Katalog

Sağlık Modern radyoterapi Modern radyoterapi, teknolojinin gelişmesine ve ilerlemesine paralel olarak, iki boyutludan dört boyutlu radyoterapiye teknik yeteneklerimizin bir evrimidir. Günümüzde on yıl öncesiyle kıyaslanamayacak bir doğruluk ve etkinlik ile uygulanan radyoterapilerle daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Doç. Dr Uğur Selek, Vehbi Koç Vakfı Amerikan HastanesiMD Anderson Radyasyon Onkolojisi Merkezi Şefi, Teksas Üniversitesi M.D. Anderson Kanser Merkezi Radyasyon Onkolojisi Bölümü Öğretim Üyesi R adyasyon bir enerji şeklidir ve genel hatlarıyla farklı dalga boyları ve hızları ile iyonizan ve iyonizan olmayan radyasyon olarak ikiye ayrılmaktadır. Yaşamımız boyunca güneş ışınları, radyo dalgaları, mikrodalga ve televizyon yayınları gibi çeşitlilik gösteren, düşük enerjileri nedeniyle kalıcı ve zararlı etkilerinin sınırlı olduğu bilinen birçok doğal ya da yapay iyonizan olmayan radyasyona maruz kalırız. İyonizan radyasyon yüksek enerjilidir, hücre DNA’sında sarmalda doğrudan kırığa yol açarak ya da su moleküllerinde oluşan iyonizasyonla ortaya çıkan serbest radikallerin elektron kopartmasıyla dolaylı etkiler oluşturmaktadır. İyonlaştırıcı ışınların planlı, kontrollü, bölgesel ve belirlenen dozlarda kullanılması ile uygulanan tedaviye verilen genel isim radyoterapidir. Bu tedavinin prensipleri Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı altında değerlendirilmektedir. Radyasyon Onkolojisi’nde son on yılda baş döndürücü bir gelişme ivmesi yaşanmış, teknoloji ve bilgi birikimimiz ile daha güvenli ve etkin tedaviler uygulanmaya başlanmıştır. Modern radyoterapinin amacı, uygulama bölgesindeki hastalıklı dokunun etkisizleştirilerek ortadan kaldırılması ve sağlıklı dokuların zarar görebileceği radyasyon eşik değerleri aşılmadan fonksiyonlarının devamının sağlanmasıdır. İki boyutlu radyoterapi (2BRT) genellikle tedavi alanını direkt grafilerde ayırt edebildiğimiz kemik yapılara, havayollarına ve kontrast maddelere göre şekillendirdiğimiz en basit tekniktir. Bu teknikte organ hacimlerine göre doz dağılımını öğrenmenin yolu bulunmadığı için sağlıklı dokular ve kritik organları optimal oranda korumak mümkün olmamaktadır. Artık terk edilmiş olan bu teknikten sonraki basamak, bilgisayarlı tomografinin (BT) katkısı ile üç boyutlu konformal radyoterapidir (3BKRT). BT’de elde edilen kesitlerde tedavi edilecek bölgedeki organlar ve tümörlü bölge ayrı ayrı tanımlanabilmekte, radyoterapi uygulanacak alan hedef bölge görülerek belirlenebilmektedir. 3BKRT’de tedavi etmek istediğimiz hedef hacim üzerine istediğimiz açılarla yerleştireceğimiz alanları ayarlayabilir ve bilgisayar destekli bir izodoz dağılımı ile organ dozlarını üç boyutlu olarak değerlendirebiliriz. Doz toksisite ilişkisini kurabilir, tedavi açılarını değiştirerek yeni alternatifler deneyebiliriz. İleriye dönük planlama olarak tanımlayabileceğimiz 3BKRT, seçeneklerimizin tedavi alan açılarını ya da alan sayısını değiştirmekle sınırlı olması nedeniyle ideal değildir. Basit bir benzetme ile, ileriye dönük planlama önümüzdeki yemeği yedikten sonra ka lorisini hesaplamaya benzer bir yaklaşımdır. İdeal olan ise kalori ihtiyacına göre yiyebilmek, geriye dönük planlama yapabilmektir. Radyoterapi tedavi ve planlama cihazlarındaki ilerleme ile geriye dönük planlama olanağı sunan yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) kullanımımıza girmiştir. Özellikle düzensiz hedeflerde 2BRT ve 3BKRT ile normal dokuları optimal koruyarak tümör ve tümör taşıması olasılığı olan dokulara maksimum dozu vermek çok zordur. YART ile foton ışın profillerinin akışı ayarlanarak oldukça karmaşık bir tedavi planlaması oluşturulabilmekte ve bilgisayar destekli bir algoritma ile düzensiz biçimli yapıların ışınlanması önceden belirlediğimiz önceliklere göre uygun biçimde gerçekleştirilebilmektedir. Hedef ve kritik organlar için istenen doz dağılımı tedavi planlama bilgisayarına tariflenmekte ve bu doğrultuda bilgisayar tarafından sunulan sınırsız çeşitlilikte demet kombinasyonları ile istenen optimal doz dağılımı elde edilmeye çalışılmaktadır. Radyasyon onkoloğu hastası için hangi kombinasyonun en iyi olduğuna karar verdiğinde, YART, tedavi cihazında yine bilgisayar desteği ile tamamen otomatik olarak uygulanmaktadır. Bu sayede 3BKRT’yle elde edilemeyecek organ ve tümör uzanımlarına daha duyarlı ve esnek bir doz dağılımı elde edilirken, kritik organların eşik radyasyon dozlarının altında tutulmasıyla birlikte, hedef alan içinde birden fazla doz yoğunluğu aynı anda sağlanabilmektedir. Bilinmesi gereken, her YART planı için bir toksisite riski olduğu ve en iyi planın kârzarar dengesini gözeterek en düşük biyolojik bedel ve en düşük olası toksisite riskiyle sağlanması gerektiğidir. En iyi planı bulma garantisi bulunmamakta ve bilgisayarın bize verdiği seçenekler arasından en ideal olduğu düşünüleni seçmek ilgili radyasyon onkoloğuna düşmektedir. YART farklı cihaz ve yazılım konfigürasyonları ile belli açılar kullanılarak ya da dairesel bir hareketle ark oluşturarak uygulanabilmektedir. Keskin sınırlarla tedavi uygulaması gerektiren doz dağılımlarını sağladığımızda, önümüze gelen bir sonraki basamak her gün doğru hedefi aynı tekrarlanabilirlikle ışınlayabildiğimizden emin olmaktır. YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ MODERN RADYOTERAPİNİN AMACI landığımızdır. GKRT’de ise görüntüleme radyoterapi sürecini izlemek ve modifiye etmek için kullanılmaktadır. Tümörler ve organlar sabit değildir, GKRT ile tümörün gerçek zamanlı yerleşiminin ve koordinatlarının doğru olarak belirlenmesi sağlanmaktadır. Aslında günümüzde etkin ve güvenli bir YART uygulaması için de geçerli bir GKRT desteği esastır. GKRT’de esas olan tedavi planlaması sırasında elde edilen görüntülemelerle eşleştirilebilecek görüntüleri günlük olarak elde edebilmektir; tedavi cihazının kilovoltaj ya da megavoltaj görüntülemeleriyle planar, cihaz üzerindeki tomografi cihazı ile elde edilen tomografi görüntülemeleriyle hacimsel GKRT gerçekleştirilir. Planar GKRT organ hareketinin çok sınırlı olduğu bölgelerde kemik yapıları baz alırken, prostat gibi hareketli organlarda altın ya da karbonfiber belirteçleri kullanmak üzerine kurgulanmıştır. Hacimsel GKRT ise belirteçe ihtiyaç duymamakta, çekilen tomografi görüntüleriyle planlama tomografisindeki organların birebir eşleştirilmesi yoluyla, örneğin akciğer kanserinde ya da pankreas kanserinde, koordinatların doğruluğunu sağlamaktadır. GKRT’nin gelişimi ile hem beyin, hem de vücut tümörlerinde tedavi edilen tümörlü bölgeyi ve risk altındaki sağlıklı dokuları daha keskin sınırlarla belirlemek ve izlemekle daha güvenli radyoterapi ve radyo cerrahiler uygulanabilmektedir. Günümüzde gelinen son nokta ise zaman boyutunu entegre eden dört boyutlu radyoterapidir (4BRT). Solunuma bağlı hareketi planlama kapsamında değerlendirmek ve organ ile tümör hareketini izlemek 4BRT’nin temelini oluşturmaktadır. Solunum hareketi özel bir blok, kemer ya da yelek üzerine yerleştirilen kızıl ötesi belirteçler ve özel kameralarla izlenebilmektedir. Bunu özel bir tomografi ile birleştirerek solunumu fazlara ayırmak ve her fazda organ ve tümörün nerede olduğunu belirleyerek, üç boyutlu olarak rekonstrüksiyonunu da değerlendirerek, planlama yapılabilmektedir. Bu doğrultuda solunum kontrolü ve dört boyutlu planlama her türlü günlük GKRT için kullanılabilmektedir. Örneğin sol meme kanseri hastalarında tekrarlanabilir derin solunumda kalbi tümüyle korumak mümkün hale gelirken, akciğer kanseri hastalarında da sağlıklı akciğeri daha iyi ayırt etmek ve korumak söz konusudur. Ayrıca tümör ve organ hareketini objektif olarak tayin etmek yüksek doz radyoterapi ve radyo cerrahileri de daha güvenli kılmaktadır. Tüm bu gelişmeleri günlük pratiğimizde uygulayan radyasyon onkologları olarak, hedefi daha iyi belirlediğimizi, etkin ve daha güvenli şekilde ışınladığımızı ve kritik dokuları koruduğumuzdan emin olabildiğimizi söyleyebiliriz. DÖRT BOYUTLU RADYOTERAPİ Hedefin her gün aynı tekrarlanabilirlikle ışınlanması görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (GKRT) ile sağlanmaktadır. Burada önemli olan modern radyoterapinin aslında görüntü tabanlı bir radyoterapi olduğu, görüntülemeyi tedavi planlamasında hedef ve normal dokuları tanımlamak için kul GÖRÜNTÜ KILAVUZLUĞUNDA RADYOTERAPİ “NUSRET FİŞEK ÖDÜLLERİ ” Türk Tabipleri Birliği, 1991 yılından bu yana Türkiye’de halk sağlığı disiplininin gelişiminde önemli bir yeri olan Prof. Dr. Nusret Fişek anısına çeşitli kategorilerde “Nusret Fişek Ödülleri” veriyor. Bilindiği gibi, ödüller her bir ödül için hazırlanmış olan yönergeler kapsamında ve belirlenen bir jüri tarafından 1991 yılından bu yana “Nusret Fişek Halk Sağlığı Hizmet Ödülü” ve “Nusret Fişek Sağlık Ocağı Ödülü”, 1994 yılından itibaren “Nusret Fişek Halk Sağlığı Bilim Ödülü” kategorilerinde verilmişti. 2011 yılında gerek sağlık sistemindeki dönüşüm gerekse de ödüllere ilişkin öneriler dikkate alınarak “TTB Nusret Fişek Ödülle CBT 1312/17 11 Mayıs 2012 ri” güncellendi. Bu kapsamda, “Nusret Fişek Halk Sağlığı Hizmet Ödülü”nün yönergesi gözden geçirilerek ve ödülün 2011 yılından itibaren 2 (iki) yılda bir verilmesi, bu ödüle ek olarak 2012 yılından itibaren 2 (iki) yılda bir verilecek “Nusret Fişek Halk Sağlığı Araştırma İnceleme Özendirme Ödülü” adıyla yeni bir ödül kategorisi oluşturulması kararlaştırıldı. Bu yıl ilk kez düzenlenecek olan “Nusret Fişek Halk Sağlığı Araştırma İnceleme Özendirme Ödülü” başta genç araştırmacıların yürütücüsü oldukları olmak üzere halk sağlığı alanında yapılmış özgün araştırmalara ve incelemelere, hazırlanan yönergeye göre verilecek. Yönergede amacı “Türkiye’de halk sağlığı alanındaki bilimsel gelişmelere katkıda bulunan ya da toplumsal sorunların çözü müne yeni ve önemli katkılar sağlayan bilimsel ve özgün çalışmaları ve onların yürütücülerini ödüllendirerek, başta genç araştırmacılar olmak üzere halk sağlığı disiplini ile ilgili çalışmalar yürütenleri, halk sağlığı alanında araştırma yapmak için özendirmek ve halk sağlığının gelişmesine katkıda bulunmak” olarak belirtilen ödüle, son üç yıl içerisinde yayımlanmış araştırmalar, teslim edilmiş tezler (yüksek lisans/ doktora/uzmanlık tezleri), incelemeler (ele aldığı konuyu analitik ve güncel bir bakış açısıyla inceleyen kapsamlı derleme, gözden geçirme vb. çalışmalar) ve yayımlanmış kitaplar aday olabiliyor ya da gösterilebiliyor. Ödül için başvuru ya da aday gösterme 31 Temmuz 2012 tarihine kadar devam edecek.