Katalog

Sağlık Üriner sistem taş hastalığında son gelişmeler Üriner sistem (böbrekler ve idrar yolları) taşları büyük bir kısmı kendiliğinden düşebilse de yaşam kalitesini etkileyecek çok ciddi ‘kolik’ tarzında ağrılara, idrardan kan gelmesine ve böbrek işlevlerinde bozulmaya neden olabilen önemli bir sağlık sorunu. 3040 yıl öncesine kadar, böbrek yetersizliği nedeniyle tedavi gören hastaların önemli bir kısmını ‘böbrek taşı’ hastaları oluşturuyordu, son yıllardaki gelişmeler, üriner sistem taşlarını çok daha kolay ve başarılı tedavi edilir kıldı. Doç. Dr. Ahmet Tefekli, Prof. Dr. Tarık Esen, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, Üroloji Bölümü kristaller, idrarın daha yoğun olduğu tubüler sistemin sonuna doğru birikir ve tubüllerin duvarına yapışır (Şekil3). Son çalışmalar, farklı taş tiplerinde değişik mekanizmaların da rol alabileceğini göstermekle beraber, ‘süpersaturasyon’ yani idrarın yoğunlaşması, taş oluşumunu Prof. Dr. Tarık Esen ve Doç. Dr. Ahmet Tefekli yönlendiren esas olaydır. Ü riner sistem taş hastalığı dünyada %510 oranında görülüyor. Ancak hastalık sıcak iklimlerde, dağlık kesimlerde daha sıktır. Akdeniz ve Ortadoğu ülkeleri, Orta Avrupa, Hindistan, Pakistan ve A.B.D.’deki bazı eyaletler, hastalığın görülme sıklığı daha yüksek ülkeler. Bazı genetik sorunlar, metabolik bozukluklar ve en önemlisi beslenme, yaşam tarzı ve çevresel etkenler (iklimsıcaklıksu kaynakları) hastalığın oluşum nedenleri. Ülkemizde 2008 yılında yapılan, 33 ilden 2500’e yakın erişkinin incelendiği randomize kesitsel bir toplum araştırmasında, kesin tanı almış üriner sistem hastalığı görülme sıklığı %11.2 çıktı. Yani, toplumda 100 kişiden 11.2’sinde taş hastalığı var veya bu nedenle tedavi gördü. Hastalığın 2008’deki insidansı (yıl içinde görülme sıklığı) %1.7. Hastalığa en sık Güneydoğu Anadolu bölgesinde rastlanılıyor (Şekil1). Birinci derece akrabalarında üriner sistem taşı olanlarda, bu hastalığın gelişme olasılığı birkaç kat artmakta. Araştırmamız, hipertansiyon, diabet ve şişmanlık gibi ‘metabolik sendrom’ bileşenlerine, üriner sistem taş hastalarında sık rastlanıldığını, hipertansiyon veya diabeti olanlarda, taş hastalığı görülme riskinin 23 kat arttığını görüldü. Bu bulgu üriner sistem taş hastalığının metabolik ve damarsal, sistemik bir bozukluk sonucu ortaya çıktığını düşündürüyor. TAŞLARIN TEDAVİSİ Taş hastalığı, insanlık tarihinde bilinen en eski hastalıklardan. M.Ö. 4800 yıllarına ait bir Mısır mumyasında mesane taşı bulundu, yine eski Mısır’da ‘taş çıkarma girişimi’ yapıldığına yönelik bulgulara rastlanıldı. Hipokrat (M.Ö. 460370), ünlü hekimlik yemininde ‘taş olsa bile kesmeyeceğim ve işi uzmanlarına bırakacağım’ der. Dolayısıyla, ‘taş çıkarma’ işleminin (esas olarak mesane taşı), binlerce yıldır yapılageldiğini biliyoruz. Ancak, bugün uygulanan yöntemlerin betimlenmesi ve yaygınlaşması, anatomi bilgimizin detaylandığı, anestezi tekniklerinin oturduğu 1960’lı yıllarda oldu (Şekil4). Günümüzde, üriner sistem taş hastalığının esas ilkesi, ‘var olan taşın /taşların temizlenmesi, ve yeni taş oluşumunun önlenmesi’dir. Son yıllarda, endoskopik yöntemlerle taşların temizlenmesi konusunda büyük aşamalar kaydedildi. Bugün, üriner sistemdeki her taş yokedilebiliyor. Ancak, endoskopik işÜRİNER SİSTEMDE TAŞ NASIL OLUŞUR? lemlerde elde edilen bu başarıya, ne yazık ki taşların tıbbi teÜriner sistem taşlarının %80’i kalsiyum içerir. İdrarda ba davi ile önlenmesi konusunda ulaşılamadı. zı maddelerin yoğunluğunun artmasına ‘süpersaturasyon’ deTaş hastalığı tekrar eder; bu tekrarı engelleyecek eldeki tek nir ve bu durum idrarda taş oluşumunun yönlendirici gücüdür. silah, sıvı alımının arttırılması ve diyet önerileridir. Taş oluÖzellikle beslenme tarzı ve iklim özellikleri gibi çevresel etkenler, şumunu önleyecek bazı ilaçlar olsa da, bunların uzun yıllar kulidrarda atılan kristallerin yoğunlaşmasına, kümeleşmesine ve lanılması gerekmekte ve hasta uyumu sorunları yaşanmakta. birikip ‘taş’ oluşumuna sebep oluyor. Kristal yoğunlaşması ve Ayrıca, uygun bir tıbbi tedavi ve korunma için, ayrıntılı kan taş oluşumu, böbrekte ‘nefron’ olarak adlandırılan ve her böb ve 24 saatlik idrar analizleriyle ‘metabolik değerlendirme’ gerekte bir milyon kadar olan tubüler (boru şeklinde) yapılarda rekir. başlamakta (Şekil2). Üriner sistemdeki taşların temizlenmesinde en sık kullaNefronların görevi, kanın süzülmesi ile oluşan artıkların id nılan yöntem, halk arasında ‘taş kırma aleti’ olarak da adlanrarla atılmasıdır. Kristal yoğunlaşması ve taş oluşumu bu ar dırılan ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy= beden tıkların oluşturulması ve atılması sırasında başlar. Yoğunlaşan dışı şok dalgalarıyla taş kırma) işlemidir. Bu yöntemde, beden dışında üretilen güçlü ses dalgaları, böbrek veya idrar yollarındaki taşlara odaklanır ve kırılmaları sağlanır. Genel olarak anestezi ve hastanede yatış gerektirmeyen bu işlemde, 1.52 cm’den büyük taşlarda başarı düşüyor. Taşların boyutu ve yerleşimine göre, taşlardan temizlenme oranı %4090 arasında değişir, çoğu olguda ek tedaviler gerekebilir. Ayrıca bu işlemin az da olsa böbrek Şekil 1 Türkiye’de üriner sistem taş hastalığının bölgelere göre dağılımı ve çevre dokulara zarar verebildiği de unutulmamalı. Yoğunlaşan kristaller ve taş oluşumu Şekil 2 Böbrek kesitinde ‘nefron’ yapısının yerleşimi ve görünümü. Borucuklardan oluşan nefronun son kısımlarına doğru kristal yoğunlaşması ve taş oluşumu BAŞKA YÖNTEMLER 1,52 cm’den büyük, ESWL tedavisine yanıt vermeyen böbrek taşlarının temizlenmesinde dünyada en sık kullanılan yöntem, ‘perkütan nefrolitotomi (PNL)’dir ve genel anestezi ile yapılır. Hastanın sırt bölgesinden 1 cm’den küçük bir kesi ile, floroskopik veya ultrasonografik görüntüleme altında, böbreğe ve taşın olduğu bölgeye bir kanal açılır, endoskopik olarak görülen taş, enerji kaynakları (pnömotik, ultrasonik, lazer) ile parçalanarak temizlenir. CBT 1202/17 2 Nisan 2010 PNL işlemi oldukça etkin bir girişimdir ve taşlar %90’a ulaşan oranlarda temizlenebilmektedir. Ancak tecrübeli ellerde dahi, ender de olsa bazı komplikasyonlar gelişebiliyor. PNL yöntemi, büyük ölçüde açık kesili cerrahinin yerine geçti. Son yıllarda, gerek lazer teknolojisinin gelişmesi, gerekse endoskopik aletlerde sağlanan gelişmeler sayesinde, tüm idrar yolları ve böbrekteki taşlara ‘üreterorenoskopi’ ile ulaşılıp, taş temizliği yapılabiliyor. Üreterorenoskopide, ince, kıvrılabilen (esnek) veya yarı sert bir endoskopi sistemi ile idrar yolları ve böbrek içi toplayıcı sistemi görüntüleniyor, buralardaki taşlar enerji kaynakları ile parçalanıp temizleniyor. Ancak henüz 12 cm’den büyük böbrek taşlarının üreterorenoskopi ile temizlenmesi pek etkin sonuç vevrmiyor, çünkü uzun zaman gerektiriyor. Tüm bu endoskopikminimal girişimsel tekniklerin seçimi, hastanın özelliklerine, taşın boyutu ve yerleşimine göre yapılıyor. Bugün artık açık cerrahi tekniklerine, karmaşık, çok büyük taşları olan, endoskopik olarak temizlenmesinin uzun zaman alacağı durumlarda ihtiyaç duyulmakta. Ayrıca, giderek yaygınlaşan laparoskopik teknikler ile, açık cerrahi ile yapılabilen tüm işlemler gerçekleştiriliyor.