Katalog

Cerrahide Yenilikler Ulusal Cerrahi Derneği tarafından iki yılda bir düzenlenen “Ulusal Cerrahi Kongresinin” 17.si, 2010 mayısı’nda Ankara’da yapıldı. Ulusal ve uluslararası 2700 katılımcının yer aldığı kongrede, cerrahi alanındaki konular, güncel tedavi yöntemleri, yeni uygulamalar tartışıldı. İlgi çekici bazı konular üzerinde durmak istiyorum. Prof. Dr.Rıfat Yalın, Genel Cerrahi Uzmanı, drrifatyalin@gmail.com Pankreas Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi: Genellikle pankreas kanseri tanısı geç konulur, sonuçları da iyi değildir. Tanı konulduğu zaman ancak % 1520’si cerrahi tedavi ile çıkartılabilir. Geri kalan % 80 hastada ise biyopsi ile doku tanısı konabilir, sarılığı olanlarda ERCP veya perkütan (deriden girilerek) yoldan metal stentler yerleştirilebilir, kemoterapi veya ağrı tedavisi uygulanabilir. Raaj Praseedom (Cambridge, İng.) pankreas adenokanserinde cerrahi sonrasında 5yıllık yaşam süresinin ancak % 20 olduğunu, en iyi sonucun ampulla bölgesi kanserlerinde alındığını (% 40) bildirdi. Pankreasın kistik tümörlerinde ise 5yıllık yaşam süresi % 70. Pankreas kanserlerinin tanısında endoskopik ultrasonografi (EUS), laparoskopik ultrasonografi kadar değerli bulunmakta, özellikle ince kesit (64 dilim) bilgisayarlı tomografik (BT) incelemeler, normal BT’de görülemeyen lezyonların tanınmasında yararlı. Pankreasın kistik lezyonlarının iyi veya kötü huylu (kanser) ayırımının yapılması çok önemli. Bunun için EUS, kist sıvısının boşaltılması, sitolojik incelemesi ve biyokimyasal analizi (CEA, Amilaz, CA19.9 vb) yararlı. Pankreas kanserinin cerrahi tedavisinde standart Whipple (pankreatikoduodenektomi) ameliyatı mı, yoksa daha geniş alanda lenf bezlerininde çıkartılmasının gerekliliği mi, çok tartışılıyor. Genellikle her iki yöntem arasında sonuçlar farklı değil. Cerrahi sonrası sonucu etkileyen en önemli etkenler, tümörün büyüklüğü, lenf bezleri tutulumu ve cerrahi rezeksiyon sınırlarının durumudur. Cerrahi sonrası kemoterapi (KT) uygulanması, yaşam süresini uzatabilmekte. Günümüzde pankreas kanseri için uygulanan Whipple ameliyatına bağlı ölüm oranı % 1.4’e düştü, hastanede kalış süreleri ve komplikasyon oranı azaldı fakat cerrahi sonrası yaşam süresinde önemli bir artış sağlanamadı. Safrayolları ve Karaciğer Kanserinde Güncel Tedavi: Safrayolları kanseri’nde (Kolanjiyosellüler karsinomaKSK) cerrahi olarak çıkartılma (rezeksiyon) olasılığı çok fazla olmadığı gibi, rezeksiyon yapılanlarda da 5yıllık yaşam süresi ancak % 3540’dır. Cerrahi olarak genişletilmiş karaciğer rezeksiyonları ve transplantasyon yapılmakta, sarılığın tedavisi amacıyla çoğunlukla safrayollarına stent (kateter) konulmakta. Neville Jamieson (Cambridgeİng.) 19952005 yolları arasında KSK tanısı konulan 96 hastadan ancak % 20’sinde cerrahi rezeksiyon yapılabildiğini, 76’sında (3/4) palyatif amaçlı stent takıldığını bildirdi. Mayo klinik ve Nebraska Üniversitesi’nde yeni geliştirilen tedavi protokolleri ile “eksternal beam radyasyon”, 5FU ağırlıklı kemoterapi ve karaciğer transplantasyonu yapılmakta. Mayo klinikte bu hastaların 5yıllık yaşam süresi % 82’ye ulaştı. Karaciğer kanseri (Hepatosellüler karsinomaHSK) oldukça sık görülen bir kanser ve tüm dünyada her yıl 1 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta. Hastalığın seyri ve sonucu, tümörün biyolojisi, farklılaşım ve damar tutulumuna bağlı. Karaciğer kanserinde (HSK) cerrahi tedavi dışında tümöral kitlenin içine etanol (alkol) enjeksiyonu, dondurma (cryotherapi), RFA (radiofrequency ablation), serafanib gibi yeni kemoterapi ajanları, karaciğer damar içine lipyodol/cisplatin verilmesi, radyoterapi ve hormonal tedavi gibi yöntemler de uygulanabiliyor. Meme Kanseri Cerrahisinde Lenf Bezleri Çıkartılması: Tanı konulan meme kanserlerinin çapı, 1940 yıllarından itibaren sürekli olarak küçülüyor. Meme kanserinde erken tanı ve tedavinin öneminin anlaşılması, yıllık kontrol mamografilerin sayısının giderek artmasıyla, 1.0 cm’den küçük kanser bulunma oranı da arttı. Aynı şekilde 19292004 yılları arasında, meme kanserine bağlı koltukaltı lenf bezi tutulumunda da azalma oldu. Dünyaca tanınmış endokrin cerrahı Blake Cady (Cambridge Sağlık Birliğ, ABD) genelde sanılanın aksine, lenf bezlerinin küçük bir süzgeç (filtre) olmadığını, daha çok antijenlerin tanındığı yerler olduğunu bildirdi. Meme kanserlerinin 1/3’ü çok büyük boyutlara ulaşsalar da, lenf bezlerinde metastaz (tutulum) yapmazlar. Meme kanseri üzerine yapılan randomize, kontrollü çalışmalarda, koltukaltı lenf bezleri çıkartılan ve çıkartılmayanlar arasında yaşam sürelerinin farklı olmadığı görüldü. B.Cady’ye göre, meme kanserinin cerrahi tedavisinde, koltukaltı lenf bezlerinin çıkartılması, sadece sınırlı ve özel durumlarda yapılmalı. Kanser hücrelerinin uzak yayılımında (metastaz) organa spesifik özellikler ve kanser hücrelerinin biyolojisi önemlidir. Kasık Fıtıklarında Cerrahi Yöntemin Seçimi: Fıtıklar, karın duvarındaki zayıf bir alandan, karıniçi organların (özellikle barsaklar ve omentumun) dışarı doğru zorlanmasıyla yaptıkları şişliklerdir. Karın duvarındaki fıtıkların çoğu kasık bölgesinde, daha az olarak da göbekte, ameliyat kesi yerlerinde oluşur. Zafer Malazgirt (Ondokuz Mayıs Üniv.Samsun) çok uzun yıllar boyunca kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinde değişik yöntemler uygulandığını bildirdi. Önceleri hastanın kendi dokusuyla yapılan onarımların (Bassini, McVay vb..) yaygın kullanıldığını fakat bunlarda nüks oranının yüksek olduğunu belirtti. Günümüzde kasık fıtıklarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilen yöntem “gerilimsiz yama onarımıdır”. Fakat her hastada yama “mesh” konulması gerekmeyebilir. Doğumsal (indirekt), küçük hernilerde (fıtık) sadece doku onarımıyla da çok başarılı sonuçlar alınabilir. Nüks ve iki taraflı kasık fıtıklarında ise, laparoskopik herni onarımı daha başarılı sonuç vermekte. Fıtık cerrahisinde yöntemden daha çok, cerrahın deneyimi ve seçimi önemli rol oynuyor. Üst Sindirim Kanalı Cerrahisinden Sonra Pankreas Dış Salgı Eksikliği: E.Doninguez Munoz (Santiago Üniv.İsp.) üst sindirim kanalında yapılacak cerrahi işlemlerden (midenin çıkartılması, pankreas rezeksiyonu vb..) sonra ortaya çıkan pankreasın dış salgı eksikliğinin önemi üzerinde durdu. Midenin tamamı çıkartılan (total gastrektomi) hastalarda, pankreas bezi tamamen normal olmasına rağmen % 15 pankreas dış salgı eksikliği oluyor. Alkole bağlı pankreatit gelişen hastalarda ise, geçen yıllarla birlikte giderek artan pankreas dış salgı eksikliği gelişmekte. Bu hastalarda, alkolik pankreatitden 13 yıl sonra % 50 oranında pankreas ekzokrin (dış) salgı eksikliği oluşuyor. Tanı konulmasında, 5 günlük diyet uygulaması ve 3 günlük dışkıda “yağ” saptanması en önemli testtir. Ağır pankreatit geçiren ve pankreas dış salgı eksikliği gelişen hastalarda, dışkıda günlük yağ miktarı 30 gramı aşmaktadır. Karaciğer Hidatik Kistlerinde Tedavi Seçenekleri: Sadık Kılıçturgay (Uludağ Üniv.Bursa) uzun yıllardan beri yaygın olarak kullanılan cerrahi tedavi yöntemlerinin yerini, son yıllarda kistin radyolojik olarak aspirasyonunun aldığını bildirdi. Bu yöntem daha basit, başarı oranı yüksek, nüks oranı daha az ve maliyeti de daha düşük. Kendi hastalarında kistin radyolojik olarak boşaltılması ve kemoterapi (benzimidazol) verilmesinden 6 ay sonra , kistin % 50 küçüldüğü saptandı. Nüks oranı % 6.8 , son 200 hastada ise % 2.0 oranında bulundu. Cerrahide Teknoljik Gelişmeler: İhsan İnan (Cenevre Üniv.İsviçre) cerrahideki son yılların en önemli gelişmesi olan “robotik cerrahi” üzerinde durdu. Robotik cerrahi, klasik cerrahi ile laparoskopik cerahinin üstünlüklerini birleştiren minimal invaziv bir cerrahidir. Üçboyutlu görüntü ile derinlik duygusu verir, dar alanda ve kolayca çalışmayı sağlar. Üç kol ve kamera kontrolü cerraha büyük kolaylık ve rahatlık verir. (R.Yalın; Robotik Cerrahi. CBT, sayı1196/4. 2010). Robotik obezite cerrahisi uyguladıklaB. Cady ve C. Topuzlu Ulusal rı 796 hastadan sadeCerrahi Kongresi’nde. ce 19’unda (% 2.4) anastomoz kaçağı, 25 hastada (% 3.1) anastomoz yerinde darlık olmuş. 20032009 yılları arasında kalın barsak rektum cerrahisi yapılan 100 hastadan sadece altısında laparoskopiye dönülmüş. İ. İnan’a göre şu an obezite (bariatrik) ve rektum cerrahisi dışında, diğer cerrahi uygulamalarda laparoskopik cerrahiden çok büyük üstünlüğü yok. En belirgin istenmeyen özelliği ise maliyeti. Robotun fiyatı 2 milyon dolar civarında, yıllık servisbakım anlaşması 100180.000 dolar, hasta başına eklenen maliyeti 1.200 dolardır. S.Ersin (Ege Üniv.İzmir) cerrahide diğer bir teknolojik gelişme olan “tek port girişinden” söz etti. Sadece göbekten yapılan 23 cm’lik tek bir kesiden, üzerinde birden fazla giriş deliği bulunan trokarla yapılan laparoskopik cerrahidir. Daha iyi estetik, daha az ağrı ve düşük maliyetle cerrahi yapabilmeyi sağlamakta. Fakat teknolojik bazı gelişmelere gereksinim olduğu açıktır. Güneş Koruyucular ve D Vitamini Eksikliği Dr. Burhan Topal, Pediatrist, drbtopal@gmail.com lir? Özellikle saat 11.00 ile 16.30 arası güneşe çıkmak zorunda (!) olanların koruyucu krem kullanmaları şarttır. Bu saatler dışında güneş banyosu yapanların krem kullanmasına gerek yoktur. Çünkü bu saatler dışında güneş ışınları fazla tehlikeli değildir. Böylece D vitamininizi de sentezlemiş olursunuz. Çocuklarda ilk gün 1520 dakika olmak üzere her gün 1520 dakika arttırarak güneş banyosu yapılması uygun olur. Aksi halde “güneş yanığı” oluşur. Bu da diğer yanıklar gibi tedavi gerektirir. Küresel ısınma, yanardağ patlamaları ve insanın doğayı kıyıma uğratması (maden aramak için binlerce ağacın kesilmesi vb) sonucu , “Day After Tomorrow” filmi gerçek olmak üzeredir ve giderek güneş gün sayısı azalmaktadır. Bu durum devam edeceğe benziyor. Bu konuya, geçtiğimiz ay CBT'deki yazısında, ülkemizin bu gezegendeki “yüzakı” , sayın Celal Şengör değinmişti. Yaz aylarında güneşli gün sayısındaki azalma, ertesi yıl çok sayıda “D vitamini eksikliği” sendromu demektir ve buna bağlı olarak, toplum çok önemli sağlık sorunlarına adaydır. B CBT 1216/ 19 9 Temmuz 2010 ilindiği gibi güneş banyosu mevsimi olan yaz aylarında güneş koruyucu krem kullanımı yoğunlaşmaktadır. Son yıllarda bu durum “abartı” derecesindedir. Acaba buna gerek var mıdır? Eğer bu şekilde devam edilirse önümüzdeki yıllarda ne gibi bir “toplum hekimliği” problemi ortaya çıkacaktır? Ozon tabakasının delinmesi sonucu güneş ışınlarının, cilt kanseri oluşturması artmıştır. Korunmak için önerilen güneş koruyucu kremlerin bu konudaki yararı tartışmasızdır. Ancak son zamanlarda bütün dünyada sıklaşan “D vitamini eksikliği” sorunu, dikkatleri, aşırı güneş kremi kullanımına çevirdi. Gıdalarda bulunmayan ve derinin güneşle doğrudan teması sonucu sağlıklı insan bünyesinde kendiliğinden, yani otomatik olarak hazır hale gelen D vitamininin eksikliği, pek çok nedene bağlı olarak, şu anda buzdağının görünen yüzünde bile fazlalaşmıştır. Önümüzdeki yıllarda “D vitamini eksikliği” ile uğraşan kliniklerde hasta yoğunlaşmalarını beklemek sürpriz olmayacaktır. Burada, tıbbın koruyucu hizmeti ne olabi