Katalog

SAYFA CUMHURİYET 13 EYLÜL 2000 ÇARŞAMBA DIZI ANAP döneminde yeni yeni oluşturulmaya çahşılan sağlık ocağı anlayışı tam anlamıyla çökertildi Devlet sağhk alaıımdaıı çekfldi ANAP dönemini arattı DYP-SHP koalisyon dönemi roplumsal bir tepki sonucu parlamento ağırlığını kazanan DYP-SHP koalisyon * hükümeti, söylemi gelışen toplumsal taleplere uygun olarak "sosyal" olmasına karşın, uygulamada zaman zaman ANAP'ı bile aratacak ölçüde piyasacı bir görünüm sergiledi. Hülcümetin "küreseUeşmenüı gerçekleri" ile "kendisüü seçenlerin sosyal talepleri" arasına sıkışrruş durumu, en ıyı 1991 hükümet programına yansımıştır. Programın sağlıkla ilgıli kısmınm ilk bir yansı Sosyalleştirme Yasası ağırlıkh ve muhtemelen SHP damgalıyken diğer yansı fınansmanda ANAP'ın Sağlık Sigortası modelini ve sosyal güvenlikte yine ANAP'ın "Fak-Fuk- Fofl"unu çağnştıran "Veşfl Karfını içermekteydi. Hükümet programını tamamlayan, 1992 Ocak "Ekonomik Pakefi ise DYP-SHP hükümetinin "muğlak]ıklan"na bir netlık kazandırdı: Devletin sağlığa ayıracak çok parası yok; bütçe ve kamu yattnmı boşluğu, özel sağhk sektörüne verilecek teşviklerle kapatılacak; Yeşıl Kart uygulaması ile sosyal sigorta sistemi yaygınlaştınlacak; sağlık sektörü yabancı sermayeye açılacak vb. Saglık reformu tartışması b. Ancak, DYP-SHP hûkümeti. daha çok 1992 ve 1993'te toplumu peşine taktığı "Sağhk Reformu'' tartışmalan ile hatırlanmalıdır. 1980 sonrası uygulanan "istikrar programı"nın uzantısı olarak uygulanan piyasacı sağlık anlayışının, özünü hiçbir şekilde değiştirmeden.toplumda bir "ozlaşına" arayışı havası ile gündeme getirilen "Sağnk Reformn" tartışmalan, Yıldınm Aktuna- Serdar Savaş ikilisinin özel yetenekleri ile kamuo>unu ışgal etmiş ve toplumu oyalamıştır. , "Birinci basamak sağbk hizmetlerinin özeUeştirilmesinin bir aracı olarakaik . v . . . hekimliğinin gündeme «etirilmesi. kamu hastanelerinin işlermefeştirilmfsi/özeUeştirilmes» ve sağhk fınansmanı konusunda genel sağlık sigortasuıa geçiş. sağhk hizmetierinde yerei güçlerin söz sahibi kılınmasr ile "sağhk personetinin sözleşmeli hale getirümesi", taviz verilmeyen temel noktalardı. ; C. Dönemin "Sağhk Reformu" oyalamasının ardında, oyalama olmayan bir de gerçeklik vardr. Bakanhk bürokrasisinin devre dışı bırakılarak sağhk alanında girişimleri Dünya Bankası polıtikalan doğrultusunda yapan "Sağhk Proje Koordinatörlüğü"nün tesis edılmesi ve bu yapı aracılığı ile "Sağhk Projeteri"nin yaşama geçirilmesi. Böylece, Dünya Sağlık Orgütü'nün yerine sağhk alanının yeni sahibi ohnaya başlayan Dünya Bankası'nın ülkemızde de sağhğın yönetimini devralması ve bakanlığa da sadece siyasi kadrolaşma ve ihale işlerınin bırakıldığı bir sürece girilmesi mümkün olmuştur. 5 Nlsan kararlan d. Bu dönemde gündeme getirilen 7. BYKP, diğer planlardakı sağlığm pıyasalaştınlması sürecini daha aleni ifade eder şekilde kaleme alınmışür. Ancak, DYP- SHP döneminin en vurucu adımı, 5 Nisan 1994 kararlan ile kamu sağlık hizmetleri ve kurumlannın çökertilmesi sürecmin son noktaya yaklaştınlmasıdır. 5 Nisan kararlan ile kamu sağlık kurumlanna devlet katkısı sadece maaş ödemek düzeyine ındirilmiş, özelükle devlet hastaneleri, en basit harcamalanm bile kendi başlanna çözmek durumu ile baş başa bırakılmıştır. Sağlık ocaklan da, vatandaşlardan para alarak hizmet vermek zorunda kalmışlardır. Koalisyon hükümetleri A NAYOL, REFAHYOL, ANASOL. DSP /t azınlık hûkümeti ile 1999 seçimleri ^A. sonrasi oluşan DSP-MHP-ANAP hûkümeti, sağhk alanında, özünde birbir- lerinden ve öncüllerinden farklı bir iş yapmamışlardır; siyasi kadrolaşma. bakanlıktaki teknik kadrolann tasfıyesi. ihale dağıtımı, "iş yapıyor görünme" seanslan... b. 1995-2000 yıllan arasmda, SSK'nin tasfıyesi ile somırt adımlar atılmış, 1999 yılında çıkanlan yasa ile bu anlamda bir ilerleme sağlanmış, "Tahkim" Yasasf nın kabulü ile de uluslararası sermayenin önü açılmıştır. Her gelen hükümetin sağlık personeli ile ilgili "düzetane'' önerileri neredeyse geleneksel hale gelmiş, ancak Sağhk Bakanlığı'nın etkisizleşmesinin belirginleşmesine paralel olarak. bu girişimler iyice inandıncıhğını yitirmiştir. Gerçi Osman Durmuşun gelmesı ile bırlikte gerek kadrolaşma ve keyfileşme en üst boyutlara ulaşmış, gerekse çalışma süresinin zorla uzatılması demek olan vardiya benzeri uygulamalar getirilmişse de -kamuoyuna sunduğu "imajı" hiç tartışmıyorum- son beş yılda anımsanabilecek bir gelişmeden söz etmek oldukça zordur. Dr.ATASOYER(*) •g ^ Eylüldarbesinden sonra sağ- / J lığın sorunlannı masaya ya- J, £* tırdığımız dizimize dün bir kısmını yazdığımız ANAP dönemi ile de- vam ediyoruz. d. Bugün yaşama geçen değışiklikle- rin temeli, ilk olarak ANAP döneminde atıldı. 2000 yılında gazetelere manşet olan "SSK'nin, sağhk hizmeti üreten de- ğiL, satın alan bir müessese olması" anla- yışı, tam 15 yıl önce, SSK 40. Genel Ku- rulu'nda ifade edilmişti. "Kamu hasta- neleri özel hastane statüsünde çalışacak: hastane yönetimleri verimini artüracak şekilde personel istihdam edecek; sağlık tesislerindeki tüm personel sözleşmeli olacak; başansız ve verimsiz hekun ve diğer personel hastaneyönetimince uzak- laştınlacak_~ dıye 40. genel kurulda ifa- de edilen anlayış, daha sonra tüm kamu hastaneleri için geçerli kılınmış, daha sonra özellikle DYP-SHP koalisyonu dö- neminde. "cUalanarak" ınsanlara "re- form" diye yutturulmaya çalışılmıştır. Vakıfların fonu e. ANAP döneminin "alamet-ifarika- sı", çağdaş sosyal devlet anlayışı yerine ortaçağın iane modelini geciren "Sosyal Yardunlaşma veDayanışma Kanunu"dur. Bu kanun ile bir fon oluşturulmuş, her il ve ilçede sosyal yardımlaşma ve da- yanışma vakıflan kurulmuş, bu vakıflar "fakir ve muhtaç" kişilere yardun etme- yi amaçlamıştır. Ancak, işın aslı şöyle özetlenebilir: 1980 sonrası uygulanan "istikrar prog- ramlarT, toplumda bölüşüm ilişkıleri- ni bozmuş, sosyal harcamalar düşmüş, toplumda tepkileroluşmuştur. Butepki- leri azaltmak amacı ile maliyeti düşük, reklamı bol bir girişimdir, bu kanun. "Halkun düşünen" iktidar imajı, bol Is- lamik mesajla süslenerek yerel güçlerin devreye sokulması suretiyle ANAP'ın yerel güç odaklan ile bütünleşmesi ve "partileşme"si de sağlanmıştır. "Sağhk Sağlıktayaşanan gelişmeler rürkıye'de 1980 öncesi var olan kii- çük ölçekli, temel girdileri dışa ba- ğımlı, geri teknoloji kullanan, iç pazara yönehk üretim yapan, emek-yoğun işletmelerde gerçekleşen üretim yapısı, ça- lışanlann mevcut üretimi tüketebilmesı için belirh bir düzsyde hak sahibi olması- nı kaldırabiliyordu. Sınırlı da olsa sağlık hakkı, bu bağlamda değeriendirilebüir. An- cak, 1980 24 Ocak kararlan ile uygulama- ya sokulan "istikrar programlan" artık, iç pazara yönelik üretimin terk edilmesi ve ihracata yönelik üretimin öne çıkması an- lamına gelmektedir. tç pazara yönelik üre- timin kısılması, çahşanlann alım güçleri- nin kısılması ve sosyal yüklerinin azalül- ması ile mümkün olmuştur. 2. 1980-2000 dönemi ekonomi politi- kalan, bütünüyle neohberal ve dışa açdma- cı olarak nitelense de, farklı alt dönemler- den oluşmuştur. tlk dönem olarak ele alı- nabilecek olan 1980-88 dönemine dam- gasını vuran özellık, "ticaretyohıyla bütün- leşme"dir. Püsük ücret 3.1980-88 dönemi, yani MGK'li yıllar ve ANAP'ın ilk 5 yıh, temel olarak ticari serbestleşmenin önkoşullannın hazırlandı- ğı dönemdir. 1980 öncesi içe dönük olan ekonomi, 1980-88 döneminde, içerideki talebin baskı altına alınarak düşürülmesi, bu şekilde iç pazara çalışan üretıcilerin dı- şa yönelmeye zorlanması ve bu zoriama- nın çeşitli araçlarla teşvik edilmesi ile dı- şa döndürülmeye çahşümıştır. Çalışanla- nn satın alma gücünün aşağıya çekilmesi, bir yandan zamlar, diğer yandan reel üc- retlerin geriletilmesi ile sağlandı. Emek ile sermaye arasındaki bölüşümün en şiddet- li düzeyde bozulduğu bu dönemde, uygu- lanan ekonomi politikanın temel araçlan şunlardı: Düşük ücret, düşük tanmsal fi- yatlar, düşük değerli TL, serbest faiz poli- tikası, para ikamesi, sermaye üzerindekı ver- gı yükünün azaltılması temelindeki mali- ye polıtikalan. Cıda tüketlmi etkHendl 4. Özellikle düşük ücret politikası, nü- fusun önemli bölümünün gıda tüketimini etkilemesi nedeniyle, sağlığı bozan en te- mel etmen olmuştur. Diğer yandan, kamu sağlık personelinin reel gelirlerindeki ge- rileme, diğer kamu calışanlanndan daha fez- la ohnuş, onlan ek iş yapmayı zorlamıştır. Gelirleri gerileyen kainu çalışanlannın, ta- nm ürünlerine desteğin azalması sonucu gıda maddelerini daha pahalı yemeleri, mutfaktaki yangını köriiklerruştir. Serma- yeye vergi yükünün azaltılması, devletin top- ladığı vergi gehrlerini azaltmış, bu kısın- tıdan en çok sağlığm da içinde bulunduğu sosyal alanlar etkılenmıştır. 5. Bu dönem, esas olarak çalışanlann ve üreticı kesimlenn dayanma sınırlanna kadar ekonomik (ve siyasi) baskı altına alınmalan biçiminde cereyan etmıştir. Dö- nemin sonunda, yenıden açılan sendikala- ve eğitimdeki kaygı verici gerilemeji, gö- rünürde telafi etme" amaçlı kanun, rek- lamının, vereceği hizmetin önüne geç- mesinin anlaşıhnası ile "Fak-Fuk-Fon" diye, hafıfseme içerikli bir ifade ile anıl- maya başlanmıştır. Sağlık Hlzmetleri Kanunu f. Ancak 1983 sonrası yıllarm, hatta son 20 yılın mantığını en iyi anlatan bel- ge/gelişme, 1987 tarihli 3359 sayılı Sağ- lık Hizmetlen Temel Kanunu'dur. Kamu sağlık hizmetlerinin ticarileşmesi ve pi- yasaya açılması, devletin bu alandaki so- rumluluğunun terk edihnesi, sağlık per- soneli üzerinde piyasa mantığı ile oluş- turulan baskınm meşrulaştınlması ile SHTK, kendisinden sonraki tüm yasa girişimlenninytartışmalannm öncüsü ol- muştur. Söz konusu kanun ile "kamu ve özei sağhk kuruluşlan aynı yaklaşunla ele almmış, devletin her iki sağhk kuru- luşuna aynı mesafede yaklaşması meş- rulaşünlmış; kamu sağhk kuruluşlan statü olarak işletme haline getirilmiş; ge- rek özel, gerekse kamu sağhk kuruluşla- rının hizmetleri nŞanandmhTuş; sosyalgö- vencesi olan herkesin kamu >a da özel is- tediğj sağhk kuruluşundan yararlanabü- mesi olanakh kılınmışür." SHTK'nin sağlık personeline getir- dikleri ise "Sağhk Bakanlığı'na geçici ve daimi meslekten men etme yetkisi verü- mesi; yabancı sağhk personeli çalıştunl- masma izin verilmesi; özd ya da kamu sağ- hk kuruluşlannda zoruniu hizmet yap- ürma yetkjsi" ile tüm sağlık personeli- nin sözleşmeli hale getirilmesidir. Genel safllık sigortası Ek olarak, yukanda ifade edilen Ge- nel Sağlık Sigortasf nın oluşturulması- m içeren SHTK, sağlıkla ilgili 22 yasa ve 54 yönetmelik, tüzük, yönergeyi ilgi- lendirmesine karşın, toplumda açık bir tartışmaya sokulmamış, tümüyle yuka- ndan bir dayatma ile çıkanlmıştır. An- cak, tabip odalannın (özel olarak Anka- ra Tabip Odası'nın) ve sağ- lık çahşanlan örgütlerinin ve siyasi partilerin (özel olarak SHP'nin) tepkisi ile Ana- yasa Mahkemesi, SHTK'nin bazı maddeleri- ni tptal etmiş, ANAP dâijtf kanunu uygulama olanağı-" nı önemli ölçüde yitirmiş- tir. Işin ilginci, 1995 yılın- da aynı kanuna dayanarak Yüksek Ihtisas ve Koşuyo- lu hastanelerinin işletme ha- line getirilmesi, SHP'nin içinde olduğu koalisyon hû- kümeti döneminde gerçek- leşmiştir. Pembe reform g. ANAP dönemi, bir ya- nı ile de 1991 sonrası DYP- SHP koalisyon hükümetinin ülkeye yaydığı "pembe re- form" rüzgârlannın altyapı- sını oluşturmakla da geç- miştir. "Sağ- Kur" yasa ta- sansı, o olmadı "Türkiye MilliSağhkPolitikası-.oda olmadı. "yülardır Türki- ye'desöylenen gerçeklerinto- parlandığı ve ûzerine piya- sa çözümlerinin eklendiği ve 1990'larm parası ile \1 mflvarTL>PriceV\aterho- use firmasma hazıriablan Sağhk MasterPlanı'*.. Işte ANAP dönemi, bir yandan fiilen sağlıkta piyasa ege- menliğini tesis ederken ge- lecekteki adımlann da ide- olojik ve hukuksal altyapı- sını oluşturmuştur. 12 Eyiül döneminde sendikalarda faalhet gösteren birçok sağhk çaüşanı baskılaria karşı karşıya kaldı. Kampanyalar nn da etkisi ile çalışanlann tepkısı, ekono- mik baskının sınınna gelindiğuıi ifade eden eylemleri gündeme getirmiştir. Gerek 1989 bahar eylemleri, gerekse beyaz eylemler, tahammül sınırlannın sonuna gelmiş kit- lelerin, artık bu politikalann uygulanma- sının sonuna gelindiğınin de göstergesi ol- muştur. Buna, uygulanan politikalann ih- racatta yeni sıçramalar yapmaya yol aça- mayacak noktaya gehniş olması ve politik düzlemde kitlelerin ANAP'a karşı tepki- lerinin yüksehnesi ve 1989 yerel seçimle- rinde bunun sonuçlannın görülmesi de ek- lendiğinde, 1980'de başlayan dönemin bit- mesi ilan edilebilmıştir. 6. 1989 sonrası dönemin temel özelliği ise sermaye hareketlerinin son hızla serbest- leştirilmesidir. Bu süreçte düşük değerli TLden yüksek değerli TL'ye geçiş şeklin- de bir kur politikası gündeme getirilmiş, böylece ülkeye "sıcak para" ginşine ko- şul hazırlanmıştır. Bu uygulamada bir dış etkenin, özellikle gelişmiş kapitalist ülke- lerde büyüme oranlannın ve faiz hadleri- nin düşmesi ile kendine yeni alanlar ara- yan spekülatif sermayenin çekilmesinin de etkisi oldu. 1980-88 yülan arasmda ça- hşanlann reel ücretlerinin gerilemesi, bu- nun telafi edılmesi anlamındaki polıtika- lan zoruniu kıldı. 1989-93 yıllan arasında çahşanlann reel gelirlerinin düzelmesını de sağlayan politika, dışandan gelen serma- yenin bu anlamda kullanılması oldu. Baş- ka deyişle, sermaye-emek arasında bozu- lanbölüşüm ilişküerini, sermayeye daha faz- la vergi yüklemek yenne, dışandan akan sermayenin iç borçlanmada kullanılması ile düzeltmek tercih edildi. Bu süreç, aym za- manda, büyük sermayenin, giderek borç- lanma tercihi yapan de\letın borçlanmasın- dan rantlar elde etmeye yönelmesini güdü- lemiştir. Böylece sermaye, çalışanlann re- el gehrlerini bir süre için şişirme olanağı da bulmuştur. Bir başka gehşme; daha son- ra yakmmaya yol açacak bir gelişme ya- şanmaya başlamıştır Kayıt dışma kaçış. Kamu harcamaları kısıldı 7.1980'de başlayan 1988'e kadar süren ücret kayıplan, bir yandan sıcak para po- litikası ile diğer yandan üretim dışı rantla- nn arttınlması ve kayıt dışı ekonomiye ka- çışla aşılmak istenmiştir. Bu gelişme, 1994 krizi ve 5 Nisan kararlan ile bu- başka nok- taya gelmiştir. Sıcak para, rant gelirleri ve kayıt dışı politikalanna dokunulmadığı 1994 krizi, bütünüyle ücretlerin basunlma- sı ve kamu harcamalannın kısılması anla- mına gelmiştir. Böylelikle. 1989-93 yılla- n arasında artan çalışanlann ücretleri. 1994'ten itibaren eritilmiştir. Yüksek de- ğerli TL pohtikası ile ithalatı ucuzlatan hü- kümet, ihracaün pahalılaşması ve giderek dış ticaret açığınm büyümesine yol açmış- tu-. Kayıt dışı ekonominin büyümesüıin, ekonomideki tekelci gelişmelerle birleş- mesı, toplumun giderek yönetilemez hale gehnesine, alternatif iktidar odaklannın güçlenmesine ve mafyalaşmaya yol aç- mıştır. Bunda, 1991 -95 yıllan arasında ya- şanan savaşın da inkâr edilmez bir katkısı söz konusudur. Mallye 'aktarma organı' oldu 8. Kamu finansmanında 1994 sonrası yaşanan gelişmeler, devletin topladığı, hat- ta giderek toplayamadığı paralan, ağırlık- h olarak iç ve dış borçlar ve faizlere aktar- masına, daha doğrusu maliyenin bir "ak- tarma organma" dönüşmesine neden ol- muştur. 2000 yılında borçlann ve faizleri- nin vergi gehrlerini aşması, aktarma orga- nı bile olma ışlevini gerçekleştirememesi demektır. Bir yandan sermayenin vergi yü- künü azaltan devlet, toplanan vergileri de daha çok sermayeye aktancı bir tercih için- dedir. Vergi vererek devletten hizmet alma hakkını elde etmiş olan çalışanlar ise "pa- ranı öde, hizmeti al" uygulaması ile karşı karşıya bırakılmışlardır. Birçok kamu hiz- meti, "kamusal" özelliğıni yitirmiştır. SÜRECEK h. Bir şeyi daha ifade et- mezsek, ANAP dönemine haksızlık ederiz; sağlık hiz- metierinde yeni yeni oluş- turulmaya çahşılan birinci basamak fıkri ve sağlık oca- ğı anlayışının çökertilme- si. 1985'tebaşlatılan"Hız- landınlmışveGenişletümiş Aşı Kampanyası" uygula- ması, sürekli ve düzenli bi- rinci basamak faaliyetinin özverili yaklaşımuıdan vaz- geçilmesi, onun yerine rek- lamı bol, kalıcı olmayan ve birinci basamak sağlık hiz- meti fıkrini yok eden "kam- panyalar" (taramalar, şov ağırlıklı uygulamalar, vb.) dönemini açmıştır. Doğal olarak, bu noktada olayın miman (sağlık ocağı he- kimliğine ve toplum hekim- liği anlayışına karşı aile he- kimliğı fıkrini gündeme ge- tiren) thsan Doğramaa'yı da "saygıfle'' anmadan geç- mek bize yakışmaz! (*) HalkSagiıgı i'^nam. Dohc EylülCni. Tıp Fakültesı HalkSag- iıgı Anabüım Dalı Oğretım ÜyesL