Katalog

MkJe ve pankreas kanseri cerrahisinde son gelişmeler Rıfat Yalın (*) ır tam gun boyunca sadece erken ve geç mıde kanse rınde cerrdhı teddvının yenı yelışme ve didşürmalatm sunuldugu kongrede altısı Japon olmak uzere 1 / ko nuşmacı soz aldı Bu yazıda sadece mıde ve pankreas kansen cerrdlıibirıdekı gelışmelerı ozetle sunııidk ü>üyoıum XII.Dunya Cerrahlar ve Gastroenterologlar Kongresi, 30 Ekim2 Kasım 2002 tarihleri arasında Lütf\ Kırdar Kongre Merkezinde (Istanbul) yapıldı. Mide, Pankreas, Kolon ve rektum kanseri, Portal hipertansiyon, Peptik ulser, Hepatitler gibi birçok önemli konunun tartışıldığı uluslararası kongrede, faponya'dan katılan bilim adamlarmm sayısı ve sundukları ilginç araştırmalar dikkat çekti. PANKREAS KANSERİNDE total % 62 sınde dıstal gastrektorru yapmışlardır Tbtal gastrek tomılerde komplıkasyon oraru % 30 olurken dıstal gastrekto mılerde % 19 9 bulunmuştur J.M Collard (Belçıka) ıse, Batı ulkelerınde yapılan randomıze prospektıf çalışmalardan lenf bezı dıseksıyonunun artması ıle yaşam suresınm artmadıgını buna karşüık ceııahı komplıkasyon oranının arttı^ını ılerı surdu YKıtagawa (Jap) meme kanserınde yaygın olarak kullanılan sentınel lenf bezı bıyopsısının mıde kanserınde onemı uzermde durdu Mıde lenfatık drenajı çok komplıke olup sentınel lenf bezı bıyopsısı guvenlı olmamaktadır Aynca mıde ceırahısınde sınırlı lenf bezı dıseksıyonu yapmanındd pratık bır yaran yoktur CERRAHİ: B MİDE KANSERİ: Mıde kdnsen enorıemlı olurrı nedenlerı drasında ve ust sıralarda yer alır Japonyada çok sık gorulurken ((74/100 000) Batı ulkelerınde daha az ortaya çıkar (ABDde gorulme oraru 8 8/100 000) Kesın nedenı büınmemekle beraber beslenme ahşkanlıgı (tutsulenmış hızlu gıdalar) sıgara alkol pernısıyoz anemı aüofık gaotrıt ddenomatoz polıpler ve helıkopüorı en feksıyonu gıbı etkenlerın hazırlayıcı rol oynadıgı saralmakid dır Çevre ve beslenmenm onpmını vurgulayan en onemlı ka nıt ABD ne goç eden Jdponlardd mıde kdnserının dz gorulme sıdır Son yıllarda mıde ust 1/3 tasım kanserlen azahrken alt 1/3 kanserlen artmaktadır Mıde kanserının tedavısınde erken tam çok önemlıdır Anrak Batı ulkelerınde mıde kanserının % 5'ı erken % 9^ ı geç oldrak ortaya çıkmaktddır Dolayısıyld tedavıden alınan sonuçlar fazla başanlı olmamaktadır Tanıda endoskopı çıft kontrastlı baryumlu mıde duodenum grafilerı endoskopık ult rdbonogidfi (EUS) Bılgı&dyarlı tomografı (BT) ve Mdgrıetık re zonanslı gorurıtuleme yontemlerı yararlı olmaktadır K.Maruyama (Japonya) mıde kanserınde erken tanı run onerru uzerınde durarak hdbtdlıgın çok fazla goruldugu Japonvddd kıtlesel endoskopık taramalar yapıldıgını bıldırdı 50 yaşın usrundekı ışsızlerın endoskopı ucretını devlet çalı şanlannkını ışverenı karşıldmdktd aynca kışıler kendılerı odeyerek endoskopık kontrollermı yaptırmakta her geçen yıl erken mıde kanseri oranı artmaktadır cede dıferansıye mukozal tıpte karsınom olup lenf bezı tutu lumu olmamdsı ve teknık olarak çıkartılabüıı olması gerekır Maruyama nın erken mıde kansen tarusıyla EMR yapıla lak 5 yıl ızlenen 1101 hastasından /93 unde başanlı olunmuş 208 ınde başaı ısız olunmuş,tur Başanlı EMR yapılanlann 788 ınde (%99 4) nuks olmamış beşınde (% 0 6) nuks gorul muştur Başansız olan 68 hastanın (% 32) genel durumlan bo zuk olduğu ıçııı bddece ızlenmış 140 ında (% 68) mıde lezek sıyonuna gıdılmıştır Bu hastalann hıçbınnde olum olmazken 58 ınde (% 5 2) kanama 38'ınde mıde perforasyonu ortaya çıkmışür K.Kumai (Jap) erken mıde kanserınde lenf bezı tutulumunun ender goruldugune degındı Eıken mıde kanserh 919 hdstddan mukozal tıpde olanlardd (% 2 1) submukozal tıpde olanlarda (% 23 1) ora nındd lenf bezı tutulumu (metdstdz) sdptd mışlardır EMR yapıldn 334 hastadan sade ce ıkısınde mıde kanseri nuks ermıştır Erken mıde kdnserını endoskopık olarak lezyonun çevresındekı mukozayı elektrokoter ıle ışaretleyıp submukozaya serum fizyolojık vererek kabdrtıp koterle keserek çıkartmak veya yukan kalkan kıs mın dltından kement şeklınde ozel halkayla geçıp snare çıkdrtmak mumkundur Mıde kanseri ıle pankreas kanserının ortak yanı herıkı sınde seyırlennın hızlı ve cerrahı sonuçlannın koru olmasıdır J.L.Cameron a (ABD) gore Amerıka Bııleşık Devletlennde her yıl 28 000 yenı pankreas kansen ortaya çıkmaktadır Sıgara şeker hastalıgı ve kronık pankreatıt başlıca ıısk faktoı lerıdır Pankreas kanserınde ılk sınırlı rezeksıyonu 1889 da VVHaLsted yapmış 1935 de VVhıpple bugun kpndı adıyla tanı nan genış pankreas duodenum rezeksıyonunu tdmmldmıştu Pankreas kansen ıçın uygulanan Whıpple amelıyatında olum oranı 1960 70 lı yıllarda % 25 5 yıllık yaşam suresı % 5den az ıken son yıllarda cerrahı olum oranı çok azalmıştır Alman cerrah MTredeın son 100 hastasından hıçbırı olmemıştır Pankreas kansen cerrahısı sonrasında yaşam suresınde aıtış gorulurken ad]uvan tedavmın de etkılı oldugu gosterılmıştır Cameron un 650 pankreas kanse nnde uyguladıcjı Whıpple amelıyatı bonidsmda olum oranı % 1 4 komplıkasyon oranı % 41 bulunmuştur Eskıden 60 70 yaşlan cerrahı ıçın sımr kabul edılırken bugun yaş sınırı neredeyse kalkmıştır ERKEN MİDE KANSERİ: Eı ken mıde kanseı ı lokdl lenf bezı tutulumuna bakmak sızın mıde mukoza ve submukoza tabakasını tutan kanserdır J.Triantafillidis e gore (Yunanıstan) erken mıde kanseri olanldiın ° •> 70 ınde acjıı hazımbizlık veya kılo kaybı gıbı belır tıler gorulmez Çok az bır kısmında anemı (kansızlık) bulunur Endoskopık tetkık ve radyolojık ıncelemenın yanıt.ıid EUS çok yaıaılı bügılet venı LUS sadece tumorun mıde duvannda ya yılımını dety) çevre lent bezlerı tutulumıınu da (metastaz) gos tcııı K Maruyamaya goıe Qap) eıken mıde kanseıının ceıra hı tedavısınde a1 ndoskopık mukozal rpzpksıyon (EMR) b Sınıılı laptUOokoprk veya açık mıde lezekbiyonu c Klasık açık mıde rezeLsıyonu (gastrektorru) gıbı seçe nokleı vaıdıı Tercıh edılen yontem genellıkle EMR olmaktadır LMK yapdbılmek ıçın Ifvyonun / cm den kuçuk ıyı veya ortd deıe R.A. Moosa (ABD) pankıeas kanserının % 8590 ının tanı konuldugu zamdn cerrdhı oldrak çıkartılamayacak durumda oldugunu bun ldrdan çevreye yayılmıs oldnların ortdldmd bu yıl, uzak organlara yayılmıs olanlann ortalama 3 6 ay hayatta kalabıldıgım bıldırdı Son yıllarda T.Hamada (Jap) 407 erken mıde pankreas kanserı cerrdhısınden sonrd yaşam kdnsermde EMR yapmış 43 unde (% 10 6) suresının arttıgını bunun nedenlerının başında nuks saptamıştır Bımlann ?/sıne yenıden Tanınmif fapon cerrah goruntuleme yontemlenndekı gelışmenın hasta mukozektomı yaparken 16'sına mıde re K.Maruyama. seçımının daha ıyı olmdsımn teknık deneyımın zeksıyonu uyguldnmıştır artmasının ve amelıyat sonrası bakımın ıyıleşmesının rol oy Y.Seto (J a P) l s e erken mıde kanserının cerrahı tedavı nadığını behrttı Pankreas başı kdnserı ıçın uygulanan VVhıpp sınde binırlı (lokdl) mıde rezeksıyonlarının açık veya laparos le dmelıyatından sonra 5 yıllık yaşam oranı 1960 /0 yıllannda kopık yontemlerle uygulanabılecegmı bu yontemın EMR ıle % 5den az ıken 1990 yülarında % 20 30 olmuştur Bugun ıse klasık cerrahı arasında bır yen oldugunu behrttı erken evrede pankreas başı kanserınde cerrahı sonrası 5 yıl lık yaşam % 50 nın ustundedır Butun bu gelışmelere rağmen pankreas kanseri ceırahısıne karamsaı gozle bakanldrın K.Maruyama ya gore (Jap) mıde kanserının çoğu ıle sayısıda hıçde az değüdır rı evrede tdrunır ve bu aşamada teddvı sonuçldn parldk degıl J.Jeekel (Hollanda) ampulla Vaterı kanserınde uy dır Hastalıgın prognozunu (seyrını) gosteren en onemlı bulgu guldnacdk VVlııpple amelıydtı ıle pılor koruyucu pankreatıko lar tumorun mıde duvanndakı derınlıgı ve çevresel lenf bez duodenektomı arasında yaşam suresı bakımından fark ol lerının tutulumudur Japon cerrahlaı ın aldıklan sonuçlara daya madıgmı cerrahı olum oranının VVhıpple da daha duşuk ve narak genış lenf bezı dıseksıyonu yapmak yaşam suresını rnıde boşdlmdsının da fdrklı olmadıgını behrttı uzatmakta nuks oıanı azalmaktadıı Ustelık aınelıyata baglı Sonuç olarak genellıkle geç donemdc tanınan ve ceı olum oranı da artmamaktadır ıahı tedavı sonuçları ıyı olmayan mıde kdnsermde erken tanı T.Sano Oap) mıde kansen cerrahisinde mıde ıle bır ve tedavı ıle çok başanl] sonuçldr dlınabılmektedır Ilerı evre lıkte çıkaı tılan lenf bezleı ının sınıı ının yaşdm suıesmı etkıledı mıde kanserınde cerrahı daha çok palyasyon sagldmakta c^ını ılerı surdu Batı ulkelprındp genellıkle uygulanan Dl (pe Japoıılaıın başarılı sorıuçldrındd lenf bezı dıseksıyonunun ı ıgasft ık lenf bezı) dıseksıyonunun aksme Japonya da D2 dı sınırının ılerı olması tartışılmaktadıı Pankıoas kansen ceı seksıyonun standart olducjunu çolıak lenf bezlennde metastaz rahısınde olum oranı azalırken 5 yıllık yaşam suıesınde artifa hulundugunda buna D \ (paraaortık) dıseksıyonunda eklendı gorulrnektedır gını vurguladı 525 mıde kanseılı hastayı pıospektıf randomı İLERİ MİDE KANSERİ: ze olarak ıkı gıubd ayııdıklannı bu grubd DZ dıgerme D2+D i dıseksıyon yaptıklarını snyledı 1 lastaların % 37 sınde (*) Prof Dr M U Tıp Fdk Genel Ceııahı Abd Bdşkaru rrıenın bunu hak Pttıgı soylenebılır Onemlı oldiı bu ügınırı oktıf ogıenmenm geıektıc/ı qıbı uygıılanmasına yonlendırümesı ve aktıf oğ lenmenın doğıu anldşılıp docjru uygulan masıdır Onemlı olan ogrptmenlpre yukanda açıklanan dubuncelen binıl ıçırıdo uy gulamaya elverışlı olan aktıf oıjrcnmp toknık loıını oğıennıe fıısatmın veıılmesıdır Şıındı bunu yapmanm zamanıdır Aktıf ogrpnmenın gıi7p]lıklf>nnı ancak nnu gprpktıgı gıbı uy gulaısak yaşaydbılıı ve yaşatdbüııız (* { ) frol Dr Dokuz l'ylul Unıvpr^ıtesı Butd EÇıtım Lğıtım takullesı bdjıüm Pıogidmldtı ve Ogıetım ABD Başkaru acıkgoz@deu odu tr (*)Aktıf oğıeıune lngılızce deh lc<aınmg kvşılıtfı hılhmlmaktarlır attıve Oğrpnonın dayalı bır model olduğu ıçm oğıetım ı yıtmı kulldiulmamdktd ozcllıklc ya da ogıenmt tprımı tercıh edılmektedır Kaynaklar AnUjo? KU (r'flO,') Aktıfı>qrpnrTK? l/nıır t<Jılım DıınydM Yayınları Açıkgoz K U (1992) IşbırlıiJı ogrenme Kuıam ırdşiırma uygulama Malatya Ugurel Malbaası Aykıjoz K II (?000) Etküj oğıenme ve oğıetme (Uçuııcu B ıskı) Izmır Kanyılmaz Matbaası Açıkgoz K U (20011 Aktıf o^ıenttıe Nrım Fkonomısı 6 52 62 Doyle W (1985) Acadernır wuık Revıtw uf tducaUonal Rebooıth Sj Ib9 199 Stern D ve Huber GL (1997) Actıvp Learnıng for Students and Teachers ReportsfromEıght C ountı ıes FYankfurt am Maın Peteı l anq VP OFf D Zımmeıman B ] (1989) A &ou d Lüynılıvı VILW Lendı oğrenınebinın burumluluıjıınu Id^ınidkind ve kendı o^renme^ıyle ılgılı kaıaıları almanna ol self regıılaled K ndemır learnınq Educatıonal Psyehology 81 329 339 |nurnal (f 822/11