Katalog

GÜNCEL TIP Mustafa Çetiner cetiner.m@superonline.com Sağlık Antalya’da 710 Ekim 2009 tarihleri arasında yapılan Ulusal Kan Hastalıkları Kongresinde TÜBA Başkanı Sayın Prof. Dr. Yücel Kanpolat çok anlamlı bir konuşma yaptı. Sorduğu soru şuydu: Çağımız gerçekten söylendiği gibi bilgi çağı mıdır? Rektum Kanserinde İntersfinkterik Rektum Rezeksiyonu Kolorektal kanser, her sene dünya çapında 900.000 yeni olgu ve yine her sene 500.000 ölüm ile çok ciddi bir sağlık problemidir. 1900’lerden önce böyle bir sıklık yokken, sosyoekonomik kalkınma ile beraber görülme sıklığı anlamlı bir şekilde artmıştır. Nitekim bu sayıların üçte ikisi gelişmiş ülkelere aittir. Gelişmiş ülkelerde erkeklerde 3., kadınlarda ise 2. en sık görülen kanserdir. Doç.Dr.Tunç Yaltı, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü Yaşadığımız Bilgi Çağı mı? Geçtiğimiz günlerde yayımlanan ve cep telefonlarının beyin tümörü sıklığını arttırdığını söyleyen yazıyı okuduğumda Kanpolat’ın sorusunu anımsadım… Yaşadığımız çağ bilgi çağı mı? Adını bilgi çağı koyduğumuz günümüz dünyasında 4 milyar kişi cep telefonu kullanıyor. Oysa ağustos ayında sessizce izlediğimiz çok önemli bir rapor yayımlandı. (Cellphones and Brain Tumors, 15 Reasons for Concern, Science, Spin and the Truth Behind Interphone, August 25, 2009). Raporu yayımlayanlar görmezden gelinemeyecek bir gruptu aslında. “International Electromagnetic Field (EMF) Collaborative group” isimli bu grup önemli kuruluşlardan oluşmaktaydı. Oluşumun içindeki kuruluşlar İngiltere’den “Powerwatch and the Radiation Research Trust”, A.B.D.’den ise “EMR Policy Institute, ElectromagneticHealth.org” ve “The Peoples Initiative Foundation” idi. Sözünü ettiğim rapor 14 farklı ülkeden toplam 40 bilim adamının katkılarıyla oluşturulmuştu. Bakın rapor neler diyordu: Telekom endüstrisi dışından bilim adamlarının bağımsız olarak yaptığı çalışmalar göstermiştir ki; cep telefonu kullanımı beyin tümörü sıklığını arttırmaktadır. Tümör görülme sıklığı genç ve çocuk yaştaki cep telefonu kullanıcılarında ileri yaşlara göre daha fazladır. Endüstrinin ve hükümetlerin cep telefonlarının sadece ısınmaya neden olduğu ve başka biyolojik bir etkisinin olmadığı savları doğru değildir. Rapor, 30 epidemiyolojik çalışma, birçok hücre kültürü ve hayvan modelleri ile oluşturulan bilimsel çalışmalar esas alınarak hazırlanmıştı. Sizce gerçekten bilgi çağında yaşıyor olsak bu kadar önemli bir rapor görmemezlikten gelinebilir miydi? Böyle bir raporun üzerine kıyametler kopmaz mıydı? Peki, şu diyet içecekler konusuna ne demeli? Bilimsel önemi tartışılmaz olan “Diabetes Care” dergisinin Ocak 2009 sayısında çok önemli bir makale yayımlandı. Çalışma, diyet içeceklerin metabolik hastalık tablosu gelişimi için çok büyük bir risk oluşturduğunu bilimsel olarak ortaya koyuyordu. Peki, nedir bu metabolik hastalık tablosu? Metabolik hastalık tablosu, birden fazla kalp ve damar hastalığı risk faktörünün bir arada bulunduğu ve modern çağın en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu kişilerde aşırı kilo, yüksek tansiyon ve şeker hastalığına eğilim vardır ve yüzyılımızın en önemli ölüm nedenlerinden biridir. Bu grupta kalp krizi, felç, damar tıkanıklıkları gibi sağlık sorunlarına çok sık rastlanır. Tekrar “Diabetes Care” dergisindeki makaleye dönersek, ne söylüyor makale? Her gün diyet içecekler tüketenlerin tip 2 şeker hastalığına yakalanma olasılığının içmeyenlere göre daha yüksek olduğunu söylüyor (göreceli risk % 67’dir). Sözün özü: Diyet içecekler tip 2 şeker hastalığı ve metabolik hastalık tablosu riskini arttırıyor. Şimdi yeniden soralım: Sizce gerçekten bilgi çağında yaşıyor olsak bu kadar önemli bir çalışma görmemezlikten gelinebilir miydi? Öğrencisi olmaktan onur duyduğum öğretmenim Yücel Kanpolat diyor ki: “Bizi diğer canlılardan ayıran aklımızdır, onu da kötüye kullanıyoruz.” Haklı… Yıllar sonra bile yine o aynı pırıltılı bakışları ve heyecanı ile hepimize soruyor: “Bilgi çağında mı, yoksa firmalar, şirketler çağında mı yaşıyoruz? ” İnsanları, küçücük çocukları, kadınları birer tüketim aracı haline getiren, onları metabolik hastalık tablosunun, beyin tümörlerinin kucağına atan bilgiyi (!) ilerlemenin bir kanıtı saymak mümkün mü? Haydi, yeniden düşünüp Yücel Öğretmene yanıt verelim… K olorektal kanserlerin hemen hemen yarısına yakını rektum kaynaklıdır ve rektum tedavi açısından bir ayrıcalık arz eder. Rektumun anatomik lokalizasyonu, komşu organlarla olan ilişkisi genitoüriner sistem (üreme ve boşaltım sistemi) komşuluğu ve özellikle anal kanal vesfinkterlerle (anus çevresinde halkasal kaslar) devamlılığı, seçilen tedavinin hasta üzerinde kalıcı morbidite (hastalık hali) bırakması ile sonuçlanabilir. Günümüzde onkolojide kat edilen muazzam gelişmelere karşın, rektum kanserinde tek tedavi şansının radikal cerrahi olduğu kabul edilmektedir. Rektum cerrahisi denince akla ilk Miles gelir. Miles’ın 1908'de tarif ettiği, rektum (kalınbağırsağın son bölümü)ve anusun total olarak çıkartılarak kalıcı kolostomi (dışkının batın duvarına bağlanan kalınbağırsak aracılığı ile bir torbaya gelmesi) ile sonuçlanan bu ameliyat her orta ve aşağı rektum tümörü için 1980’lere kadar altın standart kabul edilmiştir. 1980’lerden sonra yaygın kullanıma giren cerrahi staplerle (cerrahi dikiş atan aletler) daha aşağı rezeksiyonlar (organ/bölümün çıkartılması) ve sindirim sisteminin anus ile devamlılığının sağlanması mümkün oldu. Yine de uzun bir süre, parmak mesafesinde ele gelen tümörlerin çoğu için bu dönemde "Miles ameliyatı" yapıldı. 1990’larla beraber anal kanala uzanan tümörler için intersfinkterik rektum rezeksiyonu tekniği yaygınlaştı ve günümüzde artık"laparoskopik intersfinkterik rektum rezeksiyonu" yapılıyor. Kalıcı kolostomi ile yaşamak zorunda kalan hastaları ciddi sosyal ve seksüel problemler beklemektedir. Hastalarda%51’e varan sosyal izolasyon, %68 cinsel yönden kendini çekici hissetmeme (kadınlarda 2 kat fazla), %25 ciddi depresyon (bir çalışmaya göre ciddi psikolojik bozukluk sıklığı, anusu içeren rektum rezeksiyonundan sonra %23, anusun korunduğu rektum ameliyatlarından sonra %2) bildirilmiştir. Bir başka çalışma, çalıştığı işe geri dönme oranını %56 olarak veriyor. Bunun yanında komplikasyon oranı oldukça fazla: 345 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada %36 geç dönemkomplikasyon bildirildi. Miles Ameliyatı'nın hem erken hem de geç dönem komplikasyonları toplandığında,oran %60ların üstüne çıkmaktadır. ri olan lokal nüks sıklığını anlamlı şekilde düşürmektedir. Sfinkterin korunması ve iyi bir kontinens (dışkı tutabilme) elde etmek için, kontinens mekanizması hakkındaki bilgilerimizin yararı oldu. Dışkı tutmada (kontinens) en etkili olan dış sfinkterler intersfinkterik rektum rezeksiyonunda bütünüyle korunuyor. Dış sfinkter, istemli olarak kullandığımız kas yapısıdır, bunu kullanabildiğimiz sürece tuvalete gitmeyi erteleyebiliriz. Ama unutmayalım ki dış sfinkter çizgili kas yapısındadır ve bir yere kadar kasılı tutulabilir; yani kas yorgunluğu kaçınılmazdır. Rektumun rezervuar organ görevi, rektumun çıkarılması ile sona erer; eğer bir şekilde yeniden oluşturulmazsa, bir rezervuarda bekleyemeyecek olan dışkının, kontinensi oldukça zorlayacağı açıktır. İç sfinkter, ince kontinenste önemli bir organdır ve istirahat halinde anusu kapalı tutan basıncı oluşturarak istenmeyen gaz kaçaklarını ve akıntıları önler. İç sfinkter, kolon sirküler liflerinin kalınlaşması ile oluşur ve en dışta en güçlüdür. İç sfinkteri çıkarılan olguların bir şekilde kontinens problemi yaşaması kaçınılmazdır. Son olarak, insanların rektumdan gelenin gaz mı, sıvı mı yoksa katı mı olduğunun ayrımını yapmalarını sağlayan zon, dentat hattın üstünü ve altını içeren 1cmsi içindedir. Bu hattın yok edildiği bir cerrahide bu ayrımı yapamayacak olan hasta, toplum hayatında kontinent kalabilmek için her dışkı dürtüsü hissettiğinde tuvalete koşmak zorunda kalır. İntersfinkterik rektum cerrahisinde tümör, radikal cerrahi ilkelerden taviz verilmeden, iç sfinkter ile birlikte total olarak çıkarılır. Biz, kolonun uç kısmında yeni bir iç sfinkter (kas manşonu) ve rektumun görevini yapacak yeni bir rektum (Spoş ya da koloplasti) oluşturarak, devamlılığı sağlıyoruz. 47 HASTANIN SONUÇLARI 1997–2007 seneleri arası intersfinkterik rektum rezeksiyonu yapılan 47 hastayı içeren çalışmamız, Disease of Colon and Rectum 2009 Kasım sayısında yer alıyor. Bu serinin sonuçlarında hastane mortalitesi görülmedi, komplikasyonlar ise gerçekten son derece düşük. Kanser açısından bakıldığında lokal nüksü bir hastada gördük (%2,1). Yedi hastada uzak metastaz saptandı. Bunların 6’sı kaybedildi biri halen metastazları ile hayatını idame ediyor. Bu da bizi yaklaşık %85lik bir 5 yıllık sağkalım oranına getiriyor. Onkolojik sonuçlarının kabul edilirliği hemen hemen bütün müellifler tarafından onaylanan intersfinkterik rektum rezeksiyonunun kontinens sonuçları oldukça fazla farklılık gösteriyor. Unutmayalım ki altına bez bağlayıp dolaşacak kadar majör inkontinensi olan bir hastanın kolostomi ile yaşayan hastaya göre hayat kalitesi çok daha bozuktur. Hastaların gerçekten ortalama ilk 2 ayları kontinens Yazının devamı arka sayfara TEKNİKTE GELİŞME Tümör biyolojisini iyi anlamamız sfinkter koruyucu cerrahiye büyük katkı yaptı. Çoğu rektum kanserinin aşağıya yayılımının 1cm ile sınırlı olması, bizim bu ameliyatları yapma hevesimizi önemli ölçüde arttırdı. Gerçekten eski 5cm aşağı sınır kuralı, önce 2cm’ye, günümüzde ise 1 cm’ye indi. Araştırmalar, lokal nükste aşağı cerrahi sınırdan çok, çevresel sınıra atıf yapar ve en az 1mm sağlam çevresel sınırın olması gerektiğini vurgular. Rektum kanserinde lenfatik yayılımın yukarı doğru olduğunun bilinmesi de, sfinkteri koruma açısından önemli bir bulgudur. Özellikle 1990’ların ortalarından sonra gittikçe artan oranda kullanıma giren ameliyat öncesi radyoterapi ya da kemoradyoterapi sfinkteri korumak isteyen cerrahın, hem radikal cerrahiyi uygularken daha güvenli sınırlarla rezeksiyon yapmasını sağlamaktadır hem de cerrahların rektum cerrahisinde korkulu rüyalarından bi CBT 1181 / 13 6 Kasım 2009