Katalog

Sağlık CBT 1462/27 Mart 2015 17 Taşikardilerde Girişimsel Tedavi Taşikardi kalp hızının normal sınırların üzerinde seyretmesiyle oluşan bir kalp rahatsızlığıdır. Daha çok kalp içindeki iletim yollarının dışında aksesuar yolların olmasından veya anormal odaklardan kaynaklanır. Kalp operasyonu ve kalp krizi geçirmiş olan hastalarda sıklığı daha yüksektir. Bazı hastalarda ani başlayıp sonlanan, kalp hızında yükselmeyle seyrederken, bayılma ve ani kalp durmasıyla sonuçlanabilecek ciddi problemlere neden olabilir. Prof. Dr. Alpay Çeliker VKV Amerikan Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Her yaşta görülebilir, ancak ileri yaşlarda atriyal fibrilasyonun sık görülmesine bağlı olarak artma gösterir. Taşikardiler kalbin kulakçıkları veya karıncıkları ile ilgili olarak gelişebilir. Kulakçık taşikardilerinde çarpıntı dışında sıklıkla bulgu olmamasına karşın, karıncık taşikardileri çok tehlikeli sonuçları nedeniyle önemlidir. Birkaç dakikadan uzun sürmeyen ve nadir ataklarla seyreden kulakçık taşikardilerinde tedavi gerekmez. Hayatı tehdit etmeyen taşikardilerde, ataklar yeterince sık ve şikayetlere neden olursa ilaçla tedavi gerekli olur. Ancak ilaçlar taşikardiyi tedavi etmezler, verildiği süre içinde etkili olabilirler. Verilen tedavi, atakları kontrol altına alamaz veya kullanılan ilaçlara bağlı kalp ve diğer organlarda yan etkiler ortaya çıkarsa, girişimsel tedavi gerekli olabilir. İlaç tedavisi sırasında atakları kontrol altına alınan hastalar, ilaç kesildikten sonra atakları devam ediyorsa girişimsel tedavi gerekebilir. Kateter kardiyak ablasyon, ritim bozukluklarının tedavi veya kontrolü amacıyla ritim bozukluğuna neden olan kalp kası dokusu, aksesuar bağlantılar veya özelleşmiş iletim sisteminin kateter metotları veya cerrahi ile tahrip edilmesidir. Kateter ablasyon işlemi kateter odasında özelleşmiş cihazlar ve kateterler kullanılarak yapılan bir işlemdir. Kateter ablasyonun uygulanması için özel enerji kaynakları kullanılır. Klinikte en çok kullanılanlar radyofrekans akım ve kriyo enerjidir. Bunlardan Radyofrekans kateter ablasyon (RFA) 1980’li yılların sonuna doğru kullanılmaya başlanmıştır. Radyofrekans ablasyon sırasında, ablasyon kateterinin ucundaki elektrod ile radyofrekans enerji kalp dokusuna iletilir. İletilen enerji 3060 saniye boyunca dokuyu 5070 °C’ye kadar ısıtarak yaklaşık 57 mm çapında ve 3 mm derinliğinde homojen ve sınırları belirgin bir doku hasarına neden olur. Kriyoablasyon ise son 10 yılda kullanıma giren bir yöntemdir. Kriyoablasyon sıvı nitrojen vasıtasıyla dondurarak doku harabiyeti oluşturmaktadır. Radyofrekans akıma göre daha yeni geliştirilen bir teknik olan kriyoablasyonun en önemli avantajı, Taşikardi ve Taşikardilerde Tedavi Yöntemleri 30°C’de, kardiyak dokuda geçici ve geri dönüşümlü elektriksel etki yaratarak ablasyonun etkisini test etmeye izin vermesidir; bu özellik kriyoharitalama olarak adlandırılmaktadır. Soğutucu gazın akış hızını değiştirerek kateter ucunun derecesini kontrol etmek mümkündür. Derece 20°C civarına düştüğünde geri dönüşümlü elektriksel hasar oluşur. Daha uzun süre veya 80°C gibi daha düşük derecelerde soğuğa maruziyet sonrası hücre içerisinde oluşan buz kristalleri hücre ölümüne neden olurlar. Kriyoenerji kesildikten sonra yeniden ısınma aşamasında dokuda kanama ve ödem görülür; hasar gelişir. Kardiyak Kateter Ablasyon Bugün değişik kalp ritim bozukluklarının tedavisinde kullanılmakta olan kateter ablasyon girişimsel bir yöntem olduğundan uygulanacağı zaman çok iyi belirlenmelidir. Küçük çocuklarda endikasyonu belirlerken çok dikkatli olunmalıdır. Süt çocuklarında taşikardilerin doğal seyrinin iyi olduğu ve zaman içinde kendiliğinden kaybolabileceği akılda tutulmalı ve tedavide gerekirse geçici olarak çok güçlü ilaçlar kullanılmalıdır. Bununla birlikte 6 yaşından sonra kendiliğinden düzelme veya kaybolma pek görülmediğinden ilaç tedavisi uygun değildir.Hayatı tehdit eden ritm bozukluklarında ablasyon ilaç tedavisinin önüne geçmelidir. Bu durum özellikle WollfParkinsonWhite sendromu varlığında ve karıncık taşikardilerinde önem kazanır. Çok sık yakınması olan ve ilaç bağımlı hastalarda bu tedavi oldukça yüz güldürücüdür. Kardiyak kateter ablasyonun başarılı olma oranı ritim bozukluğunun tipine göre değişiklik gösterir. Kalbin kulakçıklarını ilgilendiren taşikardilerde başarı oranı % 95’ler civarında iken; karıncık taşikardilerinde bu oran % 8590’dır. Başarılı ablasyon geçiren hastalarda taşikardinin tekrar etme olasılığı vardır, ancak oldukça düşüktür. Yeni haritalama ve geliştirilen kateterler ablasyonun yapılma biçimini ve başarısını oldukça arttırmıştır. Kateter Ablasyon Uygulanma Endikasyonları, Başarı Oranları iletim bozulduğu için kalıcı kalp pili takılmasını gerektiren önemli bir komplikasyondur. Kriyoablasyon radyofrekans akımla karşılaştırıldığında doku yapısının daha az zarar gördüğü gözlenmiştir. Kriyoablasyonun koroner arterler ve gelişmekte olan kalp üzerindeki etkisinin daha iyi olduğu düşünülmektedir. Kriyoablasyonun diğer bir avantajı ise donma etkisi ile kateter ucunun kalp dokusuna yapışması ve bu sayede kateter hareketinin engellenmesidir. Bu nedenle işlem sırasında skopi ihtiyacı azaltmakta, ablasyon uygulanırken normal iletim sisteminin zarar görüp görmediğinin değerlendirilmesini mümkün kılmaktadır. Kriyoharitalama bu özelliklerinden dolayı, özellikle normal iletim sisteminin komşuluğunda yerleşmiş odakların ablasyonunda çok daha güvenli bir yöntemdir. Kriyoablasyonun artan oranlarda kullanılmasıyla birlikte başarı oranı yükselirken, tekrarlar azalmıştır. En önemli dezavantajları kateterin hareketlerinin kontrol edilmesinin zor olmasıdır, bu kalpte ulaşmanın zor olduğu bölgelerde soruna neden olabilir. Klasik haritalama yöntemlerinde, floroskopik (radyolojik) görüntüleme altında elektrofizyoloji kateterleri kalbin içerisindeki belirli bölgelere yerleştirilmekte, bu bölgelerden kayıtlar alınarak aritmi mekanizması belirlenmektedir. Başarılı bir ablasyon için ayrıntılı bir haritalama şarttır. Klasik yöntemin en önemli dezavantajı floroskopi bağımlı olmasıdır. Özellikle komplike vakalarda floroskopi kullanım süresi uzamakta ve iyonize radyasyona maruziyet artmaktadır. Özellikle kalp cerrahisi geçirmiş doğumsal kalp hastalarında, konvansiyonel yöntemler çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Elektroanatomik veya “noncontact” haritalama sistemlerinin kullanıldığı üç boyutlu haritalama yöntemleri karmaşık ritim bozukluklarının ablasyonunda yeni bir çığır açmış tır. Elektroanatomik haritalama sisteminde, kateterizasyon masasının altına yerleştirilen bir mıknatıs ve ucunda algılayıcı bulunan bir kateter kullanılarak kalbin üç boyutlu görüntülemesi yapılır. Elde edilen elektriksel ve uzaysal bilgiler bilgisayara kaydedilir. Yeterli sinyal elde edildikten sonra bilgisayar programı yardımıyla kalbin üç boyutlu elektroanatomik haritası oluşturulur. Harita elde edildikten sonra xışınları kullanılmadan bilgisayar ekranında kateter ucunun hareketini izlemek mümkün olur. Bu sistem ile haritalama yapmak; harita üzerinde belirli noktalara işaret koymak ve sonrasında aynı noktaya yeniden kateteri ilerletmek mümkündür. Haritalama için kullanılan kateterler sisteme özeldir. Diğer yöntemde is göğüs kafesi ve sırta yapıştırılan özel “patch”’ler kullanılarak 3 boyutlu haritalama yapılabilir. Bu sistemde, standart kateterler kullanılarak ölçülen intrakardiyak elektriksel sinyaller her üç düzlemde de lokalize edilir ve kalbin üç boyutlu görüntülemesi elde edilir. Elde edilen harita üzerinde ablasyon uygulanan noktalar ve elektrofizyolojik olarak önemli olan noktalar işaretlenebilir. Sistemin xışını ihtiyacını hemen hemen tamamen ortadan kaldırması yöntemi son derece çekici hale getirmektedir. Diğer bir yöntemde çok özel bir balon kateter kullanılarak elde edilen temazsız (noncontact) 3 boyutlu haritalamadır. Bir balon kateter üzerine yerleştirilen 64 elektrot referans noktası olarak alınır, diğer elektrofizyoloji kateterlerinin yerleri balon katetere göre belirlenerek kalp boşluğunun üç boyutlu haritalaması yapılır. Sistem, 3000’in üzerinde noktayı analiz ederek haritalar oluşturur. Sistemin avantajı, tek bir kalp atımı ile bile çok sayıda sinyali kaydetmesidir. Bu sayede, diğer haritalama yöntemlerinden daha etkindir. Bu sayede, genel durumun bozulmasına yol açan veya çok kısa süremsi nedeniyle klasik haritalamanın yapılamadığı durumlarda kullanılabilir. İleri Haritalama teknikleri Radyofrekans uygulama sonrası bildirilen önemli yan etkiler ablasonun uygulandığı bölgeye komşu koroner arterlerde zedelenme ve kalıcı tam kalp bloğudur. Kalıcı blokta kalbin kulakçıkları ve karıncıkları arasındaki Radyofrekans ve Kriyoablasyon’un Karşılaştırması Günümüzde, uzaktan kumanda yardımıyla ablasyona izin veren iki sistem bulunmaktadır. Robotik sistemde elektromekanik olarak kumanda edilebilen bir kateter kullanılır. Bu robotik mekanizma kateter masasına sabitlenerek özel kateterler kullanılarak işlemin yapılmasını sağlar. Manyetik navigasyon sisteminde elektrofizyolojik kateterin yönlendirilmesinde manyetik alan kullanılmaktadır. Bilgisayar yardımıyla, joystick kullanılarak kateterin tam istenilen noktaya götürülmesi ve o bölgede sabit tutulması mümkün olmaktadır. Kullanılan kateterlerin yumuşak uçlu olmaları nedeniyle kalpte delinme riskini son derece azalmış olması da sistemin diğer bir avantajıdır. Sistemin en önemli dezavantajı maliyetidir. Kateter yönelimi uzaktan kumanda ile yapıldığından işlem sırasında operatör floroskopiye maruz kalmamaktadır. Elektroanatomik haritalama yöntemleriyle beraber kullanıldığında hastanın gördüğü skopi süresini de azaltmak mümkündür. Manyetik ve Robotik Navigasyonla Ablasyon