinde kemoterapi yapılması. Bu tedavinin uy- gulanması yönünde çalışmalar Onkoloji Enstitüsü'nde (Çapa) sürdürülüyor. Kemoterapidekı bir diğer yenilik neo- adjuan uygulamalar. Adjuan uygulamala- ra bundan yirmi yıl önce başlanmış. Bu- gün standart rejımler yerleşmiş bulunu- yor. Adjuan kemoterapi, asıl tümörün organızmadan lokal tedavi yöntemleriyle (yani cerrahi müdahele ya da radyotera- piyle) uzaklaştınlmasından sonra, lokal nüksleri ve metastaz riskini azaltmak amacıyla yapılan tedaviye deniyor. Bu te- davi, hastalann hem sağlıkh yaşam süre- lerini, hem de genel yaşam sürelerini uza- tıyor. Neo-adjuan kemoterapideyse, ameliyat yapılamayan vakalarda, önce kemotera- Batı'daüçtebir,bizdebeştebirve olanaklann artması tedavilenn başan- ya ulaşmasında süreklı katkıda bulunu- yor. Artık akut lenfoblastik lösemi, hodg- kin lenfoması, büyük hücreli lenfomalar. seminom tipi testis tümörleri ve koryo- karsinom tipi tümörlerde yüksek oranda iyileşme sağlanabiliyor. Bugün kanser tedavısinde en çok üze- rinde durulan nokta erken tanı. Prof. Derman bu konuda toplumun eğitilmcsı gerektiğinı vurguluyor. "Kanserin erken tanısına ne zaman inanırsınız? Bu tanı konduğu zaman, hastalığın şifa bulabilece- ğini bilirseniz. Yok zaten şifa bulınaz bir hastalıksa, erken tanının hiçbir önemi kal- mayabilir. Artık toplumun kanseri bir ölüıtı fermanı gibi düşünmemesi lazım. Er- ken yakaladığımız zaman hakikaten başa- nlıyız." Kanserin erken tamsında ve etkin bir biçimde tedavisinde teknolojinin de ..önemli bir payı var. örnegin I978'de "'Tûrkiye'yc ilk kez gelen bilgisayarlı to- tnografı gereci bugün her yerde bulunabi- liyor. ABD'de deneme aşamasmda olan manyetik rezonans gereci bile bugün Tür- kiye'de dört-beş merkezde var. Prof. Derman bu görüntüleme yöntem- lerinin tanıda kolaylık sağlamanın ötesin- de yararlan olduğunu söylüyor. "Tanı konduğu anda hastalığın hangi dönemde olduğunu daha kesin görebiliyoruz. Böyle- ce tedaviye nasıl başlayacagımıza daha iyi karar verebiliyoruz. Ilaçla mı başlasak, yoksa cerrahiden sonra bir ilaç desteği rai versek, yoksa radyoterapiyle başlayıp son- ra cerrahiye mi gitsek gibi tedavi imkan- larını daha doğru tayin etmemizi sağlıyor. Bunun yanı sıra, tedaviye başladıktan son- ra, bunun iyi sonuç verip vermediğini izle- yebiliyoruz. Hem görüntüleme. hem de bi- yokimya ölçümleri sayesinde elimizde çok daha gelişmiş olanaklar var." Başarı ne ölçüde? Peki kanser tedavisinde başan ne ölçü- de? "Sağlık hizmetlerinin genel bir sigorta şemsiyesi altında olduğu ABD, İngiltere gibi ülkelerde erken tanı olanağı fazla ol- duğu için, bugün kanser tanısı konan üç vakadan biri şifa bulu\or. Sağlık hizmetle- ri bu kadar düzenli oİmavan ülkelerde ise bu oran beşte bire yükselmiş. öbür dört vakada ise süreyle kısıtlı iyileşmeler sağla- nıyor; bu durumda hasta tam şifa bulamı- yor, nonnal yaşantısına tam olarak döne- miyor." Bugün ülkemizde dünyanın en iyi mer- kezlerinde yapılan tedavi aynen yapılabi- liyor. Etkin tüm kanser ılaçlan ülkemizde var. Sorun kanser tedavi merkezlerin ye- terli sayıda ve istenılen yaygınlıkta olma- ması. .s_r , Kanser tedavisinde ilke öîarâiT'EîfbjîT'; edilen bir önemli nokta var. Artık değişik uzmanhk dallannın birlikte uygulanması gerekiyor. Cerrahi, kemoterapi, radyote- rapi ve immünoterapi disiplinleri birbirle- riyle bağlantılı olarak uygulanıyor. Örne- ğin bir cerrahi müdaheleyle tümörün alınmasından sonra hasta yakın takibe alınıyor, radyoterapi ve kemoterapi tam iyıleşme sağlanıncaya kadar sürdürülü- yor. Kanser cerrahisindeki yenilikler, vücut bütünlüğünün Sağlanmasma yönelik giri- şimler. Bunun en yakın ve en somut örne- ği meme kanseri. Bugüne kadar ameliyat- la tüm meme çıkartılıyordu. Artık Ölüm nedenleri (19SD 0-1 yaş gnıbu hariç Tüm difier nedenler Kazalar Kalp ve damar hastalıkları Serebrovasküler hastalıklar Enfeksiyon hastalıkları kemoterapinin ve radyoterapinin katkıla- nyla meme koruyucu ameliyatlar yapılı- yor. Dortte tiç vakada memenin tümünü alma gereği ortadan kalktı. Amaç yalnız- ca tümörün çıkanlması ya da tümörün çevresindeki dokuyla birlikte çıkanlması. Önce ilaç tedavısiyle tümör küçültülü- yor, sonra cerrahi müdahale yapılıyor. Prof. Derman bu gelişmeyi ellenndekı si- lahlann güçlü olmasına bağlıyor: "Meme hayati bir organ olmadığı için, kanser gibi bir olayda estetik kaygıyı arka plana atı- yorduk. Ancak kendimize olan güvenimiz estetiğe bile öncehk vennemizi raümkfin kılıyor." Kanser tedavisindeki ilk uygulamalar- da. hastalık çok erken yakalanırsa. cerra- hi müdahaleyle kanser dokusu çıkartılı- yor ve sonra ışın tedavisi yapılarak hasta bırakılıyordu. Başlangıçta ilaç tedavisi çok sınırlı kanser türünde başanlı olu- yordu; ancak bu başarılar ilaç geliştırıl- mesi konusundaki çalışmaları yoğunlaş- tırdı. tlk başlarda 3-4 sitostatik (kanser hücresini öldürücü) ilaç varken bugün bu sayı 100-120 etkin ilaca kadar yükselmiş bulunuyor. Ancak ilaç tedavisinin olumsuz bir ya- nı var. Kemoterapi bir yandan tümör hücrelerinin çoğalmasını engellerken. öte yandan normal dokulara da hasar veri- yor. Hatta bu yan etkiler nedeniyle bazı hastalar ilacı bırakabiliyorlar. Bu etkileri önleyici ilaçlar hızla gelişiyor. tstanbul Cniversitesi Tıp Fakültesi On- koloji Enstitüsü'nden Doç. Dr. N. Faruk Aykan. ilaç tedavisindeki gelişmeleri dört maddede toplayabileceğimizi söylüyor: Bunlardan ilki büyüme faktörii adı veri- len büyüme hormonlannın moleküler düzeyde yapılan çalışjnalarla ılaç balinp getirilmesi. Böylece. bugün daha yüksek ilaç dozu uygulanabiliyor. örneğin ke- mik ıliği hücrelerini uyaran büyüme fak- törlerinin verilmesiyle toksisite yapan ilaçlann yan etkileri baştan önlenebili- yor. Bu şekilde, sitostatik (hücre öldürü- cü) ilaçlann akyuvarlan azaltması engel- leniyor. Prof. Derman, ilacın dozunu arttırdıklan zaman en çok korktuklan ve karşılaştıklan olayın, kemik iliği hücrele- rinin zarar görmesi, hastanın alyuvarlan- nın ve koruyucu akyuvarlarının hayatta kabil olmayan seviyelere düşmesi oldu- ğunu söylüyor. "Son beş-altı yıl içinde, bu hücreler azaldıkları zaman bunları veni- den çoğaltacak faktörler bulundu ve ilaç haline getiriMi. Son iki-üç yıldır, yüksek doz vermekten daha az çekinir hale gel- dik." Kemoterapideki ikinci önemli yenilik, ilaçlann bulantı ve kusma gibi yan etkile- rine karşı serotonin antagonist adlı bir grup ilacın geliştirilmesi. Son yıilara ka- dar kullanılan bulantı önleyici ilaçlann da yan etkileri görülüyordu ve yeterince etkili değillerdi. Bugün. ondansetron ve tropisetron gibi bazı ilaçlar özellikle ila- cın alınmasından sonraki ilk 24 saat için- de görülen bulantı ve kusmayı büyük öl- çüde önlüyor. Üçüncü gelişme ilaç direnci konusunda. Sitostatik ilaçlara zamanla direnç gelişi- yor ve ilaca artık yanıt alınamıyor. Son on yılda, ilaç direncinin tamsında ve me- kanizmalannın anlaşılrrtasında büyük ge- lişmeler oldu. Doç. Aykan, ilaç direnci- nin tanınmasının hastaya ısrarla aynı ilaçlann verilmemesi ve yeni bir kemote- rapi şeması oluşturularak bunun uygu- lanması açısından çok önemfi olduğunu söylüyor. "Lüzumsuz ycre hastaya aynı ilacın verilmesinde hiçbir anlaın yok. Bu durum, hastanın ve yakınlarının ekonomik yönden de sarsılmaİarına yol açıyor." Bu dırencın kınlması açısından da dünyada birtakım ilaçlar denenerek çalışmalar sürdürülüyor. Doç. Aykan, Onkoloji Enstitüsü'nde pek çok ilacın deneme ça- lışmalanna başlayacaklannı belirtiyor. Kemoterapideki bir ötekı yenilik de uy- gulama teknikleri alanında Bugün sitos- tatik ilaçlann atardamar yoluyla sistemli olarak verilmesi yeni bir tedavi olarak gündeme girdi. Gerçi, belirli organ da- pi yapılarak tümör hacmi küçültülüyor ve böylece ameliyat yapabilme olanağı sağlanıyor. Bu tedavi bugün meme kan- serinde uygulanıyor. Doç. Aykan, ameli- yat yapılabilen ama meme koruyucu cer- rahi yapılamayan büyük tümörlü vakalarda, kemoterapiyle tümörün iki santimetrenin altına düşürüldüğünü, böylece koruyucu cerrahi yapılabildiğıni söylüyor. Immünsoterapide yenilik Vücudun bağışıklığını. yani savunma gücünü arttıran immünoterapi tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılmıyor. İmmünoterapının kanser tedavisinde uy- gulanılmasının temelinde. genetik mü- hendislik yöntemleriyle. rekombinant DNA teknolojisiyle pek çok bağışıklık maddesinin sentez edilip interferon, in- terlökin gibi ilaç haline getirilmesi yatı- yor. Tümör hücresini organizmada tamya- rak yok eden hücreler Var. Bünlara ','aö;1 ^ ğal katil 'hücreler" denfyor. Ayncâ.'tû-" mör dokusu içinde yer alan tümör ınfiltre edici lenfositler (TİL) ve lenfokin- lerin aktive ettiği öldürücü hücreler (LAK) organizmada bulunuyor. İmmü- nologlar bu hücrelerin doğrudan doğru- ya tümör bulunan bölgeye verilmesi ya da organizmada bulunan bu hücrelerin aktivasyonunu sağlayıcı tedavi yöntemle- rinin geliştirilmesi için yoğun biçimde ça- lışıyor. Bunlar, lusa bir süre sonra kanser tedavisinde rutin uygulamalar arasına gi- rebilecek. YARIN.^-ORGAN NAKİLLERİ kanseriniyenenhastaanlatıyorIradan tam 15 yıl geçti ama hâlâ 'onu yendim' diyemi- yorum." Bu sözler N.B'ye ait. Şu an 56 yaşında ve yendiğine bir türlü inanamadığı kanserin tek göğsünü almasına rağmen hem direnci hem bilgisi o günlere. yani 15 yıl öncesine göre çok daha güçlü . Göğsündeki o mi- nicik yurnru ile ilk tanıştığı gün teşhisi kendisi koymuş, kanser. O günü şöyle anlatıyor N.B. "Sol göğsümde sertliği his- settigimde "kanser" olduğumu anlamıştım. Önce "niçin ben" diye düşündüm. Kendimi çok çaresiz, mutsuz ve yapayalnız hissettim. Şimdi hatırlamak bi- le istemediğim korkunç bir ge- ceden sonra Cerrahpaşa'da On- koloji servisine gittım. Orada kernoterapi gören hastalarla, kar.serli minicik çocuklarla tâ- nışum ve yalnız olmadığımı anlıdım. O gün orada, bugün baalanyla hâlâ devam eden dostluklar kurdum. Sonrası muayene, biyopsi, tahliller ve teşhis: Tanısı erken konmuş kanser." • Peki ya sonra? Doktorlanm hemen ameli- yat dediler. Yaşamayı o kadar çok istiyordum ki memesiz kal- manın ruhsal etkisi ne olur. düşünmedim bile. Çok yoğun şama şansımın arttığını hisse- diyordum. • Memesiz yaşamak sizi nasıl etkiledi? Benim için önce yaşamak ge- liyordu. O dönemde memesiz kalmayı sanınm sorun yanma- dım. Ama sorun olduğu za- manlar da oldu. Sütyen içine doldurulan pamuklar, kolu- *Sağlığım çok iyi Ama kanser korkusunu hâlâ yenebümiş değilim bir şekilde duygusallığı yaşadı- ğım günlerdi o günler, umut ile çaresizliği. güven ile kuşkuyu birlikte yaşıyordum. Ameliyat sonrası Ingiltere'de devam eden radyoterapi seanslannda doktorlann pülen yüzünde ya- mun hep alıştığı yere göğsüme değil de sanki ciğerime deği- yormuş duygusu, sol kolumun şişmesi, koltuk alumdaki çekil- me hissi bunlar hep memesizli- ğimi hatırlatan olaylardı. Ama beni asıl etkileyen "kanser" ke- limesinin ruhsal dünyamda bı- raktığı izlerdi. Kalabalıklar içinde fısıltıyla söylenen "kanser" sözcüğünü bile duyabiliyordum. Kanser hakkında doymak bilmeyen bir öğrenme arzusu oluştu. Ki- tap, dergi, gazetelerdeki bütün bilgi ve yeni haberleri okuyor- dum. Bu arada çevremde kan- serle yüz yüze gelmiş ya da ya- kınlanndan birini bu hastalık yüzünden kaybetmiş birçok insanm bulunduğunu gördüm. Her okuduğum ölüm ilanında "amansız hastalığa kurban gi- den" insanlan tanıyıp tanıma- dığımı araştırdım. • Şimdi sağlığınız nasıl? Kont- rollerinizi oluyor musunuz? Sağlığım çok iyi. Ama "kan- ser" korkusunu hâlâ yenebil- miş değilim. Doktorlar artık iki-üç yılda bir yapılan check- up'ın yeterli olacağını söylü- yor. Ama ben her yıl iki kez devamlı kontrollerimi oluyo- rum. Uzmanlar, kanserli hastanın ruhsal bakımdan güçlü olması durumunda hastahgı yenme şansının da büyük ölçüde arttığının belirlendiğini söylüyorlar. Ruhsal bakımdan iyi bir konumda olmak için slogan: Çaresizlik. yalnızlık duygulanna kapılma'.. I'ROI . I)R. DINCF.R FIRAT DOC. DR. SEDAT OZKAN Nitelikli merkezler çoğalmalı B'ugun r rürkiye*deher dokuzkişıden birinin ölüm nedeni kanser. Hacettepe Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü'nden Prof. Dr. DinçerFırat, ülkemizde b>ıgün birçok hastalığın kontrol allına alnmış olduğunu, ortalama ömrün ve soıyoekonomik düzeyin yükseldiğini, bvıunla birlikte artan çevresel kanser ys>ıcı etkenler nedeniyle kanserin daha sı 1 görûldüğünü belirtiyor. "1965 yılına kjiar öJöra nedenlen arasında uçüncü sırayı alan kanser ölümleri, 1980'den itibaren. bir yaşın üstündeki ölüm nedenleri arasında ikinci sırayı almıştır. Günümüzde Türkiye'de kanserden standart ölüm hızı 100 bin nüfusta 75'e ulaşnnştır." Diğer birdeyişle. ülkemizde yılda 40 bin kişi kanser nedeniyle yaşamını yitiriyor. 1965'te her 12 ölümden biri kansere bağlı iken, 1980-85"te bu oran onda bir, 1990'da ise 9"da bir olarak belirlendi. Prof. Fırat, çeşitli verilerin Türkiye'de her yıl 80-100 bin kişınin kansere yakalandığını gösterdiğini söylüyor. "Başka bir deyişle, ülkemizde her beş kişiden biri tüm >aşamı süresince kanser türlerinden birine yakalanma riski ile karşı karşıya bulunuyor" Ülkemizde, önceki yıllarda teşhis edilen hastalarla birlikte ortalama 200 bin kanserli hasta sağiık hizmeti bekliyor. Ancak bu hizmet verilcbiliyor mu? Prof. Fırat, ülkemizdeki kanser teşhis ve tedavi imkSnlannın nitelik bakımından yurt dışındaki merkezler düzeyinde olduğunu belirtiyor. Bununla birlikte, bu imkânlar yalnızca birkaç merkezde bulunuyor ve yeterli sayıda hastaya hizmet veremiyor. "Her bir milyon mıfusa bir kanser teşhis ve tedavi merkezi öngörülürken, Türkiye'de bu hizmeti tam olarak verebilecek merkez sayısı onu aşmıyor. Geniş kapsamlı, kanser araştırma. eğitim ve tüm hizmetlerini bünyesinde toplayacak merkezler ise her beş milyon nüfusa bir olarak planlanırken, ülkemizde böyle iki merkez öngöriilmüştür ve bunlarda henüz gelişmelerini tamamlamaktadırlar." Hasta güçlü olmak zorunda IstanbulTıp Liyezon Psikiyatri Bölüm Başkanı Doç. Dr. Sedat üzkan, kanser hastalannın yaşadıkları psikolojik durumu şöyle anlatıyor: Kanser tıbbı-fizikscl bir hastalık olmanın yanında. psıkiyalrik ve psikososyal rahatsızlıklann sık görüldüğü bir tablodur. tnsanda bir kriz lepkisine yol açar ve insan varlığına, varoluşuna ilişkin sorunları gündeme gctirir. Korku, umutsuzluk, çaresizlik. dayanılmaz ağrılar. terkedilme, ölüm duygu ve tepkilerine yol açar. Hasta için kanser, organik bozukluk olmanın yanında ruhsal, sosyal, ailesel. psikososyal. psikoscksüel yaşantıyı etkileyen bir kimlik ve varoluş krizidır. Kaygı, depresyon, kızgınlık, inkâr, düşmanlık suçluluk, bağımlılık, çocuklaşma gibi çeşitli davranışsal tepkiler getirir. Kanser hastalarında en sık organik bcyin sendromu vedepresyon gelışır. Değişik evrclcrde farklı olmakla birlikıc % 30-48 olguda depresyon görülür. Kaygı, organik ruhsal bozukluk. uyum • güçlüklcri. ledaviyi reddetme. inkâr, tıbbı bakım vc psikiyatri ışbırliğı gercktiren sorun alarılarıdır. Bu hastalardakı ruhsal bo/ukluklann erken tanısı vc doğru izlenmesi. hastanın genel sağlığı. uyumu, yaşam kalitesi, tedavi komplikasyonlarının azaltılması ve hastalığın seyri açısından önemlidir. Psikiyatrik tedavi ve bakım. tıbbi bakım ve tedavi ile birlikte yürütülmelidir. Bu işbirliği klinik katkı potansiyelinin yanında, onkoloji servislerinin iş yükünü azaltacaktır. Kanser tanısının ilke olarak hastaya söylenmesi gerekir. Temel soru, söyleyip söylememe değil, nasıl söylemektir. Umudu yok etmeden, hastanın gerçeği kabul etmesi sağlanmalıdır. Aslında. zaten psikolojik olarak gerçeğin inkâr etme ihtiyacını yaşayan hastalar tanı söylense de, soylenmese de inkâr edeceklerdır. Hastanın içinde bulunduğu duruma alışması için yardımcı olunmalı.