Catalog

GUNCEL TIP Mustafa Çetiner cetiner.m@superonl ine.com Aşırı şişmanlık tüm dünyada ve özellikle gelişmiş toplumlarda önemli bir sağlık sorunu. Kanser sıklığı ile aşırı şişmanlık arasındaki ilişkinin belirgin hale gelmesi konunun öneminidaha da arttırtı. Aşırı Şişmanlık ve Kanser... Menopoz öncesi aşırı kilolu kadınlarda meme kanseri riski- nin, aynı yaş grubundaki normal kiloya sahip kadınlara oranla daha yüksek olduğu bilinmekteydi. Son yıllarda menopoz son- rasında da benzer bir ilişki olduğu gösterildi: Aşırı kilolu kadın- larda menopoz sonrası meme kanseri riski normalkilolulara gö- re 1,5 kat daha yüksek bulundu. Literatüre göre, özellikle me- nopoz öncesi normal kiloya sahipken sonrasında kilo artışı olan kadınlarda risk daha da yüksek. Öte yandan aşırı kilolu kadın- larda meme tümörünün tespitinin daha güç olduğuna ve bu has- taların genellikle ileri evrede tanı konulabildiğine işaret edili- yor. Gecikmiş teşhis sonrası tedavinin güçlüğü de biliniyor. Kalın barsakkanseri, aşırı kilo ile ilişkisi gösterilmiş birdiğer kanser türü. Klinik çalışmalar özellikle erkeklerde bu ilişkinin varlığını ortaya koydu. Bu kanser riski, gövdesel şişmanlığı olanlarda daha da belirgin. Meme ve rahim kanserinin tersine, östrojen hormonu, kadınları kolon kanserine karşı koruyor. Buna karşılık, aşırı kilolu olup menopoz öncesi veya sonrası ös- trojen kullanan kadınlarda risk, erkekler ile eşitlenmekte. Araştırmalar, menopoz sonrası aşırı kilo alan, ancak öncesinde kilolu olmayan kadınlarda, östrojen alınmadığında kolon kanser riski, normal kilolulardan farksız. Böbrek tümörlerinin görülme sıklığı ile de aşırı şişmanlık arasında bir ilişki olduğu biliniyor. Riskin, aşırı şişman kadınlar- da normal kilolu olanlara kıyasla 2-4 kat daha yüksek olduğu bildirildi. Aşırı kilolu erkeklerde ise ilişki net değil. Yutak kanseri sıklığı da şişmanlarda 2 kat daha yüksek. Yutak kanseri için hızlı kilo alımı, sigara kullanımı ve yaşın 59'dan küçük olması asıl risk faktörlerini oluşturmakta. Aşırı ki- lolularda mide içeriğinin yutağa doğru gelmesinin ve mide içe- riğinin yutakla temasının daha sık olduğu ve bu asittahrişin kan- ser riskini arttırdığına inanılmakta. ' Neyse ki iyi haber: 35'den fazla klinik çalışma, aşırı şişman olmanın prostat kanseri için bir risk olmadığını net olarak gös- terdi. Safra kesesi kanserinde ise aşırı kilolu olmanın özellikle kadınlarda bir risk faktörü olduğu kesin. Safra taşının bilinen kanser yapıcı etkisi ve safra taşı oluşumunun aşırı kilolu kadın- lardaki sıklığı bu ilişkinin nedeni. Yumurtalık kanserinde aşırı kilonun risk etkeni olup olma- dığı ise tartışılmalı. Bu ilişkinin varlığını ileri süren araştırmalar da var, ilişkinin gösterilemediği çalışmalar da. Çocukluk ve ilk gençlik yıllannda aşırı şişman kadınlarda riskin yüksek olduğu, daha ileri yaşlarda kilo alanlarda ise riskin artmadığı kabul edil- mektedir. Pankreas ve tiroid kanseri de, aşırı kilolu olmakla ilişkili olabileceği düşünülen kanserlerden biri. Özetie, kanser ve aşın şişmanlık arasında bir ilişki olduğu artık kabul ediliyor. Ancak bu risklerin daha net belirlenebilme- siiçin kontrollü klinik çalışmalar gerektiği açıktır. Yine de aşırı şişman olmak meme, kalın barsak, böbrek, yutak ve rahim kan- seri sıklığını^kesin olarak arttırmakta ve kilo vermekile bu risk- ler azaltıyor. Öte yandan kalın barsak ve meme kanser riskinin hareketli bir yaşam biçimi ve spor ile azaltılabileceği bildirildi. Haftada 3- 4 saat süren tempolu yürüyüş biçimindeki fiziksel aktivite, kolon kanseri sıklığını %50 azaltıyor. Günde 30 dakika düzenli yürü- yüşlerin ise meme kanseri riskini %20 azalttığı ileri sürülmekte. Yaşam biçimlerimizin doğallıktan uzaklaşması ile artan aşırı şişmanlığın, gelecekte en önemlisağlık sorunu olacağı artık ke- hanet sayılmamalı. Sağlık Her şeyin sonu mu? Prof. Dr. Ali Emre, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Ganel Cerrahi Bölüm Başkanı f Metastaz nedir? Metastaz, primer (birincil) bir ha- bis tümörden, tümör hücrelerinin vücudun başka böl- gelerine yayılarak yeni odaklar oluşturmasıdır. Birincil tümör damar sisteminc büyük mikcarlarda tümör hücresi boşaltır, ancak bunlann sadece % 0.1'i tümör odağı oluş- turur. Karaciğer özellikle mide-barsak kaynaklı habis tü- mörlerin sıklıkla metastaz yaptığı bir organdır. Mide, pan- kreas ve meme kanserinden ölen hastalann otopsilerinde %50 oranında karaciğer metastazı bulundu. Kolon-rek- tum kanserli hastaların %35 inde ameliyat sırasında, %8- 30 unda sonradan metastaz saptanır. t Neden karaciğere metastazlanma daha fazla görülür? Sindirim sisteminden gelen kanın "portal ven" (karaciğere kan taşıyan toplardamar) yoluyla karaciğere boşalması bunun olası nedenidir. Damarlar içindeki mekanik travmayı ve korunma mekanizmalarını yenebilen tümör hücreleri metastaz geliştirebilirler. t Tedavisiz doğal seyir nasıldır? Karaciğer metasta- zı kötü yaşam beklentisini gösterir; hastalar ortalama 12 ay içinde kaybedilir. Beş seneden fazla yaşam nadirdir. Bazı kanserlerin metastazlanna yönelik tedavi sağkalı- mı olumlu yönde etkiler. Örneğin kolon-rektum kan- serlerinin karaciğer metastazlarınm cerrahi olarak çı- karılmaları sağkalımı belirgin olarak arttırmaktadır. İlk kez 1962'de çeşitli kanser metastazlarında rezeksiyonun etkinliği araştırıldı ve hastaların %20'sinin 5 yıldan faz- la yaşadığı gösterildi. Tümörü çıkarılır durumda olan fa- kat çıkarılmamış hastalarda 5 yıl sağkalım % 0-2 iken, cerrahi çıkarım yapılanlarda %25-30'dur. On yıl sağkalım oranlan da vaka serilerinde % 22-24 değerlerine ulaşı- yor. Özetie çıkanmın olumlu sonuçlan tartışmasız biçimde kabul edilmektedir. Meme, özofagus, pankreas ve mide kanseri metas- tazlarınm, karaciğere yayılmış ve çok odaklı olmalanna karşın kolon-rektum kanseri metastazları hastaların 1/3 ünde karaciğerin bir lobunda sınırlı kalmıştır. Bu da has- talar için olumlu bir durum olarak kabul edilir. Ayrıca modern kemoterapinin ve girişimsel radyolojinin önem- li katkıları sayesinde çok iyi sonuçlar alınabiliyor. t Hangi etkenler hastalığın seyrini tayin eder? Birincil tümörle eşzamanlı oluş ya da metastazm kısa sü- rede ortaya çıkışı, CEA adlı tümör belirtecinin 200 ng/ml kan değerinden yüksek olması, lenf bezi tutulması, birincil tümörün barsağın tüm katlarını tutması, tümörsüz cer- rahi sınırın 1 cm den az olması, metastazların 5 cm'den büyük ve iki lobu tutması. Bunlar cerrahiyi engellemez, sadece olumlu beklentileri azaltır. | Tümörün tam çıkanlmasının önemi nedir? Cerrahi çıkarım kür sağlayabilen bir yöntemdir. Tüm tümör do- kusunun ameliyat esnasında yapılan histopatolojik in- celeme ile temiz sınırlarla çıkması hastalığın geleceğinin belirlenmesinde önemli bir etkendir. Tümör bırakmadan yapılan cerrahi çıkarımlar "R0 çıkarım" adını alır. Tümör kalan çıkarımlardan (Rl, R2) sonra sağkalım R0 çıkarımlara göre anlamlı olarak düşüktür. En az lcm te- miz sınır bırakılması gerektiği ileri sürülmüşse de, bugün kabul edilen tutum tümörün temiz sınırla (R0) çıkarıl- masıdır. Bu yaşam beklentisini tayin eden en önemli fak- tördür. t R0 çıkarımdan sonra nüks olasılığı var mı? Mümkündür. İlk 2.5 senede nüks, hastalann % 60-80'in- de görülür. } Metastaz sayısının önemi var mı? Onceleri metastaz sayısınm 4'ten fazla ve iki lobda birden yerleşmiş olma- sı en önemli olumsuz etkenler olarak kabul edildi, an- cak, tümörsüz sınırlarla (R0) çıkarım yapılabildiği tak- dirde çok da önemi olmadığı gösterildi. Bir çalışmada ise çoğul ve her iki lobda birden bulunan metastazların çı- karımı sonrası daha erken nüks olduğu bildirildi. t Tümör büyüklüğü ne kadar önemli? Tümörün ka- raciğerde kapladığı alanın geniş- liği arttıkça sağkalım beklentisi olumsuz yönde etkileniyor. Ancak bu durum cerrahi çıkarım gerek- sinimini etkilememektedir. t Tümör karaciğerden başka yere yayılmışsa ne yapılabilir? Uzun yıllar karaciğer dışı bölgelere yayılım tedavi edici bir ameliya- ta engel kabul edildi. Ancak son zamanlarda "iyi seçil- miş" vakalarda yarar sağlanabildiği bildirildi. Bu seçilmiş vakalann özelliği kemoterapiye iyi cevap veraıesi, RO çı- karım yapılabilmesidir. En azından cerrahiye engel de- ğil, ama lenf bezlerine yayılma kötü beklentiye işaret eder. | Akciğere yayılma durumunda cenahinin yaran ola- bilir mi? Evet. Akciğer metastazları sınırlıysa ve primer kolon-rektum ameliyatından bir süre sonra ortaya çık- mışsa cerrahiden yarar sağlanır. | Metastazın çıkanlabilirliği kuşkulu olan durumlar hangileri? Cerrahinin etkinliği artonlabilir mi? Metastaz cerrahisi, karaciğerin %70'inden fazlasının tutulması, por- tal venin iki dalının birden, karaciğerin kanını kalbe gö- türen hepatik venlerin hepsinin tutulması gibi neden- lerle olanaksız hale gelir. Ancak son yıllarda bu gibi olum- suz koşullarda dahi bazı tamamlayıcı girişimlerle tedavi edici cerrahi girişim yapılabileceği gösterilmiştir t Çıkarım öncesi kemoterapi ile hastalığın evresi ge- riletÜebilir mi? Yeni ilaçlar ile kemoterapiye cevap %20'den % 50'ye çıkanldı. 1990'da ilk kez kemoterapi ile küçültülen metastazların R0 rezeksiyonunun müm- kün olduğu ve 5 yıl %28 sağkalım elde edildiği bildiril- di. Bu, karaciğer cerrahisinde bir devrim olarak kabul edil- di. Cerrahi, ilaçların kesilmesinden 6-8 hafta sonra ya- pılır. Modern kemoterapi ile tümörü çıkarılamaz du- rumdaki hastaların % 17-50'sinde cerrahi çıkarım müm- kün oldu. Tümör büyümesi kontrol altına alınamazsa cer- rahi yapılmamalıdır. t Başka ne gibi tedavi yöntemleri uygulanır? Metastazlar karaciğerin arteri yoluyla kanlanırlar. Bu yol- la verilen kemoterapötikler, daha yüksek karaciğer konsantrasyonuna ulaşır. Toksik etkileri yaygın kulla- nımını engellemektedir. Çıkarımdan sonra kalacak karaciğer küçükse kara- ciğer yetmezliği gelişebilir. Karaciğerin işlevsel yetersizliğe girmemesi için en az %25'i korunmalıdır. Karaciğerin kap- asitesini arttırmak için tümörlü tarafın portal veni rad- yolojik yöntemlerle tıkanabilir (Portal ven embolizas- yonu). Amaç, karaciğerin tümörsüz tarafını büyütmek- tir. Kan alamayan tümörlü taraf atrofiye giderken bunu kaışılamak için diğer karaciğer lobu büyür. Bu durumun gerçekleşmesi 4-6 hafta ister. Bu süre sonunda tümörlü karaciğer güvenle çıkarılabilir | Radyofrekans ablasyon (RFA) nedir? Tümör hüc- relerinin termal enerji ile tahribidir. Tümöre alternatif akım verilir. Elli-altmış derecede tümör hücreleri tahrip olup nekroz meydana gelir. Beş sene % 30 sağkalım bil- dirildi. t Cerrahi ve RFA birlikte uygulanabilir mi? Gerçekte çıkarılamaz olan bazı metastazlarda RFA ile tümör tah- rip edilip R0 çıkarım sağlanabilir. RFA ile çıkarımda ba- şarı şansı artmaktadır. Bazı yazarlar nüks eden vakalar- da çıkanm yerine ciltten girilerek daha az zararlı olan RFA ile tümörü tahrip etmeyi yeğlemektedir. Üç cm'den kü- çük tümörlerde sağkalımın cerrahi kadar etkili olduğu ile- ri sürüldü. t Nüks eden vakalarda tekrar-cerrahi yapılabilir mi? Bunlann % 20'sinde yeniden cerrahi çıkarım yapılabi- lir. Tümör ve karaciğer-dışı hastalık temiz sınırlarla çı- kanlabilmelidir. Bu hastalarda da nüks olasılığı mevcut olduğundan yakın izlem gerekir.