Katalog

Klinisyenlerin zor tercihi: Beyin ölümüne yaklaşım ne olmalı? I nsaıüarın doğal olarak olebıldıklen ve olumun ne oldugu rıu açıkça bıldıklerınden emın olabüdüdeıı qunleıde degüız aı tık Bıze olumuıı ne oldugunu soylemesını tıp bılı mmden beklıyoruz bunu sebebı de artık çogumuzun hasta nelerde olmesı Olum nedır sorusuna kısaca yaşamın sona ermesıdır dıye cevap veımek rrıumkun Ama gerçekte bıze nezdiridn olu derler ya da ne zamanolusayıüıız Geleneksel olarak olumun ortaya çıktıgı zaman hep bellı bır an olaıak ele alınmıştır Bu bakış açısı bazı durumlar da ornegın hukuk açısından dogru gozukebılu Çunku hukuk açısından olum ıçın kebin bır zamana başka bır deyışle bıı 'an 'a ıhtıyaç vardır Oysa olumun olduğu an kavramı gorelı bır kavramdır Hukukçular fılozoflaı bıyologlar dm ve tıp adamları ıçın faıklı dnldmları vardır ülumu ınceleyen bılıme Tanatoloji demlmektedır Bıyolojık açıdan olaya yaklaştıgunızda olumun bır anda oluşma dığı ve vucutta bellı aşamalarda meydana geldığını goruruz Gerçekte paıça paıça olmekteyız Olum anı yaşayan taşıde geıı donuşuınt.uz olaıak cdnlüık aktıvasyonunun kayboldugu kabul edılen an olarak tanımlanabılıı Solunum ve dolasunın durması sonucu beyın olumunun gerçekleşmesıne somatık ya da fizyolojik ölüm denılır Bu dşamada vurut dokulannın buyuk çogurüulugu canlüıgını halen korur oksıjensızlığe dayanma surelerıne gore yavaş yava^> canlılıklannı yıtınr Hucre duzeyındekı olume ıse hücre ölttmü (bıyoıojıi olum) denmektedıı Somatık olum ve hücresel ölüm drasmdakı suıede hucreler canlı olduklan ıçın oıgan naUı yapılabılmektedır Hekımlerın sık kaışüaştıgı durumlardan bırı beym olumu gerçekleşen vakaya yaklaşım zoıluğuduı Yogun baiamlatdakı yatak tıbbı destek malze meleımde ve ekıpmandakı yetersızlık beyın olumu tanısı alan hastaya yaklaşımı sınıı lamaktadıı Ölüm anıyla ilgili değerlendirmeler Olum anınm tespıtı beyın olumu vekııterlen 18Nısan 1968 tarıhınde Turk Tabıpleu Bıılığının (TTB) oluşturmuş ol duğu 5 laşılık komıte olumun tarıtını tespıtınde kullanılan kı ı terlerı organ naklmın alıcı veı ıcı ve hekımırı yonunden şartla rını belulenıışlu Sonuç olarak beyının fonksıyon yapmaması solunumurı ve dolaşımın durması olaıak belırlenen fızyolojık olumun meydana gelmesı halınde bu kı^ının olmuş oldugunu ve bu hşıden uygun ıızaların almmı^ olması koşulu ıle organ naklı yapüabüecegı kabul edılmıştır Organ nakılleı ındc fızyo lojık olum kararının organ nakkra yapacak olan hekım tarafin dan degü ayıı bır hekım gı ubu taraundan verümpsmı komıte zoı unlu gormustur 2238 Sayüı Organ ve Doku AünnidM Saklanması Aşı lanması ve Naklı Hakkmda Kanun un 11 maddesmdc tıbbı olum halının bılrmın ulkede ulaştıgı duzeydeh kurallaıı ve yontemlerı uygulamak suıetıyle bırı kardıolog bırı norolog bııı beyın cerrahı bırı de anestezıyolojı ve ıeanımasyon uz manından oluşan 4 kışüık hekım kuıulunca oybırlıgı ıle saptanacagı belırtümıştu Saglü Bakanlıgı 16 Agustos 1990 tarıhınden ıübaren olum krıterlerını bır genelgeyle organ naklı yapan merkezle le büdırmışüı Bu genelgeye goıe beyın olumu kııteıleıı Beym olumu klınık bu tanıdıı ve beyın fonksıyonlannın tam ve ırreversıbl kaybıdır Irreversıbl komanın (beyın olumunun) temel bulguları 1 Şuurun tam kaybı 2 Spontan hıçbır hareketın bulunmaması 3 Spontan solunumun bulunmaması 4 Notolojık ıncelemede beyın sapı reflexlen tamamen kay bolmuş olması a Pupıller dılate veya fıx ışık reaksıyonunun alınmaması b Kornea refleksı yokluğu c Vestıbulo okuİPi refleks yoklugu d Okulo sefahk ıefleks yoklugu e Apne testı Daha once nedenı büınen bır rahatsızlıktan dolayı hasta bu tabloya gırmış ıse en az 12 saat etyolojısı büınmeden ge hşen tablolarda ıse en az 24 saat bu koşullann degışmeden devamlılıgı gozlenmehdır Irıeveısıbl komanın nedenlerı bıhnmıyor ıse muhakiak aşagıdakı tetkıkler yapılmalıdır Yapılması gereken tetkıkler a Bılgısayaıh tomografı ıle ıntrakranıal bır patolojının var olup olrnadıgı gosterılmelıdır b Vakalarda prımer hıpotermı olmamalıdıı vucut ısısı normalden duşuk ıse ısıülmdlıdır c Hastada hıpovolemık şok olmadıgı gosterümelıdır d Vakada gerıye donuşun olabıleceğı ıntoksıkasyonlar metabolık ve endokrın bozukluklann bulunmadıgı gosterıl melıdır ( Barbıturat ve dığeı sedatıfler depresan ve narkotık daçlar ıle kan şekerı elektrolıtler ure vb serum sevıyelerı tayın edılmehdır) Saglık Bakanlıgı Tedavı Hızmetleıı Genel Mudurlu gu nun 8 3 1993 tarıhınde yayınladıgı bır genelgede hdstane ıçerısınde hangı klınıkte bulunursa bulunsun hastanm beyın olumu ekıbı tarafmdan beyın olumu kararı verılmış ve tutanagı ımzalanmış hastalar donor muamelesı gorurleı ve tedavı altında bulundukları klınıguı karar verme mekanızması dışında tutulurlar derulmektedır 1993 te çıkan 21674 Sayılı Organ Naklı Merkezlen Yonetmelıgının sonuna eklenen Ek 1 de 'beyin ölümü' kknık bır tanı ve beyın fonksıyonlannın tam ve u reversıbl şeklınde kaybı olarak tanımlannuştıı Ek 1 dekı son cumle ıse şu şekıldedıı Hasta yakınına beyın olumu deklare edıldıkten sonra organ bagış ıznı alınamadıgında hastaya uygulanan tıbbı destek kesılır Beyın olumu geıçekleşen bır kışıden organ alınması soz konusu olunca artık yaşayan bu ın sandan bahsedılemıyecektır Bu gıbı duıumlarda sadece oıgan naklı konusundakı ozel hukumler ıle cesedı koruyan ceza hukuku maddelen uygulanır Beyın olumu tanısı almış kışı bazı hukuk kıtaplarında kalbı atan donoı olatak ısunlendu ılmektedır (Taşkın A) Ölüden organ ve doku alma koşulu: 2238 sayüı ya saran 14 maddesı bır kımsenın saglıguıda vucudunun tama mını veya organ ve dokularını tedavı teşhıs ve bıhmsel amaç laı ıçın bııaktıgı tesmı veya yazılı bır vasıyetname ıle belııtmemış ıse ıznın kımden alınacagını duzenlemıştu 14 maddeye gore oluden organ alınabılmesı ıçın şu şartlar gereklıdır a) Olunun saglıgında bu konuya üışkın aızusunu belırtmış olması b) Olenın yakınlarmuı nzası c) Rızarun alınmasına ıhtıyaç olmayan haller 1) Aksı bır vasıyet veya beyan yoksa ceset uzerınde degışıklık yapmayan koınea gıbı dokular almabüır 2) Hayat kurtarrrra bakımından ıvedılık ve tıbbı zorunluluk bulunan hallerde yaşamı organ ve doku naklıne baglı bşı lerc yapılacak ndkülerde olenın veya yaktnlannın rızasınm aluıması gereklı degıldır Oıgan naklı kanununun 14/4 maddesme gore operasyo nu geıçekleştırecek hekımlerın daha sonra Ceza Hukuku açıYazının devamı 23. sayfada yonelü< ışlemlerde kullarulmaya başlandı ve gıderek dıger beyuı omurılık ve çevresel sınırlerın ceırahısınde dogrudan ya da yardımcı bu: alet olarak yaygın kabul gordu Hava veya berrak sıvı dolu boşluklarda goruntu çok daha ıyıdır Beyuı ıçuıdekı karuıcıkların dogal haluıde çok net gorunrulen elde edüerek tanıda da çok değerlı bügıler elde edüebılır Endos koplar beyuı cerrahısı üe ügılı açık gırışunleıde de yardımcı olarak kullanümaya başlanmıştu Ozellüde kor noktalara cerrahın beyne daha az zarar vererek daha kolay ulaşmasuıa ızın veru Burundan yapılan hıpofız tumoru cerrahısınde de son yıllarda dunyada ve ulkemızde yayguı olarak kullanümaya başlandı Ceıraha daha panoramık goruntu saglar ve hasta daha kısa surede hastaneden tabuıcu olabüu^ Gerektıgınde rrukroskop üe burhkte kullanüarak mıkroskobun uç boyutlu goruntusunden de yararlanüabüır Mıkro endoskopüc veya bügısayar destegınde mıkro endoskopüc teknıkler de dunyada bazı merkezlerce geuştırümeye çausümaktadır Ulkemızde de son 10 yü ıçuıde bu konuda deneyımı olarv beyın cerrahlan taraündan bazı merkezlerde kullanümaya baslanrruşnr Ozellüde son 5 yü ıçmde bu merkezlerın sayısı gıderek •artmıştu' Endoskopüc gırışım seçümış uygulamalarda hastanede kalış suresını ve ucretlennı de belır gırı olarak azaltabüır Ancak endoskopık uygulamalaıın en az nskh ve ıdeal koşıülarda uygulanabümesı ıçuı endıkasyon krıterleruıı objektıf olarak saptayabümek ve rerrahın gurışun yapüan yer üe ügüı tam bu~ anatomüc bügı goıgu ve deneyı mmın olması gereklıdır Yoksa yaşamla bagdaşmayacak komplıkasyonlaı olasıdır Ayrıca cerrahın elınde net ve kesın radyolojüc venler olmalıdır Op Dr Soner Duru Beyuı ve Sınıı Cerrahısı Uzmanı Ozel Yenı Isvıçre Hastanesı Nöroendoskobik uygulamalar 1 kulun tabanına delık açaıak bıııkcn beyuı omuı üık sıvısuıın noımal yoüaıa akmasııu sağlayarak şant denılen kalıcı ve bır çok komphkasyona neden olan aletı kullanmadan hıdıosefalu su tedavı ettı Ancak bu tedavı şekh yalnızca tıkayıcı bazı tıp hıdrosefaluslaıda kullanüabümektedır Dıger hıdrosefalus ol gulaıında yıne şant aletıne gereksınım vaıdır Mucter'uı başa nsına ragmen bu ışlem yeteılı ügıyı gormedı 1960'laıda fızücçı Hopkuıs tarafından rod lens (çubuk şeklınde mercek) skopı run gelıştuümesıyle daha ust duzeyde opokler elde edüerek goruntule me lyıleştırıldı Boylece ügı yenı den endoskopık uygulamalara kaydı Burada gomntuleme yuk sek şıddette fiber opük ışık kay nağı üe sağlandı Rod lensler V. L.' Espinasse tarafından mıkro aletlenn gırışuıe ızın veren 1910da yapıldı Hıdrosefaluslu (be çalışma kanallarmı ıçeren rıjıd yın omurılık sıvısının beyınde fazla (sertbukulemez) bır kılıf ıçuıe mıktarda bulunması) bebekleıın tespıt edüıyordu Dogrudan karşı beyın omurılık sıvısının uıetımınden ya bakınak ıçuı 0 derece duz sorumlu koroıd pleksus adı verılen lensler çevredekı koşelere bak yapılarmı koterıze ederek çıkarmak mak ıçm açılı ıod lensleıe gereksı ıçuı ı ıjıd (bukulemez seı t) endos Üçüncü ventrikül Içlnl doldurarak foramen Monroe'yu tıkayan tümör dokusu ve lüm vardı Hopkıns ayrıca yapışık kop kullandı Ancak başaıı sağlaya füoer demetlerını oluştuıabümek madı Takıben VValteı Dandy altında korold pleksus ıçın bır yontem tanımladı Bu durum fleksıbl (bukulebüu) en 1922 de berızer bu çalısmasmı rapor ettı ve aletm ısmme ılk doskoplaıuı yapüabümeletı ıçuı krıtüc bır gelışme ıdı kez ventrıkuloskop (Ventrıkul beyındekı omuıüık sıvısını ıçın Hopkıns ın endoskopı dunyasına hedıye ettıgı keşıflerle de banndııan kaııncıklaı) adını veıdı Daha sonrakı bazı araş hem rıjıd hem de fleksıbl endoskoplaı kafa ıçı ışlemlerde ontırmacıldi endoskop ve ventrıkul ıçı anatomıyı kaydettüeı celıkle beyuıomurıhk sıvısmın ıçınde dolaştıgı kanncüdara 1923 yılında Mıxter ılk ke^ endoskopık olarak uçuncu ventrı887'de Nıtze taıafmdan rnesane ıçın ılk endoskopık ış lem yapılmasını takıben endoskopınm dıget buçok cerrahı ve dahılı bıanşta tanısal ve tedavı amaçlı katküan devam etmektedır Aı troskopı ısetoskopı bronkoskopı la paroskopı ve kolonoskopı bırçok tıbbı problemın tanısmda ve tedavısınde buçok yataılaı baglamaktadır Endoskopık teknıkler çeşıtlı amaçlarla noroşururjıde 20 yuzyüın başlannda kullamlmaya başlandı Ancak geçen ydlarda teknolojık gelısmeye ve noroendoskopık deneyımlenn art masuıa paralel olarak noroendosko pık gırışımleı yaygın olarak kabul gormeye başladı Kayıtlı ılk endoskopık noroşı rurjıkal gırışun Chıcagodan urolog 752/17