Katalog

TEKNOLOJİ POLİTİK Baha Kuban [email protected] Sağlık CBT 1464/10 Nisan 2015 17 Selim kanser: Endometriozis2 Doç. Dr. Barış Ata VKV Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum BölümüKoç Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Endometriozisin ne ilaç tedavisi ne de cerrahi tedavi ile her zaman tam olarak tedavi edilemiyor olması da bu selim hastalığın kanser ile paylaştığı ayrı bir diğer özelliktir. Meksika’nın Nesi Var? Türkiye ile Meksika arasında sayısız benzerlik ve tabii bir o kadar da benzemezlik var. Salt iktisadi açıdan bakıldığında, OECD üyesi bu iki ülkenin birçok kategoride benzer özelliklere sahip oldukları görülebiliyor. Meksika’nın başının belası narkotik şiddetin bir benzerinin başımızda olmaması nedeniyle bir oh çekebiliriz belki, ama her iki ülkede de siyasi ortamın güç ve zenginlik hırsı ile zehirlendiğini görmek için haberleri izlemek yeterli. Meksika’yı 30 yıla yakın idare eden diktatör Porfirio Diaz’ın XX. yüzyıl başlarında söylediği gibi “Zavallı Meksika, Tanrıya o kadar uzak ABD’ye ise o kadar yakın ki!” Allahtan bizim böylesine etkileyici bir “dış mihrakımız” olmadı, belki zaten ihtiyacımız da yok, kendimiz varken! Herneyse, tarihi ve “teorik” olasıklıklar üzerine tartışmalarla kendimizi fazla yormadan, Meksika’nın bizden fazla nesi var, ona bakalım. Meksika, geçen hafta itibarıyla, ulusal seragazı salım değerlerinde mutlak azaltım hedefleri açıkladı. 2020sonrası seragazı salım hedeflerinin açıklanması, birkaç açıdan büyük önem taşıyor. Öncelikle, Aralık 2015’de yapılacak Paris’teki BM uluslararası iklim müzakereleri bakımından. Yeni iklim rejiminin köşe taşları oluşurken 190 ülkeden, gönüllü seragazı salım azaltım hedeflerini açıklamaları bekleniyor. İklim müzakereleri dilinde “Ulusal olarak belirlenmiş katkılar” şeklinde ifade edilebilecek INCD’ler (Intended Nationally Determined Contributions), iklim konusunda ortaya konulan ulusal planlar anlamına geliyor. Bu planlar BM tarafından izlenecek tek taraflı politikaları, yani başkalarının politikalarına bağlı olmayan iklim stratejilerini ifade ediyor. Planlara uyulmaması durumunda bir yaptırım olmamakla birlikte, mutlak azaltım hedefi açıklayan ülke ve ülke gruplarının artmasıyla diğerleri üzerinde bir baskı oluşacak. Aşağıdaki çizimde, önemli ülkelerin mutlak seragazı salımlarını görmek mümkün. Meksika’yı öncü yapan, ulusal planını BM Sekreteryasına resmi olarak sunan ilk gelişmekte olan ülke olmasından kaynaklanıyor. Şu anda Meksika’dan önce, ulusal planlarını BM’e sunan ülkeler ve ülke grupları şöyle; Avrupa Birliği, İsviçre ve Norveç. Buna karşılık, ABD ve Çin, BM’e resmi olarak sunmamakla birlikte, azaltım hadeflerini ve mutlak azaltım planlarını açıkladılar. Çin, ABD, AB ve Meksika birlikte, en çok salım yapan 10 ülkeden 4’ünü ve global seragazı salımlarının da yarıya yakınını oluşturuyorlar. Çin ve Hindistan’ın 2015 yazında önce, ABD’nin ise önümüzdeki haftalarda ulusal azaltım planlarını, ya da INDC’lerini açıklamaları bekleniyor. Meksika, Birleşmiş Milletler’e teslim ettiği ulusal planlar uyarınca, seragazı salımlarını 2030 yılına kadar %22 azaltacağını taahüt ederken, mutlak salımlarının 2026 yılından itibaren de en yüksek değerlerinden inişe geçeceğini belirtiyor. Bilindiği gibi Çin de mutlak salım değerlerinin 2030’dan itibaren inişe geçeceğini açıklamıştı. Böylece, “Daha gelişmemiz lazım, o yüzden bizden bir şey beklemeyin; işte önce zengin ülkeler azaltsın” ağlamaları korosu da en önemli üyelerinden bazılarını kaybetmiş bulunuyor. Ama ne gam, Türkiye yapayalnız kalsa da bu acıklı şarkıyı okumaya devam edecek, bu, ulusal “iklim” eylem planımızdan belli! Başlığında “iklim” sözcüğünün neden geçtiği pek , anlaşılamayan, Ulusal İklim Planımız! Gonadotropin salgılattırıcı hormon türevleri yumurtalıklarda folikül gelişimini durdurarak östrojen sentezini azaltmaktadır. Endometriozis tedavisinde uzun zaman kullanılmış bu etkin ilaç grubu neredeyse mutlak östrojen yokluğu oluşturduğundan kemik kütlesinde kayba ve ateş basması, uyku sorunları, ruh hali değişiklikleri gibi menopozal şikâyetlere yol açtıklarından ilk sırada tercih edilmezler. Diğer seçeneklere yanıtsız şiddetli endometriozis olgularının veya zaten doğal menopoza yaklaşmış olan hastaların yönetiminde kendine yer bulabilen bu ilaç grubundan, henüz maksimum kemik kütlesine ulaşamamış ergenlik çağı kızların tedavisinde özellikle kaçınılmalıdır. İlaç tedavilerinin tamamı semptomatik olup hastalığın nedenini ortadan kaldırmadığından tedavi kesildiğinde nüks olasılığı mevcuttur. Tedavinin ne kadar devam edilmesi gerektiğiyle ilgili fikir birliği henüz oluşmamıştır. İLAÇLAR SEMPTOMATİK Endometriozise bağlı ağrının cerrahi tedavisinde uygulanacak işlem hastanın yaşı, hastalığın yaygınlığı, kadının ileride üreme potansiyelini korumak isteyip istemediği gibi bir çok faktöre bağlıdır. Definitif tedavi, mevcut tüm endometriotik odakların çıkartılması, karın içi anatominin restorasyonu, bağırsak ve idrar yollarının tıkanıklarının açılması, rahim ve her iki yumurtalığın alınmasıdır. Ancak üreme potansiyelini tamamlamamış hastalarda rahim ve mümkün olduğunca çok yumurtalık dokusunun korunması esastır. Cerrahinin ağrıyı azalttığını gösteren kanıtlar olmasına rağmen, hastaların bir kısmı cerrahi sonrası ağrı çekmeye devam etmektedir. Cerrahi hastalığa neden olabilen faktörleri tamamen ortadan kaldıramadığından nüks nedeniyle tekrar cerrahi ihtiyacı doğabilmektedir. Tüm odakların tespit edilerek çıkartılamadığı eksik cerrahi nükse neden olan en önemli faktörlerdendir. Bunun yanında radikal endometriozis cerrahisinin komplikasyon riski düşük değildir. Bu iki nedenden dolayı endometriozis cerrahisinin hastalık hakkında deneyimli jinekolojik cerrahlarla beraber üroloji ve kolorektal cerrahi uzmanlarının da bulunduğu multidisipliner ekiplerce gerçekleştirilmesi gerektiği konusunda dünyada fikir birliği vardır. CERRAHİ TEDAVİ Bugüne kadar yapılan çok sayıda çalışma endometriozis ile ilişkili kısırlığın yönetiminde ilaç tedavilerinin faydası ve yeri olmadığını göstermiştir. Cerrahi tedavide yukarıda bahsedildiği gibi organları korumak esastır ancak bu şekilde yapılan yüzeyel cerrahi tedavinin spontan gebelik şansına katkısı sınırlı görünmektedir. İleri evre endometriozisin cerrahi tedavisinin üreme potansiyeli üzerine etkisini değerlendirmek için veri kısıtlıdır. Cerrahinin faydasının şüpheli olmasının ötesinde, araştırmalarımız çikolata kistlerinin çıkartılmasının yumurtalık rezervini azalttığını göstermektedir. Yine araştırmalarımıza göre yumurtalık hasarında en önemli faktörlerden birisi cerrahi sırasında kanamayı durdurmak için elektrokoter kullanımı olarak gözükmektedir. Bu faktörler göz önüne alındığında genç, yumurtalık rezervi yüksek, kısırlık süresi kısa, gebelik için başka bir engel olmayan ve sadece tek yumurtalığında endometriosis kisti olan kadınlarda cerrahi bir seçenek olabilirken, çift taraflı kistlerde ve yumurtalık rezervi zaten düşük olan hastalarda cerrahiden kaçınmak uygun olabilir. Uygun seçilmiş hastalarda yumurtalık uyarılması ve sperm inseminasyonu endometriozis ile ilişkili kısırlığın tedavisinde etkin bir seçenek olsa da kümülatif gebelik oranları çok yüksek değildir ve en etkili yöntem tüp bebek tedavisidir. Yumurtalık ve rahim tutulumu olan endometriozis hastalarında hastalığı uzun süreli baskılayan tedavi protokollerinin kullanılması başarıyı yükseltse de yumurtalık rezervi de azaldıysa tedavi protokolünün mutlaka bireyselleştirilmesi gereklidir. ENDOMETRİOZİS VE KISIRLIK Özetle, endometriozis östrojen uyarısına bağımlı kronik bir hastalıktır. En sık üreme çağında olmakla beraber, ergenlikte ve menopozal dönemde de görülebilmektedir. Endometriozis bir kanser gibi diğer organ sistemlerini de tutarak yaşam kalitesini bozabilmektedir. Bu çok yönlü hastalıktan muzdarip kadınlar şikâyetleri, yaşları, çocuk arzusu da dahil olmak üzere tüm yönleriyle değerlendirilerek yaşamlarının farklı dönemlerinde değişen ihtiyaçlarına göre doğru enstrümanlarla yardımcı olmak tedavinin ana prensibidir. KRONİK BİR HASTALIK