Katalog

Sağlık Erkek çocuklarda görülen genital problemler Çocuklarda penis anomalileri ve sünnet derisi ile ilgili olan problemler oldukça yaygındır ve çocuk cerrahisi ayaktan hasta yükünün neredeyse %2’sini oluşturmaktadır. Bazen sadece ebeveynlerin endişelenmesi ile sınırlı kalacak kadar basit olsalar da, kimi zaman ciddi cerrahi tedaviye gereksinim duyulabilmekte, her durumda da çocuk cerrahisi gözetimi gerektirmektedirler. S Doç. Dr. Egemen Eroğlu, Amerikan Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Bölümü durumunda, idrar önce içeride birikerek sünnet derisinin balonlaşmasına neden olacak, daha sonra dışarıya akacak, işeme bittikten sonra da içeride kalan idrar damlatma tarzında dışarı sızmaya devam edecektir. Fimozis denilen bu durum kortikosteroidli krem ve geri çekme masajıyla çözülebileceği gibi, sünnet ile de daha kesin ve hızlı çözüme ulaşılabilmektedir. Sünnet derisinin ucu darken zorla geri çekilmesi durumunda glans ve mukozanın sıkışmasına bağlı ödem gelişebilir ve sıkışıklığın daha da artmasıyla sünnet derisi tekrar eski pozisyonuna dönemeyebilir. Parafimoz denilen oldukça ağrılı bu durumun tedavisi sünnet derisini normal durumuna getirilmesidir. Düzeltmenin sağlanabilmesi için genel anestezi, cerrahi kesi ve nadiren sünnet gerekebilmektedir. Sünnet derisinin ucunun inci beyazımsı sert bir halkayla çevrili olup, geri çekilememesi, geri çekilmeye çalışılırken iç mukozanın görülememesi durumuna balanitis xerotica obliterans (BXO) denilmektedir. İlerleyici, nedeni tam belli olmayan, penis glansı ve idrar deliğini de etkileyerek idrar deliğinde darlığa da neden olabilecek bu rahatsızlığın tedavisi sünnettir. Sünnet esnasında idrar deliğinin genişletilmesi, sonrasında kortikosteroid kullanılması gerekebilmektedir. Penisin aksının düz olmaması, idrar deliğinin oblik bir pozisyonda olmasına penil torsiyon denilmektedir. Neredeyse her dört çocuktan birisinde görülen bu anomali zararsız bir problem olduğundan, hafif bir dönüklüğü olanlara girişim yapılmasına gerek yoktur. Ancak doksan derecenin üzerinde dönüklüğe sahip olan, ileride cinsel fonksiyonu engelleyebileceği izlenimi veren, ciddi şekil bozukluğu ile kozmetik sorun çıkartabilecek olanların tedavisi genel anestezi altında cerrahi olarak yapılabilmektedir. Çocuklarda görülen bir başka sık anomali ise penisin gövdesinin, skrotuma yani torbaya yapışık olmasıdır. “Ağlı penis”, veya tıptaki adıyla “webbed penis” denilen bu problem genel anestezi altında sünnet esnasında ağın kesilmesiyle kolaylıkla düzeltilebilir. Ancak idrar deliğinin geniş olması, daha aşağı yerleşimli olması gibi problemlerin de eşlik edebileceği bilinmelidir. Başlık şeklinde sünnet derisi, silindir şeklindeki derinin aşağı bakan tarafının eksik olması durumunda oluşan durumdur. Halk arasında “yarım sünnetli”, veya “doğuştan sünnetli” diye adlandırılan bu anomali idrar deliğinin normal yerinde olması durumunda, biraz özenli bir sünnetle tedavi edilebilmektedir. Penil torsiyon, penisin öne doğru eğik durması (kordi) ve idrar deliğinin daha aşağı yerleşimli olması (hipospadyas) problemlerinin eşlik etmesi durumunda yapılacak düzeltme işleminin boyutu değişecektir. Hipospadyas, sıklıkla halk arasında “peygamber sünneti” olarak adlandırılan, idrar deliğinin olması gereken penis ucunda değil, daha aşağıda yerleşmesiyle oluşan penis anormalliğidir. Tahmin edilenin aksine görülme sıklığı sanılanın aksine üç yüzde bir gibi yüksek bir orandadır. Bu oran babada ünnet derisi genital anatominin bir parçasıdır ve yenidoğan erkek bebeklerde penis başına yapışıktır. Bu nedenle neredeyse hiçbir bebeğin sünnet derisi geri çekilememektedir. Bebeğin normal gelişim süreci içerisinde sünnet derisi ile penis glansı arasında oluşacak peynirimsi beyaz maddelerin de etkisiyle, ki bu maddelere smegma denilir, yapışıklıklar açılmaya başlayacaktır. İki yaşlarında yavaş yavaş sünnet derisi geri çekilebilir izlenimi verir. Geri çekilmenin tamamen tamamlanması 7 yaşlarını bulabilmektedir. Bu dönemde birçok erkek bebek çocuk cerrahisi polikliniğine yapışıklık nedeniyle, cilt altında görülen smegmalardan kaynaklanan şişliklerin enfeksiyon, tümör, dermoid kist zannedilmesiyle gönderilmektedir. PEYGAMBER SÜNNETİ CBT 1410 17 /28 Mart 2014 Bu durumda ebeveynlere bu durumun tamamen normal bir süreç olduğu, banyolarda veya çocuk idrarını yaparken hafif geri çekme masajlarıyla sünnet derisi yapışıklığının açılmasına yardım etmekten başka bir şey yapılmaması gerektiği anlatılmaktadır. Yedi yaşından sonra hâlâ yapışıklık devam ediyorsa ülkemizde sünnet ile bu problem giderilebilir. Sünnetin tercih edilmediği durumlarda genel anestezi altında yapışıklık açılma işlemi veya kortikosteroid kremlerle de sonuca gidilebilmektedir. Yapılmaması gerekenler, poliklinik şartlarında sünnet derisini zorla geri çekerek açmaya çalışmak ve smegmayı iltihap olduğu zannıyla temizlemeye çalışmaktır. Smegma steril, kuru bir maddedir, enfeksiyon değildir ve hatta içerdiği lizozom ve benzeri içeriklerle antibakterial rolü olduğu düşünülmektedir. Smegmayı temizlemeye çalışmak, sünnet derisini zorla geri çekerek yapışıklığı açmaya çalışmak çocuğa çok ağrı verecek, üstelik tekrar daha şiddetli yapışmasına neden olacaktır. Sünnetten sonra oluşan basit mukozal yapışıklıklar, neredeyse % 30 çocukta görülebilen, zararsız, kendiliğinden geçebilen oluşumlardır. Ancak, kesi yapılan bölgenin penis başına – glansa yapışmasıyla oluşabilen cilt köprüleri, müdahele gerektiren komplikasyonlardır; bu durumda köprünün yüklüğüne göre genel anestezi altında veya basit bir lokal anestezi ile kolayca açılabilmektedirler. Sünnetli bir çocukta işeme esnasında idrar akımının yukarı yönelmesi ve ince olması mea stenozu denilen, sünnetten sonra görülebilen idrar deliği darlığını akla getirmektedir. Uroflovmetri ve ultrasonografi ile idrarın zor yapıldığının belgelenmesi, idrar sonrası mesanede idrar kalması veya idrar akım yönünün çok rahatsızlık verecek kadar bozulmuş olması durumunda meatoplasti yapılarak idrar deliği genişletilmelidir. Sünnet derisinin kızarıp, ödemlenmesiyle oluşan enfeksiyona postit, penis glansının inflamasyonuna balanit, her ikisinin beraber olmasına ise balanopostit denilmektedir. Acil sünnet endikasyonu yoktur, antibakterial krem, oral antibiyotik, anti inflamatuar ve oturma banyolarıyla bu problem konservatif olarak rahatlıkla çözülebilmektedir. Sık tekrarlaması durumunda sünnet önerilmektedir. İşeme esnasında sünnet derisinin ucunun dar olması NORMAL VE MÜDAHALE GEREKTİREN DURUMLAR aynı patolojinin olması durumunda %8’e, bir erkek kardeşte olması durumunda %14’e, iki erkek kardeşte olması durumunda ise %21’lere çıkmaktadır. Östrojen veya antiandrojenik kimyasallarla olan çevresel kirlenme ile sıklığın arttığına dair müspet kanıtlar saptanmıştır. Bu çocukların hepsinde, yukarıda bahsedilen başlık şeklinde sünnet derisi mevcuttur. Bir kısmında ise, özellikle delik vücuda yaklaştıkça, kordi denilen penis eğriliği de patolojiye eşlik etmektedir. Penis problemi dışında kasık fıtığı, inmemiş testis gibi farklı problemler %10 kadarında saptanmaktadır. İdrar deliğinin yerleşimine bağlı olarak sınıflandırılır. En sık saptanan “distal hipospadyas” denilen, deliğin olması gereken yerden biraz daha aşağıda olduğu sınıftır. Deliğin penis gövdesi üzerinde olmasın “midşaft”, daha da vücuda yakın, testis torbasına bitişik olmasına da “proksimal” tip hipospadyas denilmektedir. Özellikle proksimal tipte eşlik eden çift taraflı inmemiş testis olması durumunda kromozom analizi ile daha ciddi problemlerin varlığı araştırılmalıdır. İdrar deliğinin penis üzerindeki pozisyonu, yani hipospadyas sınıflaması tedavide önem arz etmektedir. Distal tiptekiler kozmetik görünüm dışında bir problem yaratmayabilecekken, daha proksimal tipte olanlarda karşıya doğru işeyememe, cinsel ilişki esnasında ejakulatın doğru yere boşaltılamaması gibi ciddi problemler ortaya çıkabilecektir. Tedavi genellikle altı ay ile iki yaş arasında yapılan, hipospadyasın derecesine göre tek veya iki seansta yapılan cerrahi şeklindedir. Sıklıkla ayaktan veya bir gün yatırılarak yapılan bu ameliyattan sonra çocuk beşyedi gün sondalı kalmaktadır. Ameliyat sonrası görülebilen komplikasyon oranı %10’lara kadar çıkabilmekte ve en fazla “fistül” denilen, yeni yapılan idrar tüpünden kaçak olmasına ve yeni idrar deliğinde darlık oluşmasına rastlanılmaktadır. Penis eğriliği (kordi) nadiren tek başına görülebileceği gibi hipospadyas ve penil torsiyon ile beraber de görülebilmektedir. Aşağıya veya yana doğru olabilen kordinin hafif derecede olanlarına müdahele etmeye gerek olmayabilir, ancak problem yaratabilecek kadar ileri olanları, genel anestezi altında düzeltilmelidir. Yukarıda görüldüğü gibi çocuklarda hiç de göz ardı edilemeyecek kadar fazla çeşitte penis problemi mevcuttur. Bu yazıda belirtilenler sık olanlardır, daha nadir görülenler eklenerek bu çeşitlilik daha da artırılabilir. Unutulmaması gereken nokta problemin erken tespit edilmesinin gerekliliği ve çocuğun cinsel kimliğinin farkındalığına vardığı iki yaşından önce bir çocuk cerrahı tarafından değerlendirilmesinin önemidir.