Katalog

10 Sağlık CBT 1456/13 Şubat 2015 Manuel Tedavi: Geçmişten Günümüze Kas iskelet sisteminin mekanik sorunlarında çoğunlukla konservatif (ameliyatsız) tedavi ile iyileşme sağlanır. Manuel tedavi de bu konservatif tedavi yöntemlerinden biridir. Doç. Dr. Özden Özyemişci Taşkıran VKV Amerikan Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü B el, boyun ve sırt ağrısı gibi omurga sorunları başta olmak üzere kas iskelet sistemine ait sorunlar toplumda yaygın olarak görülmektedir. Kamburluk, eğrilik gibi duruş bozuklukları, tekrarlayan aşırı kullanım hareketlerinden kaynaklanan incinmeler, spor aktiviteleri veya ani, uygun olmayan bir hareket ile meydana gelen burkulma ve zorlanmalar; eklem ve kasların sık karşılaşılan mekanik sorunları arasındadır. Kas iskelet sisteminin mekanik sorunlarında çoğunlukla konservatif (ameliyatsız) tedavi ile iyileşme sağlanır. Manuel tedavi de bu konservatif tedavi yöntemlerinden biridir. Manuel tedavi nedir? Manuel (manipülatif) tedavi, kas iskelet sistemi sorunlarının tedavisi için eller ile direk hastanın vücuduna uygulanan fiziksel yöntemleri içerir. Manuel (manipülatif) tıp da kas iskelet sisteminin rahatsızlıklarının elle tanı ve tedavisi için gerekli bilgi ve becerilerin tümünü içeren tıbbi bilim dalıdır. Manuel tedavi hangi hastalıklarda uygulanır? Öncelikle hastanın manuel tedaviye uygun olup olmadığı, manuel tıp konusunda eğitimli ve deneyimli bir hekim tarafından ayrıntılı muayene edilerek değerlendirilir. Bel, boyun fıtığı olarak bilinen disk herniasyonları, bel, boyun düzleşmesi, kulunç olarak bilinen miyofasiyal ağrılar ve donuk omuz gibi eklem kısıtlılıkları başta olmak üzere kas iskelet sisteminin yapısal ve kalıcı olmayan birçok işlev bozukluklarında uygulanır. Ancak omurilik ve sinir köklerine bası varlığında ve kas güçsüzlüğü, idrar yapamama veya idrar, gaz tutamama şikâyetleri olan hastalarda önerilmez. Ani bel, boyun tutulmaları, omurgada faset eklem kilitlenmeleri, sakroiliyak disfonksiyon denilen bele yansıyan ağrıya neden olan leğen kemiği kaynaklı sorunlar, omuzda sıkışma sendromu, tenisçi dirseği gibi tendinitler, karpal tünel sendromu başta olmak üzere birçok sinir sıkışmasında bazen tek başına bazen de başka tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanır. Manuel tedavi nasıl bir yöntemdir? Eller ile, hastanın sorunlu olan bölgesine basınç uygulama, germe, itme ve çekme gibi manevraların anatomik sınırlar içinde uygulanmasıdır. Hedef, kişinin kendi kas iskelet sistemi dengesi içinde maksimal ve ağrısız hareketini sağlamaktır. Bu amaçla kas iskelet sistemi anatomisi, biyomekaniği ve nörofizyolojisi prensipleri temel alınarak birçok yöntem kullanılabilir. Eklem, kas ve sinir teknikleri kullanılır. Ekleme yönelik teknikler sık uygulanır, manipülasyon ve mobilizasyon terimleri bu teknikleri tanımlamak için kullanılır. Manipülasyon, hastaya uygun pozisyon verildikten sonra sorunlu bölgeye hafif bir kuvvetin hızlı uygulanması şeklindedir. Hastanın muayene bulguları ve tanısına uygun olarak yapılır ve uygulama ağrısızdır. Uygulama sırasında çıtlama, kütleme sesi duyulabilir. Genellikle uygulamadan hemen sonra bir rahatlama gözlenir. Mobilizasyon ise, eklem, kas ve sinir dokularına uygulanan daha yavaş ancak genliği daha büyük pasif hareketlerdir. Manipülasyon öncesi hazırlık amacıyla uygulanabilir veya manipülasyonun uygulanamayacağı durumlarda tekrarlanan mobilizasyon uygulamaları ile benzer iyileşme sağlanabilir. Hastanın tedaviye uyumu önemlidir. Hastadan beklenen genellikle rahat olması ve uygulanan teknikler sırasında söylendiği zaman derin nefes alıp vermesidir. Bazı kas tekniklerinde de, hastanın kasını aktif olarak kasması istenir. Manuel tedavinin etkisi ne kadar süre devam eder? Kas iskelet sistemi sorununun neden kaynaklandığı ve ne kadar süredir var olduğu önemlidir. Duruş bozukluğu, kas dengesizlikleri, evde ve işyerinde uygun olmayan ergonomi ile çalışma gibi nedenlerden kaynaklanan bir soruna manuel tedavi ile yardımcı olunabilir. Ancak nedenler ortadan kaldırılmadığı takdirde yakınmaların belirli bir süre sonra tekrarlama olasılığı fazladır. Bu nedenle manuel tedavi sonrasında da ergonomik prensiplere dikkat edilmelidir. Kas dengesizlikleri için güçsüz olan kaslara kuvvetlendirme ve kısalan gergin kaslara germe egzersizlerini içeren kişiye özel egzersiz programına uyulmalıdır. Yeni başlayan kas iskelet sorunlarında eklem ve kıkırdaklarda yapısal değişiklikler meydana gelmeden önce yapılan uygulamalarda manuel tedavinin etkinliği daha kısa sürede elde edilebilir (tek bir uygulama yeterli olabilir) ve etkisi daha uzun süreli olur. Tedavi sonrası önerilere uyulduğunda şikâyetler bir daha tekrarlamayabilir. Uzun süreli sorunlarda ise özellikle osteofit gibi yeni kemik oluşumu, eklem aralığında daralma gibi yapısal hasar da gelişmişse manuel tedavi daha uzun sürer ve tedavi etkinliği istenilen düzeye ulaşamayabilir. Örneğin kronik bel ağrısı (12 haftadan uzun süren bel ağrısı) varlığında, 12 seansa kadar manuel tedavi seanslarının uzatılması önerilebilir. Yapılan bir çalışmada kronik bel ağrısı olan kişilerde tedavi etkinliğinin 1 yıla kadar devam edebildiği gösterilmiştir. Manuel tedavi yeni bir yöntem midir? Manuel tedavi insanlık tarihi kadar eski bir tedavi yöntemidir. Japonya, Çin, Mısır, Avusturalya ve Orta Asya’da bir çok uygarlığın manuel uygulamalar yaptığı bildirilmekle birlikte ilk tıbbi kayıtlar M.Ö. 400’lerde Hipokrat tarafından tanımlanan ve İbni Sina’nın da tıp kitabında atıfta bulunduğu omurga manipülasyonlarına aittir. Günümüzde de Amerika ve Avrupa’nın birçok ülkesinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Etki mekanizması nedir? Bilimsel temelleri nelerdir? İnsan vücudundaki eklemler ile kaslar ve çevre yumuşak dokuların birbirleri ile yapısal olduğu kadar işlevsel ilişkileri de bulunmaktadır. Bu yapısal ve biyomekanik bütünlük içinde yapılan değerlendirmeler ile vücudun bir bölgesinde hissedilen ağrının başka bölgedeki bir hareket kısıtlılığından kaynaklandığı saptanabilir. Hareket kısıtlılığının tedavi edilmesi ile, kinetik zincir dediğimiz hareket sisteminin fonksiyonel ilişkide olduğu diğer yapılardaki sorunlar da ortadan kalkar. Bu durum, manuel tedavinin biyomekanik etkileri ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Manuel uygulamalar ile, eklem yüzeylerinin birbirinden ayrıldığı ve eklem aralığında ve omurgada disk içindeki basıncın azaldığı bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Eklem içi yapışıklıkların açılmasının sağlanması ve herniasyonların redükte olması (omurgada fıtıkların yerine yerleşmesi) bilimsel olarak gösterilmiş değildir. Eller ile hasta vücudunda oluşturulan biyomekanik uyarıların vücutta başka olumlu etkiler de yaptığı ileri sürülmektedir. Ağrının hasta tarafından hissedilmesinde önemli rol oynayan omurilik ve beyin başta olmak üzere sinir sistemi üzerinde olumlu etkileri olabileceği görüntüleme yöntemleri ile gösterilmeye çalışılmaktadır. Etki mekanizmasını araştıran çalışmalar ile birlikte kanıta dayalı tıp kapsamında manuel tedavinin etkinliğini göstermek için klinik çalışmalar da yapılmaktadır. Özellikle erken dönemde ağrıyı azaltmakta ve işlevsellikte artış sağlamakta etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Amerikan Ağrı Cemiyeti’nin (APS) ve İngiltere’nin Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü’nün (NICE) bel ağrısı tedavi rehberinde, Amerikan Romatoloji Cemiyeti’nin (ACR) diz ve kalça osteoartriti (kireçlenme) tedavi rehberlerinde manuel tedavi diğer tedavi yöntemleri ile birlikte önerilmektedir. Diğer tedavi yöntemlerine göre üstün ve zayıf olduğu yönler nelerdir? Eklem kısıtlılıkları ve ağrının iyileşmesinde hızlı yanıt alınır ve ağrı kesici ilaçlar kullanılmadığı için olası ilaç yan etkilerinden de sakınılmış olur. Mide rahatsızlıkları başta olmak üzere ağrı kesici ilaçların kullanımının istenmediği birçok sistemik hastalığı olan kişiler için de uygun bir tedavi yöntemidir. Manuel tedavi uygulanacak kişinin tedaviye uyumu önemlidir. Hasta kendisini rahat hissetmez ise kastaki gerginlik ve kasılma, planlanan manuel tedavi tekniğini engelleyecektir. Kas iskelet sistemine ait mekanik nedenler dışında iç organlara ait bazı hastalıklar da yansıma ağrıları ile kişilerde benzer şikâyetlere yol açabilir. Manuel tıp yöntemleri ile muayene edilip tanısı konmadan manuel tedaviye başlanması en büyük hatalardan biridir. Hastaların ağrılarında geçici rahatlamalar sağlanabilir ve bu da ciddi tanıların konmasında gecikmelere neden olabilir. Kişide ileri osteoporoz ve diğer metabolik kemik hastalıkları, iltihaplı eklem hastalığı varlığında manuel tedavi önerilmez. Bu nedenle manuel tedavinin hasta için uygun bir tedavi yöntemi olup olmadığına ayrıntılı muayene ve gerekli durumlarda laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılarak karar verilmesi önemlidir.