Katalog

KONGRELERDEN Karaciğer cerrahisinde son gelişmeler Son yıllarda teknolojik alandaki gelişmelere paralel olarak, karaciğer cerrahisinde de önemli gelişmeler oldu. İstanbul Hilton Oteli’nde yapılan toplantıda “Hepatobilyer (Karaciğer, safra kesesi ve yolları) Cerrahide Teknik Gelişmeler ve Uygulamalar” üzerinde duruldu. Başta dünyaca tanınmış karaciğer cerrahı Masatoshi Makuuchi (Tokyo) olmak üzere Japon, İtalyan ve Türk bilim insanlarının katıldığı toplantıda teknolojik gelişmeler ve alınan olumlu sonuçlar tartışıldı. Prof. Dr. Rıfat Yalın, Marmara Üniv.Tıp Fak.Genel Cerrahi, rifatyalin@superonline.com zın, damar tutulumu ve uzak organ yayılımı olmayan tüm hastalarda karaciğer nakli endikasyonu konuldu. 8 hastada kadavradan, 21'inde canlı vericiden karaciğer alınmış. Ortalama 23 ay takip süresince ölüm olmamış. KALIN BAĞIRSAK VE REKTUM KANSERİ: KARACİĞER METASTAZLARI CBT1071/20 28 Eylül 2007 araciğer hastalıklarının başında, karaciğerin primer kanseri gelir. Karaciğer hücrelerinden gelişen “ hepatosellüler kanser” (hepatoma olarak da tanımlanırdı) ve daha az oranda görülen “kolanjiosellüler kanser” dışında, diğer organların (özellikle kalın barsak ve rektum kanserinin) karaciğere metastazı (yayılımı) sonucu gelişen tümörler de önemli bir yer tutar. N. Tözün (Marmara Üniv. İstanbul) hepatosellüler kanserde (HSK) risk fakörleri, erken tanının önemi ve sonuçları üzerinde durdu. Erkeklerde habis tümörler arasında 5., kadınlar da 9. .sırayı alan HSK'nin görülme oranı, geçen son 1020 yıl içinde önemli bir artış gösterdi. En önemli risk faktörlerini Hepatit B ve C enfeksiyonları ve zemininde gelişen siroz oluşturur. Kronik siroz olanların % 510'unda HSK ortaya çıkar. Sirotik zeminde oluşan nodüllerde displazi, genlerin supresyoProf. Dr. Münci Kalayoğlu nu, krozomlarda mutasyon (özellikle p53) önemli rol oynar. Çevresel faktörler arasında diyabet, alkol, obezite, sigara ve Aflotoksin gibi kimyasal maddeler risk faktörü olarak sayılabilir. Erken tanı için, özellikle risk grubundaki hastalarda yılda iki kez alfafetoprotein (AFP) bakılması ve ultrasonografik tetkik yapılması önemlidir. İleri radyolojik tetkiklerle kuşkulu nodüllerde HSK tanısını koymak % 95 oranında mümkün. HSK da en etkin tedavi yöntemi erken tanı konularak cerrahi olarak çıkartılmasıdır. İnterferon tedavisi ile HSK gelişme riskinin azaltılabileceği ileri sürülmekteyse de, sonuçlar çok kesin değil. En önemli koruyucu ise Hepatit B virüsüne karşı aşı yapılması ve bunun yaygınlaştırılması. M. Makuuchi (Tokyo Üniv. Japonya) HSK tedavisinde her ne kadar önemli gelişmeler sağlanmış olsa da hastalığın lokal kontrolünün en önemli etken olduğunu bildirdi. Primer karaciğer kanserinde en iyi lokal kontrol de cerrahi tedavi ile sağlanabilir. Cerrahlar arasında tam bir görüş birliği olmamasına rağmen, son yıllarda HSK de cerrahi rezeksiyon endikasyonu genişletildi, alınan sonuçların daha iyi olduğu görüldü. Özellikle karaciğer cerrahisi üstüne yoğunlaşan merkezlerde, karaciğer rezeksiyonlarından sonra ölüm oranı % 5'in altına K indi. Tokyo Üniversitesi’nde 19942002 yılları arasında yapılan 1056 hepatektomi (karaciğerin bir kısmı veya tamamının çıkartılması) sonrası, 30 gün içinde hiçbir ölüm görülmedi, % 38 komplikasyonla karşılaşıldı. Makuuchi'ye göre HSK olan hastaların tek umudu cerrahi rezeksiyon veya karaciğer naklidir. Karaciğer organı bulunmasındaki sıkıntı ve transplantasyon sonrası takılan karaciğerde hastalığın nüksetme olasılığı önemli bir sıkıntı yaratmakta. Bu nedenle cerrahi rezeksiyon sınırlarının genişletilmesi, nüks eden hastalarda tekrar rezeksiyon şansının kullanılması gerekir. Eğer çok geniş bir karaciğer dokusu çıkartılacaksa, portal ven embolizasyonu (tıkama) yapılarak, geride kalan karaciğerde büyüme sağlanabilir. G. Torzilli'ye göre (Milan Üniv. İtalya) ileri evre HSK hastalarında cerrahi rezeksiyon tek tedavi şansı. Geliştirilen intraoperatif ultrasonografi yöntemiyle (IOU), ameliyat esnasında karaciğer üzerinden yapılacak ultrasonografik tetkikin, tümörün sınırlarıyla önemli damarlar arasındaki ilişkiyi çok daha net gösterip, hepatik rezeksiyon sınırlarını artırdığını belirtti. İleri evre HSK olan 113 hastada hepatik rezeksiyon gerçekleştirilmiş. Ölüm oranı % 1, morbidite (komplikasyon) oranı %27. T. Livraghi (Milan. İtalya) HSK tedavisinde alternatif tedavi yöntemlerinin önemi üzerinde durdu. Termoterapi adı da verilen, özel elektrotların karaciğerdeki tümör kitlesi içine sokularak yüksek ısıyla nekroz yapılması “RFAradiofrequency ablation”, karaciğer arteri içine kemoterapödik ajanlar verilerek embolizasyon (tıkama) yapılması (TACE) veya tümör kitlesi içine deriden girilerek alkol enjeksiyonu bunların başında gelmekte. Livraghi, 2cm’den küçük ve cerrahi olarak rezeksiyon yapılabilecek hastalarda bile, RFA ile başarılı sonuç aldıklarını, alkol enjeksiyonu veya arterin kemoembolizasyonundan daha yüksek oranda tümörde nekroz sağladıklarını bildirdi. M. Haberal (Başkent Üniv. Ankara) HSK'in genellikle kronik Teknolojik alandaki gelişmeler, karaciğer cerahisinde daha başarılı sobir karaciğer hastalığı üzerinde gelişnuçlar alınmasını sağlıyor: tiğini, cerrahi rezeksiyonun ise has• Cerrahi rezeksiyon uygulama alanı genişledi, cerrahiye bağlı ölüm taların ancak % 1030'unda uygulaoranı çok azalmış ve güvenle yapılabilir bir duruma geldi, nabileceğini, ilerlemiş karaciğer • Kalın bağırsak ve rektum kanserinin karaciğer metastazlarında kehastalığı nedeniyle cerrahi rezeksimoterapi ile tümör küçültülüp, cerrahi yapılabilir hale getirilme oranı yon şansı bulunmayan hastalarda ve tekrarlanan karaciğer rezeksiyon sayısı arttı. tek tedavi seçeneğinin karaciğer • Yetişkin ve çocuklarda yapılan karaciğer nakillerinde uygulama alanakli olduğunu belirtti. Başkent nı artarken, başarı oranları da yükseldi. Üniversite hastanesinde 20032007 • Karaciğer kanserlerinde cerrahi rezeksiyon ve transplantasyona alyılları arasında HSK olan 29 hastaya ternatif yeni yöntemlerle (TermoterapiRFA, Alkol enjeksiyonu, arkaraciğer nakli yapılmıştır. Tümör terin embolizasyonu vb..) daha başarılı sonuçlar alınmaya başlandı. çapı ve sayısı gözönüne alınmaksı M. Makuuchi (Tokyo Üniv. Japonya) kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin karaciğerdeki çok sayıda metastazlarında cerrahi rezeksiyonun sınırlarının hâlâ tartışmalı olduğunu, ama rezeksiyon sınırları ve sayısının artırılması gerektiğini ileri sürdü. Geçen son 26 yılda Tokyo Üniversitesi’nde kalın bağırsak ve rektum kanserine bağlı karaciğer metastazı olan 519 hasta ameliyat edilmiş. Ameliyata bağlı ölüm hiç olmamış, 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranı % 43 ve % 30. Makuuchi ve arkadaşları 10'dan fazla metastaza bile rezeksiyon yapmışlar. Karaciğer rezeksiyonlarında cerrahi sınırın negatif olmasını yeterli bulmuşlar, sınırın 5 mm.den az veya çok olmasının sağ kalıma etkisi olmadığını bildirdiler. Karaciğerde tek bir nodül rezeksiyonunda en iyi sonucun alındığını (5yıllık sağ kalım % 53, 10yıllık sağ kalım % 39), primer tümör çevresinde lenf nodülü metastazı bulunmadığı zaman 5 ve 10 yıllık sağ kalımın % 58 ve % 41 olduğunu, 4'den fazla lenf bezi tutulumunda sonuçların iyi olmadığını görmüşler. 19801989 yılları arasında ortaya çıkan nükslerde tekrar rezeksiyon oranı % 25 iken, 19902006 yıllarında karaciğer metaztazlarının nüks halinde yeniden rezeksiyon yapılma oranı % 84'e ulaşmış. Sonuç olarak, karaciğer metastazlarında uzun süreli sağ kalım oranının artmasında en önemli etken, tanıda duyarlılığın artması, cerrahi teknikte önemli gelişmeler, en önemlisi de kemoterapi vermeksizin tekrarlanan karaciğer rezeksiyonlarının artması. L. Capussotti (Torino Üniv. İtalya), kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin karaciğere yayıldıkları (metastaz) durumunda, bunların rezeksiyonu ile 5yıllık sağ kalımın ortalama % 35 olduğunu, bunların nüks etme olasılığının yüksek olduğunu bildirdi. Uzun yıllar rezeksiyon sınırının 1cm’den fazla olmasının, sağ kalımı artırıp, nüksü azaltacağı ileri sürüldü. Capussotti ve arkadaşları, yakın zamanda yayımladıkları ve karaciğer metastazı nedeniyle rezeksiyon yaptıkları 557 hastada, cerrahi sınırın negatif olmasının yeterli olduğunu, sınırın genişliğinin önemli olmadığını göstermişler. Karaciğer metastazlarının % 80'den fazlası tanı ko KARACİĞER CERRAHİSİNDE YENİLİKLER