Katalog

Tiroid nodülleri nasıl değerlendirilmeli? Tiroid nodülleri çok sık rastlanılan bir klinik problem. Son yıllarda geliştirilen Ultrasonografi (US) cihazları ile 2mm.’ye kadar nodüller tanınabilmekte. Konuyla ilgili endokrinolog, radyolog, patolog ve cerrahların, tiroid nodüllerine bakış açısı da değişti. En önemli soru, nodülün iyi huylu (benign) mu, yoksa kötü huylu mu (kanser) olduğudur. Tiroid nodülleri için yapılan cerrahi girişimler azalırken, çıkartılan tiroid dokusunda kanser görülme oranı arttı. Kuşkusuz bunun en önemli nedeni, “ince iğne aspirasyon biyopsisi” (İİAB) ile nodüllerde % 9295 gibi yüksek oranda doğrulukla, tanı konması ve tedavinin buna göre planlanmasıdır. Prof. Dr. Rıfat Yalın, Genel Cerrahi, drrifatyalin@gmail.com; www.rifatyalin.com G enel nüfus dağılımında tiroid bezinde nodül bulunma oranı % 47, kontrol amaçlı çekilen US’de görülme oranı yaklaşık olarak % 50 dir. Tiroid nodülleri kadınlarda (%6.4) erkeklerden (%1.5) 4 kat daha fazla bulunur. İyot eksikliği olan veya radyasyona maruz kalan bölgelerde görülme oranı artar. Tüm tiroid nodüllerinden ancak % 45’inde kanser görülür. Çocuklarda ve 60 yaş üstündeki erkeklerde kanser görülme oranı fazladır. Tiroid nodülleri genellikle belirti vermezler, sert veya yumuşak, tek veya birden çok, ağrılı veya ağrısız olabilirler. Ağrı ile birlikte nodülün aniden büyümesi, kist içine bir kanama olduğunu gösterir. Nodüller yavaş gelişirler, bazen de gerileyerek küçülür. Bir Japon araştırmasına göre, geçen zamanla nodüllerin % 13’ü büyümüş ve % 23’ü küçülmüştür. Tiroid nodülu bulunan hastaların değerlendirmesi, ayrıntılı bir anamnez (öykü) alınması ve fizik muayene ile başlar. Hastanın yaşı, cinsiyeti, daha önce radyasyona maruz kalıp, kalmadığı, ailesinde tiroid hastalığı ve tiroid kanseri bulunup bulunmadığı, nodulün ortaya çıkış süresi, son zamanlarda hızla büyümesi, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, hipo/hipertiroidi (az veya fazla tiroid hormonu salgılanması) belirtilerinin olup olmadığı sorulmalı. 60 yaş üstünde veya 20 yaş altında erkek, radyasyona maruz kalma, ailede tiroid kanseri bulunması, yutma güçlüğü , ses kısıklığı ve kısa zamanda büyüyen ağrısız bir tiroid nodülü kanser yönünden önemli belirtilerdir. Baş ve boyunun fizik muayenesinde, nodülün çok sert olması, çevre dokulara yapışık olması veya boyundaki lenf bezlerinin ele gelmesi de nodüllerde kanser olabileceğini akla getir. nodüllerde malignite belirtileri daha fazla tanınmaya başlandı. Özellikle İİAB ile 90’ın üstünde tanı konabilmesi (% 5.0 yalancı negatif ve % 0.89.0 yalancı pozitif sonuç verebilir), görüntüleme yöntemlerini ikinci plana attı. Tiroid bezinde nodül bulunan hastalarda, tam bir öykü ve fizik muayene yapılıp, kanser yönünden bulgular sorgulandıktan sonra ilk yapılacak laboratuvar testi TSH (Tiroid Stimulating Hormon) tayinidir. (Bazı merkezler aynı anda T3, T4 gibi tiroid hormonlarını da istemektedir.) Tiroid nodülleri bulunan hastaların % 95’inde tiroid bezi normal fonksiyon gösterir (ötiroid). İİAB kolay, ucuz, basit ve doğru sonuç verme oranı yüksek bir tetkikdir. Nodül içine batırılan boş bir enjektörün basınçlı olarak geri çekilmesiyle iğne içine giren hücrelerin sitolojik incelenmesidir. Kist ise aspire edilir, sitolojide kanser hücreler görülür veya kanser olabileceğinden kuşku duyulursa cerrahiye yönlendirilir, iyi huylu bir nodül ise izlemeye alınır. Eğer TSH baskılanmış ise, hastada belirgin veya gizli hipertiroidi (aşırı tiroid hormon salgılanması) var demektir ve nodulün sıcak veya soğuk olduğunu ayırd etmek amacıyla “tiroid izotop skeningi” yapılmalı. İİAB yetersiz gelirse tekrarlanmalı. Amerikan ve İngiliz Tiroid Dernekleri, eğer bir risk faktörü yoksa, 1.0 cm. den küçük nodüllerde İİAB yapılmasını önermiyor. GÖRÜNTÜLEME NİN ÖNEMİ Papanicolaus Sitoloji Derneğine (1997) göre, İİAB’lerinin % 6075’ iyi huylu, % 3.45.0 malign (kötü huylu), % 7.029 yetersiz ve % 7.030’u kanser yönünden şüpheli olarak bildirilmekte. Amerikan Tiroid Derneği üyeleri arasında yapılan bir ankete göre, 1994 yılında üyelerin % 34’ü US tetkiki isterken, 2002’de bu oran % 59’a çıktı. Tiroid nodüllerinin çoğu kısmen kistik, daha çok katıdır. Sadece kistik olanlar ancak % 1.0 dir. Ultrasonografide sap TANI KONULMASI Bundan 3040 yıl önce, tiroid nodülleri için radyoizotopla skening çok yaygın olarak kullanılır ve bu nodüllerde % 90 cerrahi tedavi uygulanırken, hassas ultrasonografi cihazları ile tanan hipoekojenite, nodül içinde kanlanmanın artması, çevresinin düzensiz olması ve mikrokalsifikasyonlar “kanser yönünden endişe verici” bulgulardır. Tiroid nodülünde kanser şüphesi yaratan en önemli bulgu “mikrokalsifikasyon”. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonanslı Görüntüleme (MRG) ise tümöral gelişimin trakea arkasına, tiroid dışına, çevre dokulara yayılımını ve damar tutulumunu saptamada yararlı olur. “Radyoizotop skening” geri plana düşmekle birlikte, folliküler adenomlarda, nodülün sıcak veya soğuk ayırımının yapılmasında skening yararlı olur. Tiroid nodüllerinin % 510’u “sıcak nodül”dür, bunlarda kanser gelişmesi çok nadirdir. “Soğuk nodüllerde” kanser gelişme oranı % 1020 arasında. 3650 yaşları arasında gebe olmayan kadınlarda tiroid bezinde nodül görülme oranı % 9.4 iken, aynı yaş grubundaki gebelerde bu oran % 25’dir. Fakat bu nodüllerin büyük bir kısmı iyi huyludur. Birinci ve ikinci üç aylık dönemlerde İİAB de kanser veya kanser şüphesi bulunan hastalar, 2. üç aylık dönemde, 3. üç aylık dönemde tanı konulanlar doğum sonrası ameliyat edilmelidir. Tiroid nodüllerinde yapılan İİAB sonucunda kanser bulgusu olan veya kuşkulu görülenlere cerrahi tedavi planlanır. Papiller ve folliküler kanserlerde total tiroidektomi önerilir. Doğan Kuban haklı mı? Baştarafı 1011 sayfadan uğumuz girişimler, bu şirketlerde çalışan belirli bir kadronun, ikinci kompartımana doğru bir açılımda bulunabilme zorlamasıdır. Amaçları da, yabancı ortak nezdinde, kendilerinin bir başka yetenek düzeyinde de yer alabileceklerini kanıtlayabilmektir. “İnşaat sektöründe gösteridğimiz başarı, izleyebildiğim kadarıyla, tıpkı imalât sanayiinde olduğu gibi, bizim bu sektörün imalât kompartımanında kazandığımız yetenekten kaynaklanıyor. Biz bu sektörün de ilk iki kompartımanında yokuz. Onun içindir ki, Türkiye’nin içinde de, teknoloji muhtevasının ya da özgün bir mühendislik çözümünün / tasarımının söz konusu olduğu kritik inşaatları da hep yabancılar yapmaktadır..” OTOMOTİV VE TÜKETİCİ ELEKTRONİĞİ Mahmut Kiper de Göker ile benzer düşünceleri paylaşıyor ve iddialı olduğumuz ve ihracatımızda önemli payı olan iki sektörü, otomotiv ve tüketici elektroniğini ele alıyor: “Türkiye bana kalırsa en iddialı olduğu otomotiv, tüketici elektroniği vb. alanlarda bile üretim değer zincirinin en az katmadeğerli bileşenlerinden birinde yer almakta. Ve, bu alanlarda ‘montaj’ olarak özetlenebilecek bir işlev görmekte. Oysa, “değer zinciri” içinde özellikle son çeyrekte “üretim” süreçleri özellikle gelişmiş ülkelerde katmadeğer yaratan un surlar içinde giderek gerilere düşüyor. Değer zinciri halkalarında; fikir, tasarım, ARGE yönetimi, teknolojinin ticarileşebilme potansiyeli değerlemesi vb. ve ardından tabii ki marka gibi daha çok fiziki olmayan unsurlar oldukça öne çıktı, üretim süreçleri bu kapsamda değer zincirinin az katmadeğerli halkalarından oldu. “Gelen ihracat rekorları ile gelecek için oldukça olumlu değerlendirmeler yapılıyor. Ancak, ihracat değerlendirilirken iki unsurun da ağırlıkla ele alınması gerekir. İlki ve en önemlisi, belirtilen rakamlar içinde yaratılan katmadeğer miktarıdır. İkincisi ise bu kadar ihracat için, ne kadar ithalat yapıldığı. İhracatta yüksek teknoolji payımızın çok düşük olduğunu biliyoruz.. Kiper, TV sektöründe yüksek ihracatımızla ilgili olarak da, araştırmalara dikkat çekiyor ve “pazar fırsatı iyi görülüp önemli bir atak yapılmasına rağmen bu konuda en baştan beri ‘montaj’cılıktan öteye gidemedik..” diyor. Elektronik ürünlerde en önemli ve yükseke katma değeri yaratan girdi olan elektronik parça/komponentlerin hemen hepsi dışarıdan ithal edilmekte ve burada ürüne montajlanmaktadır. Kiper, bu sayfada verdiğimiz “imalat sanayi ürünlerinin teknolojik yoğunluklarına göre sınıflandırılması” listesini anımsatarak, ““komple sistem” üretimi yapamadığımız için örneğin bir medikal sistemin en önemli parçası konumundaki piezoelektrik malzemeyi üreten “İleri teknoloji” kobilerimiz olmasına rağmen onlar bu parçaları 56 Avroya verirken o parça nın yer aldığı sistem 45 bin avroya satılmakta. Ya da havacılık sanayi için hassas üretim yapabilen şirketlerimiz olmasına rağmen bunların sayıları ve zincir içindeki konumları istenen düzeyde değil. Ve bizim bu noktalarda da çok yetenekli bazı şirketlerimiz olmasına rağmen bunların ürünleri ‘değer zinciri’ içinde hakettiği yeri bulamıyor..” diyor. İKİ ÖNEMLİ NOKTA Mahmut Kiper iki önemli noktaya şöyle dikkat çekiyor: İlki, dünyadaki yeni iş modellerinin de bir sonucu olarak, ileri ya da önemli şirketlerimizin sermaye yapısı hızla yabancıların eline geçiyor. Krizler de bu süreci kolaylaştırıyor. Bu önemli çünkü, bunlar ulusal sistemler ve teknolojinin yayınımı açısından kritik. Diğer bir nokta ise ülkemizdeki büyük firma sayısı ile ilgili. Şayet en büyük eksiklerimizden olan değerlendirme sistemlerini kurup, mevcut sanayi altyapımızı ve bunlarla yapabildiklerimizi bir ölçüp, dünyayla kıyaslamayı başarabilirsek, ülkemiz için pek de iç açıcı bir tablo ortaya çıkmayacaktır. Ancak, neler yapmamız gerektiğini bulmamızda bağımsız, şeffaf ve uygun tekniklerle doğru şekilde yapılan bu tür ölçümleri yapabilme yeteneği çok yararlı olacaktır. Böyle bir ölçüm yapılabilseydi muhtemelen sanayi altyapısı ile ilgili eksikliklerin başında ülkemizdeki büyük ölçekli sanayi şirketlerinin sayısının azlığı ve büyük şirketlerimizin öncü rolleri oynama konusundaki zafiyetleri gelirdi. CBT 1212/ 19 11 Haziran 2010