Katalog

Uçuş güvenlkjinde en zayrf noki Muzaffer Çetınguç* ır çok dunun degerlendırme lennde oldugu gıbı, kaza de^ gerlendırmelennde de kulla nılabılecek olan ıkı formul var dır "4 M" formulu, Ingılızce'de M hdrfi ıle başlayan dort unsur üe oluşturul du Machıne Medıum Mıssıon, Man Uçak, uçuş ortamı, gorev ve ınsan unsurlannı kapsayan bu formulasyonda, her bır "M" cıddı bırer kaza nedenı olma potansıyelı taşır Dığer formul SHEL modeh olarak bı hnır, Softvvare (sembolojı ve prosedur problemlen), Envıronment (uçuş ortamı), Hardware (uçak), Lıveware (ınsan) sozcuk lerının ılk harflennın bırleştırümesınden tureüldı Uçuş kazalan her ıkı modehn ılk sıra larda gosterüen uçak, ortam ve gorevle ü gıh problemlerden de kaynaklanabılır, an cak butun araştırmalarda bu uç unsurun payı %20 30, ınsan unsurunun oranı ıse %70 80 olarak bulunmuştur Yanı sıstemın en zayıf halkası ınsandır Uçuş kazalarında ınsan faktoru analı zını aşagıdakı kategonlerde yapmak gerekır B gıderüdığı ıdeal koşullarda bı le, anlaşüması ve kontrol edü mesı en guç unsur ınsan psıko lojısıdır Insan davranışlannı yonlendırmede bazı dogrular bdınmekte ve bazı genellemeler yapüabılmektedır ama gene de ıhtyaçlan, beklentılen, kışı lık ozelüMerı farklı olan ınsanla n uçuş ortamında standardıze etmek mumkun degüdır Içsel çaüşmalar kadar çevresındekı kışüerle de surtuşmeler yaşa yabılen, panık, korku, heyecan, stres, hırs, kontrolsuz ofke gıbı duygulann baskısı altmda kalan bır püot, ne kadar yetenekL olursa olsun bır uçuş kazasırun adayı olabüır "Kendı felaketlerının çe kırdeklennı ıçlennde taşıyan" bazı ınsanlar, nsk unsuru duşu nuş ve davranış mcxiellennı su rekü tekrarlamakla olabılırler Bu unsurlardan bazüan ıncın mezlık duşunuşu, kazaya yat kınlık, korku karşıtı (kontrfobık) ve anü otonte tutumlar, durtusel davranıslar, alışkanlık tuzagına duşme, maço'luk, ınısıyatıfsız lık, kadercüık ve büınçdışı ıntıhar gudulendır Omegın kontrfobık tutum ıçındekı kışıler çevresındekıle re korkmadıgı ve cesaretlı ol dugu mesajını vermek ıçın su reklı nske atılan ınsanlardır Incınmezlık duşuncesıne bır saplantı bıçımınde sahıp olan kışı ler ıse, en tehlıkelı durumlarda bıle zarar gormeyeceklenne, hatta olmeyeceklerıne ınanırlar Genç populasyonda bu duşunce ye sahıp kışılenn oranı bır araşurmada % 43 olarak gostenlmıştır Kazaya yatkın ın sanlar "sakar" olarak bdınen ve sık kaza yapan kışılerdır Araşüırna sonuçlanna gore, •otomobıl kazalannın % 33'unden, tum suruculenn % 4'u sorumludur, • tum kazaların % 75'ının ıse, ınsanla nn sadece % 10'u tarafından yapüdıgı ılen surulmuştur Bu bakış açısıyla, bugune ka dar hıç kaza yapmamış kışıler ıle mukerrer kazalara kanşmış ınsanlar arasında psıko lojık yapı bakımından çok cıddı farklar ol malıdır tVeud'un sozlenyle, "ınsanın karak ten kadendır" 1. FİZYOLOJİK NEDEN LER: Uçuşun dogasındakı ırtıfa, uçuş ha reketlen, akselerasyon ıle dış sıcaklık ve basınç azalması, bır dızı fızyolojık prob lemler yaratır Hıpoksı, vertıgo, ılluzyonlar, G'ye bağh büınç kaybı ve jet lag bunlardan bazılarıdn Aynca pılotun beslenme duzensızlığı (dıyet yapması veya oruç tutması), yorgunlugu, flzık kondısyon eksıklıgı, kok pıt dızaynının ergonomık sorunlan (sıcaklık ışık, gurultu, vıbrasyon sorunlan) da uçuş emnıyeünı azaltabüecek unsurlardandır Kara, deniz veya hava trafiğinde kazaların bir gün bitece mak hoş bir hayal veya ütopyadır. Hemen her hava koşul kıtalararası, gece ve sisbulut içi de dahil, yılda milyonlar yapıldığı bir havacılık dünyasmda kazalan sıfırlamak hec bile, bunu tutturabilmek mümkün değildir. uçakta bınlerce saat uçuş yaptıktan sonra, bınlerce kez yaptıgı bır ışı goz gore gore yanlıs uygulayan, canını ve uçagmı tehlıkeye duşurerı bır püot karşısında kazakınm ınceleyıcalen büe şaşkınlıga duşebılırler, bu kabaca uçuş dısıplınsızlıgı veya püotaj hatası tanısı ıle değıl, durum muhakemesı kaybı kavramı ıle açıklanabüecek bır durumdur ekıbı ve yolcular, yoneümle ügüı hatalar bazen canıyla odeyen kışüer olarak, bunla nn duzeltümesını ve ıyı yonetümeyı bekle mek hakkına sahıpür 2. TIBBİ PROBLEMLER: Bır uçucunun uçuş sırasında anı tıbbı rahatsızlıklaı geçırmesı ve ınkapasıtasyona gume sı olasıdır Kan basıncı ve kan şekerı duş mesı/yukselmesı, kalp veya beyın krızı ge çırmesı goruş bozulması, dekompresyon hastahklan (ırtıfaya bağh basınç azalması nın neden olduğu kulakdışeklemgogus agnlan) kohk şeklınde agnlar (bobrek, safra apandısıt fitık), alkol ılaç kullanımma baglı etküer epüepsı, mıgrcn senkop vs bır pılotun uçaga kumandasını cıddı bıçımde zorlastırabılır Psıkomotor becen zafıyetı de bır dı ger sınsı tehlıkedır Sık tıbbı kontrollerden geçen ve genelde sağlıkh kışıler olan pılot larda bu tuı problcmler çok fazla degılse de, olduğunda cıddı kayıp yaratma potansı yebndedır Kazada insan faktörü azalıyor mu? Son yülarda ınsan faktorlu kazalard artış oldugunu da, azalma oldugunu da du şunduren bulgulartn bır arada gorulmes tabloya bakış açLsma gore kotumserlık ve ya ıyımserhkyaratabüır Ornegın sıvıl hava cılıkta uçaklar mukemmelıyet sınınna gel mış, seyrusefer sıstemlen ve meydan kc laylüdan püot hatasıru gıderecek elektıonı sıstemlerle donahlmıştır Bu durum kaze larda ınsan faktorunun azalma egılımını un eden olumlu bır gehşme olarak yorumlaric bılır Bunakarşın, * uçak performanslanndakı artışla yuzunden pılotun zorlanması * sofistıke elektroruk sıstemlere v karmaşık kumandalara uyum guçlukle yaşanması, * tıcan rekabetın ve kâr amacıra emnıyet tedbırlerını goz ardı erürmesı gıl nedenler stres, yorgunluk, durum muhakt 5. OÇUŞEBJBİ KAYNAKL&RI YÖNETDAİ (Crew R&sources Management CRM) Kokpıt ıçınde bır opera tor olan pılotun etkın bır uçuşu tek başına gerçekleştırmesı mumkun degıldır Ger çekten de uçak murettebatının kule ve radar ıle olan ıleöşım ve ışbırhgı sorunlan addı bır nske donuşebüır Keza, başlıca nedenı kaptan pılotun kokpıt ıçındekı dığer ekıple olan üetışım problemlen olan bazı kazalar vardır 4. DÜRÜM MÜHAKEMESİ KAYBI: (Loss of Sıtuatıonal Awareness LSA) Uçuş kazalannın en yaygın sebep fak torlennden bınsıdır Fıks olrna, gorev doy gunlugu, dıkkatsızlık, yanlış ahşkanlıklar, negatıf traasfer, zaman algısının bozulması, tehdıt oncelıgmı duzenleyememe gıbı onlarca faktoru kapsayan bu kavram henuz zı hınlerde dogru yenru alamamıştır Aynı 6.YÖNETİM HATMJUU: 3. PSÎKOLOJİK BOZUK LUKLAR: Tum çevresel olumsuzluklann 831/8 Dogru personel seçımı, egıüm bılgüendır me, uygun gorevlendırme, hderhk, organızasyon, yonergeler, emırler, manuel ve checkbst'ler ıle ılgüı konular pılotun degü yonetımın sorumlulugundadır Püot, uçuş