Katalog

Karaciğer hidatik kistinin tedavisinde tartışmalar Rıfat Yalın* lıkte ılk kez duzenlenen I Ulusdl Hıdatıdolojı Kongresı 4 8 Hazıran 2001 tarıhlerı ardsındd Kuşadası Pıne Bay Otelde yapıldı Ozellıkle hastalığın yaygın ve onemlı bır halk sağlıgı sorunu olduğu Guney Amerıka (Uruguay Arjantın) Avustral ya Dogu Avrupa ve Orta Doğu Akdenız (Ital ya, Yundnıstdn Turkıye vb) ulkelerınden gelen büım adamlannın katılımıyla gerçekleştı Hıdatık last çok eskı çaglardan berı bılınen parazıter bır hastalıktn Hipokrat bu hastalıgı Karacıgerm su dolu kesecıklerı olarak tdnımlanuştır Hastalıgın etkenı olan pd razıt (Echınococcus granulosus) kopeklerın ınce bağırsa ğında yaşayan kuçuk yassı bır kurttur (tenya) Kopek dışkı sı üe dtılan ve doğada (sebze meyve sulaı vb) uzun sure canlı kalan yumurtalar koyun sığır veya ınsanlar tarafından ağız yolu üe alıruı Yumuıtaddiı çıkan embrıyolar sındırım kandlından kan doldşımınd geçerek kardcıgere gelır ve buyuk bu kısmı fdtre goıevı ydpan karacığer tarafmddn tutula lak buyumeye başlar Karacığerden geçen ve sıstemık dola şımd kdriijdn embrıyoldr bdşta dkcıgeıler beyııı olmak uze le her organda gelışeıek hıdatık kıstı oluştururlar Bu su do lu kıstler gıdeıek buyuk ve ıçmde yenı paıazıtleı olusturacdk skoleks ve kız kıstlerı bulundurur Kıst yumurtdlan ınsanlar tdrdfınddn dhnıncd başta ka racığer olmak uzere vucudun heı organında hıdatık kıstler ortayd çıkdr ve pdrazıtın yaşam dongusu sona erer Fakat hı datık kıst yumurtalannın koyun sıgır ve dıger bazı hayvanlar tarafından alınması halınde karacığerde gelışen bu kıstler çevre ve saglık koşullannın dıkkate aknmadığı veterıner de netımının olrnddığı ulkelerde (kurban bayramldrında açık arazılerde kesüen koyun ve sıgırlarda) hastalıklı (hıdatık kıstlı) organldrın kopekler taraundan yenümesıyle kopek bdğır sağında tekıar erışkın parazıt halını alarak yuzlerce yumurtauretırler Bu yaşam dongusunde zıncır bır yerden kırümadıkça hastalıgı onlemek mumkun olamaz Kongrenın açüış konuşmasını yapan hıddtık kıstın Turkıye de geçmışıne ve bugunune değınen N. Altıntaşa gore 197072 yülan arasında hastalıgın gorulme oranı %1 5 olarak büdırümıştır Saglık Bakanlığı raporlanna gore de 198794 yülan arasında yaklaşık olarak her yü 2000 hasta ol mak uzere toplam 21303 hasta E Granulosus tanısı konulmuş veya amelıyat edümıştır Bunldrd gore ulkemızde hastalıgın gorulme oranı muhtemelen 0 8 6 6/100 000 arasında dır E Granulosus enfeksıyonunun kopeklerde gorulme oranıda bolgelere gore % 0 3 de % 40 arasında değışmektedır (Orneğın 1989da Izmırde % 5 5 1997de Konyadd % 8 3, Elazığ'da %18 9 ve 1998 de Kars'da % 40'ür) X X Uluslararası Hıdatıdolojı Kongresı üe bır ; ı duğu saptanmıştır Teggia, A ve Vıco, B (Italya) hıddtık kıstın tedavi sınde, eğer hstın komplücasyonu karacığer bobrek ve he matolojık bozukluk yoksa ve hastd gebe değüse ük seçenegın üaç tedavısı (kemoterapı) olması gerektıgıru büdırdı Radyolojık olarak kıstın kuçulmesı ıç membranın (germınaüf membran) dyrümdsı sıvı kdpsdmın dzdlması kıstın canlı lığını yıtirdığının belırtısıdır Tedavi suresınce karacığer fonksıyon testlerınde % 20 oranındd hafif bır yukselme goru lebüır Bu araştırmacılar 496 hıdatık kıst hastdsındd 1007 kıst ıçın Benzımıddzole Carbdmete kullanmışldr, sadece kıstlerın % 10'unun kaybolduğunu tedavi sonucunda (Albendazol 1012 mg/kg/gunde 3 ay sureyle) kıstlenn % 22'sınde dejeneratif değışüdıkler saptandığını % 30 unda nuks gelışhgını gormuşlerdır Joaeph elon (Israü) de Albendazol un kolay emüdığını ve Mebendazolden daha etküı olduğunu cerrahı tedavıden 1420 gun once başlanıp cerrahı sonrası 3 24 dy devam edümesı gereküğını büdırmıştır Bızım yaptı ğımız bır çalışma da hıddtık kısth hdstdldrdd uç hdfta once den bd^larulan Albendezol un kıstın canhlığını onemh oranda yokettığını gostermıştır 2. Perkutan aspirasyon (PAIR): 1980 lı yülarda hı komphkasyon yaratmayan karacığer pararüamınde yerleş rruş ve 4 cm'den kuçuk kıstler ıçın tedavi onenlmemektedır Konservatıf cerrahı tedavi yontemlennın nskırun az oması na karşüüc nuks oranı fazladır Total kıstektomı perüastektomı veya hepatektomı güoı radıkal cerrahı yontemlerın ıse olum veya komplıkasyon oranı daha fazladır Omentoplastı uygulddüdan 67 hastddd olum ordnı (mortdlıte) % 1 komp lıkasyon % 6 nuks % 6 oranında gorulmuştur Daha once yayınlddıkldrı 100 kardcığer hıdaük kıstınde de (Arch Surg 1989) omentoplasunın etkm ve guvenlı bu" yontem oldugu büdırümıstır Tedavinin yetersiz kalması Karacığer hıdatık kıstının tedavisinde son 30 yü ıçınde onemlı gehşmeler olmasına kaı şm tedavi yonterrüeı ının ye tersız kalması ve nuks sorunu hâlâ onemını korumaktadu' A. Çokeı, cerrahı tedavıde nuks oranuıuı ortalama %10 oldugunu yapüan çaİLşmaların ve yayırüann çogunda dmelıyat yontemlennın standdrt olmadıguıı ve ahnan sonuç lannda yeterlı bulunmadıgını behrttı Penaloza C. J. (Arjdntın) üaç tedavısının yetennce etküı olmddığmı Albendezol veya Mebendozol'un başan oranının % 26 650 arasında degıstıgının büdırüdığıne değındı Son 20 yü ıçuıde 526 hasta da hidatik kıst nedenıyle cerrahı tedavi uygulandığını 20 hdstdda hıçbır etkısının saptdnmadıgını hıçbır kıstuı kaybol madığını fakat kıstte kuçulme deformıte ve kalsıfıkasyon gı bı dejeneraüf değışüdüderm sdptandıgını büdırdı Üaç teda vısının daha çok koruyucu olarak cerrahı oncesı ve sonrasın da verümesuıın uygun olacagını savundu Brunetti ve ark. (Italya) ıse perkutan aspirasyon (PAIR) uygıüanan hastalarda nuksun çok az oldugunu 763 hıddtık kıstlı hdstadd bu yonte mın uygulanmasından sonıa 12 hastada (% 1 5) nuks oluştu ğunu, fakat bu hdstalann 8'ınde yeteısız skolosıdal ajan verüdığuıı behıttı Bu nedenle gerçek ıekurrensın (nuks) çok da ha duşuk oldcagmı hastalann çok uzun sure ızlenmesı qe rektığını savundu A. Menteş hıdatık kıstın tedavısınde üdçld (Benzımıdazol guıup) bırlıkteceııahıteddvırun tadıkal cerrahı ola rak tdnunldnmdsı gerektıgıru belırtü Pek çok çalısmada sadece cerrahı tedavi üe ortaya çıkan % 10 20 nuks oranınm radıkal cerrahı üe % 7 nın altına ındıgını savundu Kendı hds talannda sadece cerrahı üe % 18 olan nuks oranı radıkal kombıne tedavı üe % 5 e duşmuş R. Yalın, karacığer hıdatü< bstınde nuks sorununa değınerek cerrahı veya radyolojık olarak tedavi edüen prımer kıstın yennde yenı canlı kıstlenn açığa çıkması veya ya pılan ışleme bağlı olarak kıst elemdiüannın dağümasıyla karacığer dışında yenı kıstlenn oıtaya çüonasınm rekurrens (nuks) olarak kabul edümesı gerektıgıru üerı surdu Kullanılan cerrahı yonteme gore kıstın nuks oranı % 0 22 arasında degışmekte konservatıf cerrahüer sonrasında ortalama % 10 nuks gorulmektedır 198088 yülan arasında hıdaük kıst cer rahısı uyguladüdan 65 hastanın 24 unu (% 37) fızık muayene serolojü< testler ultrasonogıafı ve Bügısayarlı temografi üe 6 ay6 yü arasında ızlemışlerdır 4 hastada (% 16 6) nuks olusruğunu kıst boşluğunun uzun yular kdpanmadığuıı 4 5 yü sonra burada kalıfıkasyon geuştıgını sapta mıslardır (J Med Imag 1989) Karaciğer Hldatlk Khtlnln amellyatta görünüşü daük kıstın tedavisinde yenı bu seçenek ortaya atümıstır PA 1R (puncture aspıratıon ırngatıon and reaspıratıon) yontemınde ozellüde kaıacığeı kıstlerı lokal anestesı altinda den den sokulan ıgne (veya katater) boşaltümakta skolesıdal (parazıtı olduren maddeler) venlıp yeraden sıvı çekümekte dır Da Sıhra A. M. (Portekız) Kıstın radyolojık goruntuleme yontemlerı eşlığınde boşdltümdsı ve daha sonra % 95 et hanol verümesınden sonra nuks oranı % 1 6 olum oranı %0 1 olarak büdırmıstır Cerrahıye oranla çok daha basıt ve az rıskh olan bır yontemdır çok daha da ucuza mal olmaktadır PAIR seçımınde kıstın tıpı onemlıdır O. Akhan, kemo Yeni tedavi seçenekleri Hıddtık kıst parazıter bu hastalık olmdsına karşüık, tedavısı yakın zamana kadar cerrahı yontemlerle saglanmıstır Bugun ıçın uç ayrı tedavı seçeneğı vdidır 1 Kemoterapı (üaç tedavısı) 2 Perkutan aspırdsyon (PAIR) 3 Cerrahı tedavi 1. Kemoterapi: 1970 yülannda ük kez üaç tedavısı olarak Benzımıdazol grubu üaçlar kullanılmaya başlanmışur (Mebendazol Albendazol gıbı) Çeşıtlı klınık ve deneysel çalısmdldrdd Albenddzolun ddhd etküı oldugu Mebenda zol un % 50 Albendazol u n " < 27 etkısız kaldığı (todarov ve > ark) 59 hastdlık bır çdlışma grubunda % 41 Albendazol'un başan sağlandığı fakat üa yü ıçınde nuksun çok yuksek ol 755/10 terapının etkınlığının az, tedavi sonrası nuksun yuksek oldugunu klasık tedavi yontemı olan cerrahıde ıse olum oranınm % 0 6 3 hastanede kalış suresının 1114 gun (komplıke kıstlerde 2030 gun) oldugunu goruntuleme yontemlerıyle ızlendığı takdude nuks oranınm %10 30 arasında olacağıru büdırdı Bu konuda gemş bır senye sahıp olan Akhan'ın (Radıonology, 1996) 31 hastdsında ortalama 32 ayhk ızleme sonucunda nuks % 2 181 hastada (282 kıst) 6 yülık ızlemede nuks % 3 6 olardk büdırümıştır Akhan a gore Tıp I ve Tıp II kıstler radyolojık olarak kıstın boşaltüması (PAIR) ıçın en uygun olanldrdır TıpIII un sıvı mıktarı fazla olan alt gruplannda enfekte kıstler veya amehyat sonrasında şuphelı sıvı bmkmelennde de radyolojık dspuasyon duşunulmeh dır 3. Cerrahi tedavi: I Sayek'e gore, behrtı vermeyen, Bugün için ilaç, radyolojik olarak kistin aspirasyonu ve cerrahi tedavi, uygulaSonuç olarak: nan modern tedavi yöntemleridir. 1) Hıdatık kıst parazıter bır hastalık olup koyun ve sığırcüık üe uğraşan çevre ve halk sağlığı koşullannın tam sağlanamadığı ulkelenn addı bır sorunudur 2) Bıreysel olarak hastalann tedavısınden daha onemlı olanı ve yapüması gereken hdstalığın ydyüması ve bulaşmasırun onlenmesıyle mucadele edümesıdır 3) Bugun ıçın üaç radyolojık olarak kıstın aspirasyonu ve ceırahı tedavi uygulanan modern tedavi yöntemleridir 4) Kemoterapının (üaç) etkmlığı sınırlıdır ve daha çok, radyolojüc veya cerrahı yontemlerden once ve sonrasında koruyucu amaçla kullanılmaktadır 5) Rddyolojık yontemleıle perkutan aspurasyon gu venlı, etkın, nuks ve malıyetı duşuk bır yontem olarak cerra Yazının devamı 21. sayfadadır