Katalog

Kanıta dayalı tıp ve cerrahi: Tıbbi uygulamaların ne kadarı güvenli? XX. yüzyıl her alanda tam bir bilgi ve teknoloji patlamasının yaşandığı yıllar oldu. Bu bilgi bombardımanı içersinde, sunulan bilgilerin doğru, güvenli, etkili ve yararlı olanını ayırt etmek çok zorlaşmıştır. Prof. Dr. Rıfat Yalın, Genel Cerrahi, drrifatyalin@gmail.com ; www.rifatyalin.com “Gerçek yok, sadece yorumlar vardır.” Nietzsche ağlık konusunda, hekimlerin bilgi, görgü ve deneyimlerine dayanan tanı ve tedavi yöntemleri, asırlar boyunca uygulanmış, kullanılmış ve hiç sorgulanmamıştır. Hasta verilerinin, tedavi sonuçlarının toplanarak değerlendirilmesi görüşü, ilk kez XIX. yy’da ortaya çıktı. Pierre Charles Alexander Louis (1850) “Hastalık seyri, klinik tablo ve tedavi hakkında bilgi, hasta verilerinin toplanmasıyla elde edilir” demişti. Tıp da “randomize kontrollü çalışma” (RKÇ) (rast gele seçilmişkontrollü çalışma) ilk olarak 1940 yılında, ilk cerrahi RKÇ ise 1964 yılında Goligher tarafından yapıldı. 1980 yıllarında Kanada (Ontario) McMaster Üniversitesi’nde Sackett, Haynes, Tugwell, kitap, makale ve yazılardaki hataları araştıran “kritik değerlendirme” (Kanıta Dayalı Çalışma Grubu’nu) oluşturdu. 1990’larda Gordon Guyatt “Evidence Based Medicine” (Kanıta Dayalı Tıp) kavramını ortaya koydu. “Evidence “kanıt, delil, kuşkuya yer bırakmayan anlamındadır. Kanıta Dayalı Tıp uygulaması (KDT), var olan literatürün sağladığı tüm bilgileri, en iyi şekilde Prof. Dr. Rıfat Yalın özümseyerek, sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında (hastaya ait etkenlerde göz ardı edilmeden) belirlenen standartlara göre verilmesini sağlar. Kanıta Dayalı Tıp, hekimlerin günlük kararlarını, mevcut en iyi kanıtın ışığında, kendi deneyimleri, hastanın özellikleri ve seçimiyle birleştirerek vermesi için belirlenen sistematik bir yaklaşımdır. Kanıta Dayalı Tıp uygulamasının önderlerinden olan Sackett (1995), hasta bakımı hakkında karar verirken güncel en iyi kanıtın, dürüst, açık ve tedbirli bir şekilde uygulanması olarak tanımlar. Sanırım en iyi ve doğru tanımlamayı, yine Sackett (2000) beş yıl sonra yaptı ve KDT “en iyi araştırma kanıtları ile klinik tecrübe ve hasta değerlerinin birleştirilmesidir” dedi. KDT çalışmalarını 1992 yılında Archie Cochrane ve Iain Chalmers tarafından kurulan “Cochrane Collaboration (işbirliği)” uygulamaya kondu. Bu organizasyon, sağlık konusunda, insanların bilgilendirilmiş kararlar almasına yardımcı olmayı amaçlayan, uluslararası bir kuruluştur ve 80 ülkede 15.000 çalışanı, 51 ortak inceleme grubu ve 12 inceleme merkezi ile faaliyet göstermektedir. Cochrane Library (kütüphanesi), sağlık konusunda güvenilir tek kaynak olarak çalışmalarını internetten (www.cochrane.org) dünyaya duyuruyor. Kanıta dayalı araştırmalar, “Clinical Evidence” dergisinden sürekli güncelleştirilerek yayımlanıyor. 2007 yılında yapılan 1016 sistematik derleme sonucunda, (50 Cochrane Collaboration Review Group) % 44 girişimin muhtemelen yararlı, % 7’sinin muhtemelen zararlı, % 49’unda faydazarar konusunda kanıt olmadığı ve % 96’sında ileri düzeyde araştırmaya gereksinim olduğu sonucuna varıldı. yıl, kitaptan çıkması için yine 5 yıl gerekmesidir. 3 Yayımlanan makalelerden karar vermenin mümkün olmaması; a Günde yaklaşık 40, yılda 15.000 makale yayımlanmakta, b Yapılan çalışmaların çoğu yetersiz ve güvenilir değildir. 4 Okumaya zaman ayırmakta güçlük çekilmesi (Bir iç hastalıkları uzmanının alanında güncel kalabilmesi için, hergün 13 makale okuması gerekmektedir.) 5 Bilimsel çalışmalarla, endüstrinin iç içe geçmiş olması, (En iyi dergilerdeki yayınların bile ancak % 13’ü güvenli ve geçerlidir.) 6 Bilgilerin bir süzgeçten geçip ayıklanması gerekir. Çünkü bunların çoğu değersizdir. Harvard Tıp Fakültesi Dekanı Burwell (1950) “10 yıl içinde size öğretilenlerin % 50’sinin yanlış olduğu görülecektir. Tek sorun hangi % 50” diyerek bunun önemini yıllar öncesinden belirtti. S ların sistematik derlemesi, metaanalizlerini oluşturan bilgilere ulaşmak cerrahi de çok zordur. Bunun birkaç nedeni vardır: a İlaçların yapısı sabittir, halbuki cerrahi teknik uygulandıkça sürekli gelişir, iyileşir. b İlaçları kullandıkça komplikasyonu (riskyan etki) artar, cerrahi teknik uygulandıkça sonuçları daha iyileşir, komplikasyonlar azalır. c İlaçla yapılan araştırmalarda, hekimin deneyim ve bilgisi sonucu etkilemez. Halbuki cerrahi araştırmalarda, cerrahın bilgi ve deneyimi sonucu etkiler. d İlaç araştırmalarında “plasebo”kontrol grubu kullanılabilir. Cerrahide plasebo kullanmak etik değildir. e Önemli bir neden de ilaç ve medikal araştırmaların büyük ilaç firmaları tarafından fazlaca desteklenmesine karşılık, cerrahi konularda yapılan araştırmaların maddi destek bulmada çok sıkıntı yaşamasıdır. KANITA DAYALI CERRAHİ TEDAVİLERİN ETKİLERİ Kanıta dayalı cerrahi araştırmalarının sonuçlarına göz atacak olursak, (Clinical Evidence) uygulanan pek çok yöntem veya tedavi şeklinin yararının kanıtlanmadığı ve hatta bazılarının yarardan çok zarar verici olduğu görülecektir. Akut apandisit durumunda, cerrahi ile birlikte antibiyotik yararlı bulunurken apandiks güdüğünün içeri çevrilmesi (uzun yıllar uygulandı), yarardan çok zararlı oldu. Akut kolesistitde (safra kesesi iltihabı) erken kolesistektomi (safra kesesinin çıkartılması) geç kolesistektomiden, laparoskopik kolesistektomi açık cerrahiden daha yararlı bulundu. Distal yerleşimli mide kanserlerinde, midenin bir kısmının bırakılması (subtotal gastrektomi), midenin tamamının çıkartılması kadar etkili, çevre organların çıkartılması ise yararsız ve hatta zararlı sonuç vermiştir. Kolon ve rektum kanserinin taramasında dışkıda gizli kan tayini yararlı bulunurken, bilgisayarlı tomografi ve baryumlu kolon grafisinin etkisi bilinmiyor. Kolorektal kanser tedavisinde adjuvan (destek) kemoterapi yararlı bulunurken ameliyat öncesi radyoterapinin yararlı olabileceği kadar zararlı da olabileceği, total mezorektal eksizyonun yararının bilinmediği anlaşıldı. Meme ağrısında (mastodinia) topikal steroid içermeyen antiinflamatuar ilaçlar yararlı görülürken, Danazol ve Tamoksifenin yararı kadar zararlı da olabileceği, antibiyotik, diyet, vitamin E ve diüretiklerin (idrar söktürücü) yararının bilinmediği, Bromokriptinin muhtelen yararsızzararlı olabileceği anlaşılmıştır. Kasık fıtıklarında açıkyama onarımı ve laparoskopik cerrahi yararlı bulunurken cerrahiye kıyasla gözlemenin ne gibi sonuç verdiği bilinmiyor. Kronik anal fissürde, lateral sfinkterotomi yararlı iken, anal dilatasyon ve germenin (sfinkterotomi ile kıyaslanınca) muhtemelen yararsız olduğu görülmektedir. Hemoroid tedavisinde lastik band ligasyonu yararlı iken arter bağlanması, skleroterapinin etkisi bilinmiyor. KANITA DAYALI CERRAHİ Tıpta en yüksek kanıt, randomize kontrollü çalışmalar ve bunların (meta analizleri de içine alan) sistematik derlemeleridir. Ne yazık ki, farklı tedavi yöntemlerini ve bunların hasta sağlığı üzerine etkilerini saptayan “randomize, kontrollü çalışmalar” cerrahide her zaman kolaylıkla uygulanamaz. 19662000 yılları arasında yapılan 289.807 klinik araştırmayı inceleyen MEDLINE taramasında, bunların 134.689 (% 46.5) randomize kontrollü çalışmalar olduğu, bu RKÇ’den sadece 20.376’sının (% 15.1) cerrahi araştırmalar olduğu anlaşıldı. Önde gelen (Arch.Surg. Ann.Surg. Brit.J.Surg.World J.Surg ve Surgery) beş cerrahi dergide yayımlanan 45.342 makaleden sadece 1530’u (% 3.4)’ü RKÇ’dir. Cerrahi yayınların % 80’i tek merkezden bildirilen küçük seriler ve olgu sunumlarıdır. Bunlar kolay, ucuz ve kanıt değeri çok düşük olan araştırmalardır. 19912000 yıllarını kapsayan ve cerrahi RKÇ’lerin daha ayrıntılı analizini yapan bir diğer MEDLINE taramasında ise 650 RKÇ’nin 363’ü (% 55.9’u) medikal, 287’si (% 44.1) cerrahi konular üzerinedir. Cerrahi RKÇ’nin 20’si (% 7.0) bir cerrahi yöntemle, bir medikal tedavi (analjezik, antibiyotik, anstezi vb.) kıyaslaması, 227’si (% 79.1) farklı iki ayrı cerrahi tekniğin karşılaştırılması ve 40 araştırmada (% 13. 9) diğer çalışmalardır. Görüldüğü gibi kanıt değeri çok yüksek olan RKÇ ve bun Hasta Değerleri SONUÇ; Günümüzde tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasında, en güvenilir kaynak “kanıta dayalı tıp”dır. Kanıta dayalı tıbbın temeli, bu konuda yapılan RKÇ’lerin sistematik derleme ve metaanalizleri, hekimin bilgi ve deneyimi ile hastanın klinik bilgilerinden oluşmaktadır. Ne yazık ki cerrahi konularda kanıta dayalı bilgimiz yeterli değildir ve çoğu kezde RKÇ olasılığı yoktur. (Acil durumlar, az görülen olgular gibi.) Sonuç olarak, cerrahi hastalarda uygulanacak tedavi yönteminin seçiminde, kanıta dayalı tıp bilgileri ışığında, hastanın klinik durumu ve hekimin bu konudaki bilgi ve deneyimini göz önüne alarak, ayrıntılı olarak hastayla paylaşması ve buna göre karar vermesi gerekir. Optimal Karar Araştırma Sonuçları Klinik Veriler NEDEN GEREKSİNİM DUYULDU? 1 Hasta başında bilgi gereksiniminin artması, yoğun bilgi bombardımanı. 2 Klasik başvuru kitaplarının (textbook) yetersiz kalması, etkinliği / yararı saptanan bir ilacın bu kitaplara girmesi için 5 Araştırmalardan elde edilen en iyi sonuçlar klinik bilgiler ile buluşturulunca, en iyi kararı almak mümkün olabiliyor. Kaynak: MedPie.com CBT 1204/ 7 16 Nisan 2010