Katalog

Sağlık Akciğer ve bağırsak kanserlerinde yenilikler Akciğer ve bağırsak kanseri ülkemizde sık görülen kanser türleridir. Bu iki kanser türünün erken tanı ve tedavisinde son yıllarda geliştirilen yeni teknikler ve yeni ilaçlar, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım süresini önemli miktarda uzatabiliyor. Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, Medikal Onkoloji Bölüm Başkanı, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi A kciğer kanseri, ülkemizde erkeklerde en sık görülen kanser türüdür. Kadınlarda görülme sıklığı giderek artmaktadır; kadınlarda görülen kanserler arasında 5. sırada yer almaktadır. Bunda sigara kullanımının kadınlar arasında yaygınlaşmış olması önemli bir rol oynamaktadır. Kansere bağlı ölümler sıralamasında, her iki cinste akciğer kanseri en üst sırada yer almaktadır. Akciğer kanserinin en sık belirtileri öksürük, balgam, kan tükürme, nefes darlığı ya da hırıltılı solunum, bazen zayıflama, terleme ve ateştir. Kol ve sırt ağrısı, ses kısıklığı da eşlik edebilir. Bazen de yaygın hastalıkta, metastazların bulunduğu bölgelere ait yakınmalar, baş veya kemik ağrıları görülebilir. Akciğer kanserini erken ortaya çıkarmak için yapılan tarama çalışmaları, uzun süre başarısız olmuş, yılda çekilen akciğer grafilerinin erken teşhis için yetersiz kaldığı anlaşılmıştır. Temmuz 2011’de açıklanan ve ardından yayımlanan akciğer kanseri tarama araştırmasında, düşük dozlu akciğer bilgisayarlı tomografisi ile yapılan taramanın, erken teşhise yardımcı olduğu ve kansere bağlı ölüm oranı riskini %20 kadar azalttığı gösterilmiştir. Akciğer röntgeni ile yapılan kontrole göre, düşük dozlu tomografinin bu bakımdan üstün olduğu ve ölüm oranını %6.7 oranında azalttığı da vurgulanmıştır. Bu taramanın, yüksek riskli kişilerde yapılması önerilmektedir; 55 yaş üzerinde, yoğun sigara içenler ve ailesinde akciğer kanseri bulunan kişiler riskli grupta yer almaktadır. Akciğer kanserinin tanısında akciğer röntgeni, bilgisayarlı tomografi ve şüphe varsa PET/BT (positron emisyon tomografisi) çekilir. Kanserden şüpheleniliyorsa, bronkoskopi yapılarak, bronş içine ışıklı bir boru ile bakılır. Görünen tümor dokusundan veya şüpheli bölgeden parça veya hücre (biyopsi) alınır. Bazen bronş içinde kitle bulunamaz; ancak, büyümüş lenf bezleri varsa, bronkoskopi sırasında, bronş içinden ultrasonografi yapılır ve şüpheli bölgeler belirlenerek buralardan biyopsi yapılır. Bu şekilde, ameliyatsız tanı koymak mümkün olur. Bazen de tanı için göğüs duvarından iğne ile girilip, tümörden biyopsi yapılır ve hastalığın kesin tanısı konulmuş olur. Patolojik inceleme ile kanser tanısı kesinleşmeden, sistemik kemoterapi uygulamak doğru değildir. Akciğer kanserleri, küçük hücreli olanlar ve küçük hücreli dışı akciğer kanserleri diye 2 ana başlıkta toplanmaktadır. Sonuncular da skuamöz hücreli olanlar ve olmayanlar (büyük hücreli kanserler, adenokanserler) diye sınıflandırılmaktadır. Bu tiplemelere göre tedavi yaklaşımları değişiklikler göstermektedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde hızlı bir şekilde kemoterapiye başlamak gereklidir. Tedavi planlaması evrelere ve hücre tipine göre yapılmaktadır. Erken tanı konulan 1. ve 2. evre hastalarda en seçkin tedavi cerrahidir. 3. evredeki hastaların bir kısmında gene cerrahi şansını denenmekte, tedaviye kemoterapi ve radyoterapi de eklenmektedir. Cerrahi tekniklerde oldukça önemli gelişmeler olmuştur; küçük tümörlerde, daha sınırlı cerrahiler yapılarak, ya endoskopik cerrahi uygulayarak (VATSvideo yardımlı torakoskopik cerrahi) veya uygunsa robotik cerrahi yapılarak, açık ameliyatlarla aynı sonuçlara ulaşılabilmektedir. Bazen de akciğerin yalnızca tümörlü bölümünü çıkartmak ve lenfleri temizlemek yeterli olabilmektedir. Ameliyat olması tıbbi yönden sakıncalı olan hastalarda, cerrahi yerine stereotaktik radyoterapi önerilebilmektedir. Bu radyoterapi yöntemi ile, beyindeki küçük metastaz odaklarına da tedavi yapılmaktadır. Radyoterapi tekniklerindeki gelişmeler, sağlam akciğer dokusunu korumaya ve diğer dokulara zarar vermemeye olanak sağlamaktadır. Akciğer kanserinin tıbbi tedavisinde, hücre tipine ve moleküler özelliklere göre farklı ilaçlar kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra, hücrelerin gen yapısındaki özellikler, bazı mutasyonların varlığı ve bunların gen kopya sayısıyla ilişkili olarak ‘‘hedefli tedaviler’’ kullanılabilmektedir. Özellikle bazı özel mutasyonların varlığı gösterildikten sonra, bu mutasyonu taşıyan hücreleri hedef alan ilaçlarla tedavi şansı doğmuştur; hatta kemoterapisiz tedavi yolları açılmıştır. Ancak, kemoterapisiz uygulamalar, kişiye özel tedaviler olup, her hastaya uygun değildir. Elimizde bulunan bu ilaçlar, sağlam hücrelere zarar vermeden, yalnızca hastalıklı ve özellikle mutasyon taşıyan hücreleri yok etmeye yöneliktir. Tabii bu ilaçların da, başta ciltte sivilcelenme ve kuruma, bulantı, halsizlik ve bazen ishal gibi yan etkileri olmaktadır. Erlotinib ve gefitinib bu grup ilaçların temsilcileridir ve özellikle sigara kullanmayanlarda daha etkili oldukları gösterilmiştir. Skuamöz olmayan adenokanserlerde, yeni damar yapılanmasını engelleyen ilaçların kemoterapiye eklenmesi ile, yanıt oranlarında belirgin bir artış sağlanmıştır. Skuamöz olanlarda ilaca bağlı kanamalar ortaya çıkabilmekte ve bu grup hastalara önerilmemektedir. Her yıl birçok yeni molekülün bu kervana katılmakta olduğunu, bazılarında çok iyi sonuçlar alındığını görmekteyiz. Bunlar arasında ‘’crizotinib’’ adlı molekülün özel bir mutasyon taşıyan adenokanser alt grubunda oldukça etkili olduğu, dirençli hastalıkta bile yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. FARKLI İLAÇLAR Nil Molinas M andel sini uzatmak ve başlangıçta cerrahisi mümkün olmayan karaciğer metastazlarını ameliyat edilebilir hale getirmek en önemli hedeflerdir. Bunun için önemli olan, hastaların başlangıçtaki risk faktörlerini iyi belirleyip, hangi hastanın ameliyata uygun bir aday olabileceğini ortaya çıkartmak gerekmektedir. Bu konudaki çalışmalarda, ana tümörün özellikleri, hastanın karaciğer lezyonlarının sayısı ve büyüklüğü, hastalıksız geçen süre, hastanın mevcut diğer hastalıklarının varlığı belirleyici olmaktadır. Hastalıksız geçen sürenin bir yıldan az olması, karaciğerdeki metastazların her 2 lobta da bulunması veya sayılarının çok fazla olması, kötü gidişli bir hastalığı ifade etmektedir. Tek başına cerrahinin yetersiz olduğu, bunu, ameliyat öncesi veya sonrası sistemik kemoterapi ile desteklemenin uygun olduğu kesinlik kazanmıştır. Başarılı bir tedavi olması için, kullanılmakta olan sistemik kemoterapilerin yanı sıra, kişiye özel tedaviler de devreye girmiştir. Kişiye özel tedavi deyince, tümörün moleküler yapısına ve hasta özelliklerine göre geliştirilen tedaviler akla gelmelidir. Bunun gerçekleşmesinde, moleküler çalışmaların önemi daha fazla ortaya çıkmıştır; hücreye çoğalma emir veren çeşitli yolaklar açıklanmış, bu yolakları kontrol eden onkogenler belirlenmiş, tümörün büyümesi ve gelişmesi için gerekli olan yeni damar yapımını kontrol eden faktörler ortaya konmuştur. Örneğin, kolon kanserinde kullandığımız cetuximab ve panitumumab adlı ilaçların etkili olması, hücredeki KRas mutasyonuna bağlıdır. KRas mutasyonu bulunanlarda, bu ilaçlar etkisiz kalmaktadır. Ama, eğer mutasyon saptanmamış ise, kemoterapi ve ona eklenen cetuximab ya da panitumumab ile, yanıt oranları artmakta, metastazlar genelde küçülmekte ve cerrahiye uygun hale gelmekte, sağkalım da aynı oranda artmaktadır. Özellikle ciltte sivilcelenme yapabilen bu ilaçlar, bazen bulantı, ishal, kanda magnezyum ekliğine yol açabilir. Kolon kanserinin tedavisinde yeni damar yapılanmasını önleyen bevacizumab adlı bir başka molekül de yaygın olarak kullanıma girmiştir. Bevacizumab ile, hipertansiyon, burun kanaması, yaralarda geç kapanma, bağırsakta darlık varsa delinme, kanama, idrarda albumin kaçırma gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. Damar yoluyla uygulanan bu ilaç, kemoterapi ile birlikte kullanılmaktadır. Damar oluşumunu engelleyerek tümörün büyümesini ve başka organlara yayılmasını engelleyen bir yeni molekül regorafenib’tir. Bu, ağız yoluyla kullanılan bir ilaçtır ve ilk sonuçları oldukça olumlu görünmektedir. Kanser biyolojisindeki arayışlar ve gelişmeler, bireysel tedavi seçenekleri ve şifa şansı konusundaki umutları arttırmaktadır. AMELİYATSIZ TANI KİŞİYE ÖZEL TEDAVİLER Erken evre bağırsak kanserinin tedavisi cerrahidir. Cerrahinin deneyimli kişiler tarafından yapılmış olması, tedavinin başarı şansını arttırmaktadır. Cerrahi sınırlarda tümör bulunmaması, yeterli sayıda lenf bezinin çıkartılması, karın içindeki şüpheli dokuların örneklenmesi gerekir. Daha sonra, hastaların ve tümörün özelliklerine bakarak kemoterapi ve gerekirse radyoterapi gibi koruyucu tedavilerin kullanımı siz konusu olmaktadır. Bağırsağın son bölümü olan rektumun kanserlerinde radyoterapi, bazen ameliyat öncesinde uygulanmakta, böylece, hem bölgesel yinelemeleri azaltmakta, hem de sfinkter koruyucu cerrahileri mümkün olabilmektedir. Bu uygulamada, tümörün makata yakınlığına ve derinliğine, lenf bezlerine yayılma durumuna bakarak, bazen kısa surely radyoterapi uygulanmakta, bazen de kemoterapi ve radyoterapi birlikte daha uzun sureli olarak önerilmektedir. Koruyucu (adjuvant) kemoterapi uygulamalarında ikilemde kalınan durumlarda, Oncotype DX adı verilen genetik çalışma ile tümörün özellikleri belirlenmekte ve düşük risk taşıyanlar ayırt edilebilmektedir. Düşük riskli hastalara adjuvant kemoterapi verilmemektedir. Maliyeti yüksek olan bu test için çalışmalar devam etmektedir. Metastaz yapmış bağırsak kanserlerinde sistemik kemoterapiler ve bunlara eklenen biyolojik ilaçlarla, yaşam süre BAĞIRSAK KANSERLERİNDE GELİŞMELER CBT 1306/17 30 Mart 2012 KORUYUCU KEMOTERAPİ