Katalog

Laparoskopik Ceırahi: \ İlk 10 yılın değerleıidirmesi Rıfat Yalın(*) S afra kesesı hastalıklanrun tedavisı olarak safra kesesının çıkartüması (kolesıstektomı), ılk kez 15 Temmuz J882'de Berlın'de Langenbuch tarafrndan yapıldı 100 yılı aşan surede mılyonlarca ınsana uygulandı ve safra kesesı hastalıgının tedavısmde "altın standart" olarak kabul edıldı ABD'de her yü yaklaşık 500 000, tngılterede 30 000 kışıye kolesıstektomı uygulandı anatomık yapısındakı degışıklıkler Hızla gelişen bu veya hastalıgın on andakı durumu yöntemde, safra yollan, onemlı bır rısk faktoru oluşturur LKde safra yollan yaralanması olanorgan ve damar lann % 1535'ınde tehlıkelı bır anatomı veya patolojı vardır yaralanmaları daha Onlenmesı LKde safra yollan yaralanmasının onlenmesınde rol oynalr fazla... '** yan başlıca faktorler a) Safra yollan anatomısı, rısk faktorlen ve yaralanma mekanızmasının çok ıyı bılınmesı, b) Goruntunun dogru olarak yorumlanması ve dıkkatlı, ınce bır cerrahı teknık, c) Safra yollan anatomısının bekrlenmesı amacıyla operauf kolanjıyografi yapılması, d) Guç bır anatomı veya patolojı ıle karşüaşüdıgı an, gecıkmeden ve zamanında açık cerrahıye geçmek Amelıyat oncesı, yaralanmayı onleyecek onemlı etken, cerrahın deneyımı ve hasta seçımıdır LK'de safra yollan yaralanmasınm amelıyat sırasmda tanınması geç tanınmasmdan daha başanlı sonuç verır Ne yazık kı bu yaralanmalann ancak 1/3'u cerrahı sırasmda tanınır % 6080'ı amelıyattan ortalama 10 gun sonra ortaya çıkar 1987 yıhnda ılk kez Fransa'da Mouret'nın uyguladıgı laparoskopik kolesıstektomı, hızla tum dunyaya yayüarak hastalar ve cerrahlar tarafindan buyuk kabul gordu Kısa surede açık kolesıstektomının yerını aldı Açık kolesıstektomıye oranla laparoskopik (kapalı) ceırahi, daha az travma daha az agrı, daha hsa surelıhastanede yatış ve daha çabuk ışe donmeyı sağladı Dığer taraftan karın ıçınde yapışıklık ve amehyat yarasındakı komplıkasyonlarda daha az goruldu Laparoskopik kolesıstektomının ustunlugu ve uygulama yontemı hakkında daha oncekı yıllarda Cumhurıyet Büım Teknık'te genış açıklamalar yapmışük (12 3) Hk uygulanışından ıtıbaren geçen 10 yılı aşan surede laparoskopik cerrahı bırçok alanda uygluandı Mıde barsak, âtık, apandısıt dalak, bobrek vb bırçok organın cerrahısınde uygulanabüırlıgı gosterıldı Bazüannda (fıtık kalın barsak dalak bobrek vb) onemlı bır ustunlugu saptanamazken safra kesesı ve ozofagus reflu cerrahısınde yaygın olarak kullanılmaya başlandı Geçen 10 yılın sonunda, safra kesesı hastahkla nnda normal koşullarda % 95, acıl durumlarda % 5060 laparoskopik cerrahının yapüabüecegı gosterıldı ve bu alanda açık cerrahının yerını aldı Başlangıçta duşunulemeyen sorun ıse, laparoskopik cerrahı ıle damar barsak ve safra yollan yaralanmasınm açık cerrahıden daha fazla gorulmesı olmuştur onemlı derecede ana safra yollan yaralanması hastanın sağlıgını tehlıkeye sokan, uzun yıllar surebüen sekellere ve hatta olume neden olurken cıddı bır ekonomık ve yasal sorun yaratmaktadır Bazı hastalann ıse yaşamlannı surdurebılmelerı ıçın karacıger naklı yapüması gerekmek tedır Laparoskopik kolesıstektomı (LK) esnasında ortaya çıkan cıddı bır safra yolu yaralanmasınm onarımı sorunsuz bır amelıyata oranla 4 526 kat daha fazla malıyet ve belırlı bır olum rıskıne sahıptır 1995 yılında bırkaç ulkeden toplanan sonuçlara gore açık kolesıstektomıde % 0 1 olan safra yolu yaralanması, LK'de % 0 55 olmuştur Bu çahşmanın sonucuna gore, safra yolu yaralanması LK'de açıga oranla 24 5 kat daha fazla ol maktadır Safra yollan yaralanması önlenebilir mi? 28 Mayıs 2 Hazıran 2000 tarıhlen arasmda Bnsbane ması deneyım ve ogrenme surecınm onemlı oldugunu, Iskoçya ve Hollanda'da yapılan genış çahşmalarda gorulme oranınm % 0 7 ve % 0 8 bulundugunu behıttı 199095 yıllan arasmda, Batı tskoçya'da 19 hastanede, 48 cerrah tarafindan yapılan 5913 LK'de ılk 3 yılda safra yollan yaralanmasınm % 0 8, beşıncı yılda ıse % 0 4 oldugunu bıldırdı Tehlıkelı anatomı veya patolojıden daha onemlısı tehlıkeli cerrahıdır Safra yollan yaralanması bılmen ve onlenebüır bır komphkasyondur Ingıltere'de her yü 30 000 LK yapümakta ve % 0 30 5 oranında safra yollan yaralanması olmaktadır Bunlann ancak % 50'sı mahkemeye başvurmakta her yü 4575 dava sonuçlanmakta, ortalama verüen maddı tazminatta 38 000 poundu bulmaktadır H Obertop (Hollanda) cerrahı tedavmm yen ve zâmanmı taruşırken, 138 merkezde yapüan 6076 LK'de açığa donme oranınm % 6 8, komplıkasyon gorulme oranınm % 4 2 oldugunu belırttı Safra yollan yaralanması durumunda cerrahm deneyımı yoksa drenaj yaparak kapatmasınm deneyımlı cerrahm pnmer onanm veya hepatıkojejunostomı yapmasınm dogru oldugunu büdırdı S Wülıams (Avustralya) endos kopık yontemlerle yaralanma yennm % 9095 başanyla gosterüebüecegını cerrah, endoskopıst veya radyologun bırhkte çalışması gerektıgını vurguladı Endoskopüc ve cerrahı sonuçları ıse bırbırıne yakmdır G Fıeldıng (Avust) LK'nm hızla yayümasını (Fransız ruhu Amenkdn pazarlaması ve halkın hızla benımsemesme) bağladı Avustralya'da safra kesesı amehyatlannda (LK) % 25 artarken safra yollan yaralanması da artmıştır Onlenmesınde en onemlı etken "dü<kat dıkkat dıkkat ve operatıf kolanjıografi dır Sonuç XX Yuzyüm sonunda cerrahı alanda bır reform ratehgmde ortaya çıkan laparoskopüc cerrahı tum dunyaya hızla yayüarak uygulanmaya başladı Pek çok ustunlugu ve yararının yanında dogabüecek zararı uzermde fazla durulmadı Bugun ıçın açık kolesıstektomıye oranla 2 3 kat daha sık gorulen ana safra yollan, organ ve damar yaralanması bazen olumle sonuçlanabüen cıddı bır saglık sorunu ekonomık kayıp ve yasal soruşturmd nedenı olmuştur Laparoskopık kolesıstektomıde safra yolu yaralan ması tamamen ortadan kaldırüamaz fakat gorulme oranı azaltüabüır Enk olarak, hastalara laparoskopü< kolesıstektomıde safra yollan yaralanma olasüıgının açık cerrahıde bıraz daha fazla oldugu amehyat esnasmda % 5 oranmda açık kolesıstektomıye geçüebüecegı açıklanarak, ıkı yontem arasmda seçme şansı venlmelıdır (*) Prof Dr M U Tıp Fakultesı Genel Cenahı Anabüım Dah İstanbul Kaynaklar 1) R Yalın Endoskopık Cerrahıden Haberler Cumhurıyet Bılım Tteknık Sayı 381 91temmuz 1994 2) R Yalın Ldparoskopık Cerrahı Cumhunyet Bılım Teknık, Sayı 296 21 Kasım 1992 3) R Yalın Safra Tci^ldnnın Tbdavısınde Yenı Seçenekler Cumhurıyet Büım Tteknık, Sayı 259, 29 Şubat 1992 Safra yollan yaralanmasında risk faktörleri ve önlenmesi a) Deneyım ve ogrenme donemı Laparoskopik cerrahıde sadece teknık yeterlılık bakımından deneyım kazanılmaz, ayrıca monıtordakı (ekran) goruntunun dogru algılanıp, yorumlanması da gerekır Yapılan bır araştırmada, bır cerrahm ılk 13 LK hastasında % 2 2 gıbı çok yuksek orandakı safra yolu yaralanması daha sonralan sayının art masıyla%0 l'eduşmuştur 199095yıllanarasındaBatıİs koçyada yapılan bır çalışmada, safra yollan yaralanma oranı dk yıllarda % 0 8 ıken, son yülarda % 0 4'e ınmıştır b) Hasta ve hastalıkla ılgılı faktorler Safra yollannın 694/10 (Avustralya)da yapılan ' 4 Uluslararası Hepato Pankreatıko Bılyer Cerrahı Kongresı 'nın ılk sempozyumunun konusu "Safra yollan yaralanması onlenebüır mı?" ıdı T Hugh (Avust) açık veya laparoskopik kolesıstektomının en onemlı komplıkasyonunun safra yollan yaralanması oldugunu genış senlerde açık kolesıstektomıde safra yollan yaralanmdsının % 0 2, laparoskopik kolesıstektomıde ıse % 0 60 8 arasında oldugunu bıldırdı Laparoskopik kolesıs tektomı sırasmda oluşan safra yollan yaralanmasınm 2/3'sının o anda farkedümedıgını hastahğa bağlı patolojırun, anatomık degışıklıklerın ve radyolojık tetkık yapmanın onemme degındı Pek çok beklenmeyen kaza gıbı deneyımlı cerrahlannda goruş alanı ıyı olmadıgı zaman bu hatayı yapabüecegıra belırttı Safra yollan yaralanmasınm tamamen onlenemeyecegını fakat çok fazla dıkkatlı davranüdıgı zaman görulme oranınm az olacagını bıldırdı I Benjamın (Ing) L sırasmda safra yollan yaralanK