Katalog

Ne Biliyoruz? 10 Evrim Araştırmaları CBT 1469/15 Mayıs 2015 11 Palyatif Bakım Prof. Dr. Coşkun Özdemir EVRİMİN BİZE ATTIĞI KAZIKLAR Bu hastalıklar insanoğlunun evrim karşılığında ödediği bedellerdir. Avcıtoplayıcı atalarımızda bunların hiçbiri görülmüyordu. Homo sapiens’lerin 10.000 yıl önce yerleşik düzene geçip çiftçilik yapmaya başlamasıyla bugün mustarip olduğumuz bu hastalıklar baş gösterdi. Harvard Üniversitesi’nden Daniel Lieberman’a göre bunun nedeni kültürel evrimin biyolojik evrimden daha hızlı ilerlemesi ve doğal seçilimin bu uyumsuzluğu giderecek yeterli zamanı bulamamış olması… Obezite Kalp hastalıkları Bel ağrısı Diyabet Ayak mantarı Bazı kanser türleri A yakkabı giymek, okumak ve oturmak. Modern yaşamın bu vazgeçilemez alışkanlıkları pek çok hastalığın kaynağı.. Harvard Üniversitesi’nden evrimsel biyolog Daniel Lieberman’a göre vücudumuz ayakkabılar, kitaplar ve yumuşak sandalyeler için tasarlanmış değil. Gereğinden uzun oturduğunuzda bel ağrısı; gereğinden fazla kitap okuduğunuzda veya bilgisayar ekranı başında uzun saatler geçirdiğinizde göz bozuklukları; kapalı, dar ve topuklu ayakkabılar giydiğinizde ayaklarda mantardan nasıra çeşitli ayak sorunları sıklıkla karşılaştığınız sorunlardır. Öte yandan bütün bu sağlık sorunları, dünyanın gelişmiş ve gelişmekte olan bölgelerinde yaygın olarak görülen obezite, Tip II diyabet, osteoporoz, kalp hastalıkları ve çeşitli kanser türleri ile karşılaştırıldığında devede kulaktır. Bu ciddi hastalıkların bazı ortak özellikleri vardır: Hepsi kroniktir, enfeksiyon görülmez, yaşlandıkça şiddetlenir, kültürel faktörlerden yoğun şekilde etkilenir. Modern tıp bunların semptomatik tedavisini bulmuş olsa da çözümünü bulmuş değildir. Kaldı ki bu hastalıkların yol açtığı sakatlıklar ve ölümler sürekli olarak artış göstermekte.. Lieberman vücudun aksaklıklarını daha iyi anlamamız için evrimsel bakış açısının en doğru yaklaşım olduğunu ileri sürüyor. Lieberman bu yaklaşımı “UYUMSUZLUK KURAMI” olarak nitelendiriyor. Bu kuramı şöyle açıklayabiliriz: İnsanların en eski, maymuna benzer ataları küçük göçer grupları halinde meyve toplayarak ve avlanarak EVRİMSEL BAKIŞ AÇISI yaşıyordu. Afrika topraklarında milyonlarca yıl boyunca evrim, atalarımızın vücutlarının ve davranışlarının yavaş yavaş değişmekte olan çevresel koşullara uyum sağlamasını sağladı. İşte bu doğal seçilimdir. Rasgele ortaya çıkan yeni özelliklerin içinden işe yarayanlar benimsenir, işe yaramayanlar elenirken doğal seçilim, insanın hayatta kalmasını ve soyunu sürdürmesine yol açar. Ne var ki 10.000 yıl önce tarım icat olunca uyumun kaplumbağa hızındaki ilerlemesi tempoyu bozdu. Yerleşim alanlarında insanlar yeni yiyeceklerle, hastalıklarla ve adetlerle tanıştılar. Böylece avlanma alışkanlığının tarımsal faaliyetlere dönüşmesiyle uyumsuzluk ortaya çıktı. DEĞİŞİMİN HIZINDA ARTIŞ 250 yıl önce Sanayi Devrimi’nin başlamasıyla kültürel değişiklik iyice hızlandı. Bu süreçte vücudumuz ile çevre arasındaki senkronizasyon tamamen bozuldu. Lieberman sanayileşme ile birlikte obezite, Tip II diyabet, kalpdamar hastalıkları, osteoporoz, yüksek tansiyon, üreme ile ilgili bazı kanser türlerinin uyumsuzluğun bir sonucu olarak ortaya çıktığını ileri sürüyor. Benzer şekilde astım, alerji çeşitleri, kronik uykusuzluk, anksiyete ve depresyon, taban düşüklüğü, miyopluk ve bel ağrısı gibi şikâyetlerde de artış başgösterdi. Lieberman kültürel evrimin biyolojik evrimden daha hızlı ilerlemesi sonucu doğal seçilimin bu uyumsuzluğu düzeltecek yeterli zamanı bulamaması yüzünden bu hastalıkların ortaya çıktığına inanıyor. Ancak bu, insan türünün gerilediği veya zorlukla elde edilen büyük beyin veya yaylanabilir bacaklar gibi evrimleşmenin yarattığı avantajların değersizleştiği anlamına gelmiyor. Zaman içinde bu hastalıkların tedavisi için geliştirilen yöntemler Lieberman’a göre gözlükler veya ortopedik tabanlar gibi yalnızca şikâyetleri gidermeye yönelik, nedenleri ortadan kaldırmaya değil. Reyhan Oksay Kaynak: Discoven Mayıs 2015 P Bu sayfada görülen şekillerden yalnızca ilk üçü Darwinci evrimin ürünü, diğerleri Lieberman’ın uyumsuzluk kuramını yansıtıyor. Bunların içinde doğal çevreyle en uyumlusu Homo sapiens (Avcıtoplayıcı). Australopithecus afarensis Homo Erectus Homo sapiens (avcıtoplayıcı) Afrika’da 4 milyar yıl önce dört ayaklı, şempanzeye benzer hominid, küçük bir beyne ve geniş bir yüze sahipti. Bu insansı arka ayakları üzerine dikilerek yürümeye başladı. Yassı bir burun ve iri bir çene Kalın ve iri azı dişleri ve büyük çiğneme kasları sayesinde sert dalları ve kökleri parçalayıp yiyebiliyorlardı. İki Ayaklılık Yiyecek bulmak için uzaklara gitmek gerektiğinde A. Afarensis, iki ayak üzerinde yürümeyi dört ayakla koşmaya tercih ediyordu. İki ayağı üzerine dikilmek omurganın S şeklini almasına ve boynun dik tutulabilmesine yol açtı. Türümüzün bu erken üyesi 1.9 milyon yıl önce evrilmişti ve en az 1 milyon yıl yaşadı. Burnu basık ve çenesi küçük, kolları ve bacakları uzundu. H.erectus’un vücut planı çağdaş insanınkiyle aynıydı. Büyük beyin: Rölantide çalışırken bile enerjiye ihtiyaç duyan beyin artık bitkisel besinlerle yetinmemeye başladı. Dolayısıyla H. Erectus avcılığa başladı ve et tüketicisi oldu. Dış burun: Burun kanalı (nasal vestibule) olarak bilinen bu özellik H.erectus’un sıcak ve kuru iklimlere uyumunu kolaylaştırdı. Bilim insanları bizim türümüzün 200.000300.000 yıl önce ortaya çıktığını düşünüyor. Bu tür koyu renk teni, darkalçaları ve hızlı koşabilen ayaklarıyla önceki türlerden farklıydı. Ayrıca kafası daha yuvarlak ve yüzü beyninin altındaydı. Uzun ses telleri, oynak bir dil: H. sapiens ilk kez bir dil geliştirdi Atletik: Toplayıcıavcı döneminde türümüz bugünkü atletler kadar formundaydı. 10.000 yıl önce Yontma Taş Devri’nden Cilalı Taş Devri’ne geçişte Yeryüzü’ndeki tek hominin Homo sapiens’di. Bereketli topraklara yerleşerek tarım yapmaya ve hayvanları evcilleştirmeye başladılar. Lieberman’a göre avcıtoplayıcı yaşam tarzından yerleşik düzene geçiş ile birlikte bugün bizleri etkileyen tüm uyumsuzluk hastalıkları ortaya çıktı. Daha kısa: Avcıtoplayıcılara göre sağlıkları bozulan türümüzün boyu da kısalmaya başladı. Daha hastalıklı: Enfeksiyon hastalıkları, kalabalıklaşma ve bozuk hijyen koşullarıyla birlikte ortaya çıktı. Aileler daha fazla yiyeceğe kavuştular ancak aynı zamanda çocuk sayısı da arttı. Bunun net sonucu beslenmeyle ilgili stres etkisiydi. Kemik kayıtları kansızlık, beslenme bozukluğu ve diş çürüklerini işaret ediyor. Homo sapiens (çiftçi) Homo sapiens (endüstriyel/ endüstriyel sonrası dönem) Son 250 yılda ortaya çıkan kültürel değişiklikler bir önceki 250 yıllık değişimden daha fazlaydı. Dünya popülasyonu patlama yaptı, Yeryüzü kaynakları tükenmeye başladı. Daha küçük çene ve yüz: Tarım ve pişirme yemek yeme alışkanlıklarımızı değiştirdi. Yiyeceklerden enerji sağlamak için eskisi kadar çok çalışmak zorunda değiliz. Görme: Teknoloji yeni avantajlar ve konforlar sunarken, beraberinde yeni sıkıntılar da getirdi. Göz ve görme sorunları gibi... Bel ağrısı: Suçlu ilk başlarda belkemiğine aşırı yük bindirmeydi. Bugün bel kaslarını yeterince kullanmadığımız için benzer sorunlarla karşılaşıyoruz. Görece olarak daha az kıllı Bilim insanları H. Erectus’un milyonlarca ter bezi sayesinde sıcakta ter dökerek rahatladığı kanısındaydı. Enerji deposu: H. sapiens enerjiyi yağ olarak depolayacak bir sisteme sahipti. Şeker ve yağlara olan tutkumuzun başlangıcı bu döneme dayanıyor olabilir. Daha açık ten: Homo sapiens Avrupa’nın kuzeyine doğru ilerken, ten rengi açıldı. Böylece güneş ışığına tepki olarak daha fazla D vitamini üretebildiler. Ayaklar Ağaç dallarında sallanabilme yeteneğine sahip olmasına karşın, ayaklar esnekliğini yitirmişti. Ayak başparmakları iri ve tabanında kemerleşme başlamıştı. Üreme döngüsü değişiyor: Modern kadın ömrü boyunca 400 kez adet kanaması yaşar. Oysa avcıtoplayıcı döneminde bu sayı 150 idi. Kümülatif olarak üreme hormonlarına daha fazla maruz kalma H. Sapiens’in meme, yumurtalık ve rahim kanseri riskini arttırıyor. Ayak sorunları: Sürekli ayakkabı giymemize bağlı olarak ayak mantarları ve taban düşüklüğü riski artıyor. İri dizler ve bilekler, kavisli ayak tabanı Bu özellikler koşma ve yürüme sırasında ortaya çıkan kuvetlerle baş etmeye yarıyor Uyumluluk: Bu en önemli özelliğimizdir. Atalarımız Afrika’dan 50.000 yıl önce çıkmış ve gezegen üzerindeki yaşanabilir tüm mekânlarda yerleşmiştir. Daha az atletik: Hareketsiz yaşam daha az enerji gerektiriyor. Dolayısıyla kıtlık zamanları için vücudumuzda biriktirdiğimiz yağların işlevi kalmıyor. Sonuç: Obezite, diyabet ve kalp hastalıkları.. alyatif bakım bizim ülkemizde pek aşina olmadığımız bir kavram. O da yaşam kalitesi gibi gelişmiş ülkelerde geçerli olan, kapsamı genişletilerek uygulanan bir sağlık hizmeti. Tedavi edilemeyen çok sayıda hastalık var. Hastanede yapılan incelemeler, çeşitli tetkik ve araştırmalar sonucu tedavisi olmadığına ve hele ölüme götüren bir hastalık olduğuna karar verildiği ve bu üzücü sonuç hasta ve aileye açıklandığı zaman doktorun, tıbbın sorumluluğu sona mı ermeli? Ailenin hastası ve sıkıntıları ile baş başa bırakılmasını olağan mı karşılamalıyız? İşte rehabilitasyon gibi palyatif bakım gerekliliği de böyle soru ve sorunları karşılamak için ortaya çıkmıştır. Her ülkede böyle yüz binlerce hasta bulunduğu çok açık. Palyatif bakım özellikle ve öncelikle kanser vakaları için ortaya çıktı. Buna çok ağır bir prognoza sahip bir kas hastalığı olan ALS amyotrofik lateral skleroz eklendi. Dünya Sağlık Organizasyonu tanımını şöyle yapıyor: Hastalığı şifa sağlayacak tedavilere cevap vermeyen hastaların total aktif bakımı. Burada asıl hedef hastanın ağrı ve benzeri semptomlarını solunum, yutma yetersizliklerini kontrol altında tutmak ve aynı zamanda psikolojik, sosyal, ruhsal problemlerini karşılayabilmektir. Amaç hastaya ve ailesine mümkün olan en iyi yaşam kalitesini sağlayabilmektir. Bu bakım, hastalığın erken döneminde mesela antikanser tedavisi ile birlikte başlar. Bu bakım yaşamı ve ölümün normal bir süreç olduğunu kabul eder. Ölümü ne çabuklaştıran ne de geçiktiren bir müdaheledir. Ağrı gibi acı veren semptomları kontrol etmeye çalışır. Hastalığın terminal döneminde ölüme kadar hastaların olabildiğince aktif, onurlu bir yaşam sürmesi için destek verilir. Aileye hastalık süresince aynı zamanda hastanın kaybı durumunda yardımcı olacak (bereavement) bir destek sisteminin olanakları sağlanır. Radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi müdahele palyatif bakım kapsamı içindedir. Hastanın pozisyonu, rahatlığı mobilitenin aktivitenin korunması ve iletişim olanakları, hastanın korku ve gelecek endişeleri, hatta ailenin finansal problemleri de palyatif bakımın kapsamı içindedir. Gelişmiş ülkeler bu yardım ve hizmetleri çok defa Hospice’ler (tedavisi olanaksız hastalar hastanesi) aracılığı ile veriyorlar. Hospice adı verilen yapılanma bu konuda uzmanlaşmış elemanları kadrosunda bulunduruyor ve özellikle mültidisipliner bir bakım öngörülüyor. Böyle bir bakım şu uzmanları gerekli kılıyor; doktor, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, psikolog, müzik ve sanat terapisti, danışman. Amaç aile ve hastanın sosyal psikolojik fizik bütün ihtiyaçlarına cevap verebilmektir. Aile ve hasta bu uzman kişilerle sürekli temas halinde bulunacaktır. Uzun süre hasta bakımı yapıp, yorulan ve yıpranan insanları (care giver) bir süre dinlendirmeyi amaçlıyor. Bir ekip gidip bakım hizmetini bir süre için devralarak onlara nefes alma, ev dışına çıkma şansı veriyor. Hospice amacı hastanın olabildiğince dileğince aktif yaşayabilmesidir. Hospice hastanın ölüme yakın olduğu anlamına gelmez. Filozofi hastayı olabildiğinde bütünlük içinde yaşatabilmektir. Bu filozofiye uygun şöyle bir ifade var Palyatif bakım yaşama yıllar eklemek değil, yıllara yaşamı eklemek amaçlıdır. Yineleyeceğim. Palyatif bakım ve hospice’ler çoğunlukla gelişmiş zengin ülkelerde var olan bir sağlık hizmeti. Ama bizim uzak duracağımız bir kavram olamaz. Gelişmiş ülkelerde palyatif bakım uzmanları var ve bu eğitime öncelik veriliyor. Böyle bir eğitimin mezuniyet öncesi tıp ve hemşire okullarında verilmesi müfredata bu eğitimin eklenmesi öngörülüyor. Bizde de bu yaklaşım benimsenmeli. Böyle bir bakım özellikle multidisipliner bir koordinasyonu gerekli kılıyor ve doktorun görevi hastanın ölümü ile sona ermiyor. Bereavement adlı hizmet, geride kalan aile bireylerine bu yoksunluğu, bu acıyı hafifletecek çareler, destekler sunulmasını öngörüyor. Bizim ülkemizde palyatif bakımla daha çok onkologlar ilgileniyor. Ülkemiz, halkın yeterince sağlık bilincine sahip olduğu gelişmiş bir toplum olmaktan uzak bulunuyor Düşünün ki, memleketin üst düzey bir yöneticisi, başbakan yardımcısı, tıbbi Nebevi enstitülerinde peygamberin hadislerinden hastalıkların tedavisinin bulunacağını ifade ediyor. Böyle bir yöneticinin ülkesinde halk kolay kolay tedavisi olmayan hastalıkların varlığına inanmaz, aldanmayı sürdürür ve yaşam kalitesini yükseltmenin erdemini kavrayamaz. Böyle bir talebi olamaz. O nedenle bu yöneticiler ve bu halk ile palyatif bakımı tüm toplumu kapsayacak şekilde geliştirmek, multidisipliner bakımı sağlamak kolay değildir. Ancak yer yer dağınık, bütünlükten uzak da olsa sabırlı çabalarla bazı olumlu uygulamalar gerçekleştirilebilir. Bazı örnek modeller geliştirilebilir. İyi bir bakım, iyi bir demokrasi iyi bir eğitim gibi gelişmişliği, kalkınmışlığı bilimselliği gerektiriyor.